Proteinosis pulmonar alveolar

La proteinosis alveolar pulmonar es una enfermedad pulmonar de etiología desconocida, caracterizada por la acumulación de sustancias proteico-lipídicas en los alvéolos y disnea moderadamente progresiva.

La proteinosis alveolar pulmonar consiste en la acumulación de surfactante en los alvéolos. Su causa casi siempre es desconocida. Se manifiesta con disnea, malestar general y fatiga. El diagnóstico se basa en los resultados del análisis de las aguas de lavado broncoalveolar, aunque existen alteraciones radiográficas y de laboratorio características. El lavado broncoalveolar también se utiliza como tratamiento. El pronóstico, sujeto al tratamiento, suele ser favorable.

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La proteinosis alveolar de los pulmones se describió por primera vez en 1958. Se presenta principalmente en personas de entre 30 y 50 años, más a menudo en hombres.

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Causas de la proteinosis alveolar de los pulmones

La causa y la patogénesis de la proteinosis alveolar pulmonar no se han establecido definitivamente. Se plantean las siguientes hipótesis sobre la etiología: infección viral, trastornos metabólicos genéticos, riesgos laborales (producción de plásticos, etc.).

La proteinosis alveolar pulmonar es más a menudo idiopática y se presenta en hombres y mujeres aparentemente sanos de 30 a 50 años. Se presentan formas secundarias raras en pacientes con silicosis aguda; en la infección por Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinii); en neoplasias hematológicas o inmunosupresión; y en individuos con exposición significativa por inhalación a aluminio, titanio, cemento o polvo de celulosa. También se presentan formas congénitas raras que causan insuficiencia respiratoria neonatal. No hay datos sobre las similitudes o diferencias en los mecanismos fisiopatológicos de los casos idiopáticos y secundarios. Se cree que la producción alterada de surfactante por los macrófagos alveolares debido a la actividad anormal del factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) contribuye a la enfermedad y puede estar asociada con la función disminuida o suprimida de la cadena beta común del receptor GM-CSF/IL-13/IL-5 de células mononucleares (que se observa en algunos niños pero no en adultos con la enfermedad). También se han encontrado anticuerpos anti-GM-CSF en la mayoría de los pacientes. Se sospecha lesión pulmonar tóxica, pero no se ha demostrado, en la proteinosis alveolar inhalatoria secundaria.

El examen histológico revela el llenado de los alvéolos con surfactante lipoproteico PAS positivo y acelular. Las células alveolares e intersticiales permanecen normales. Los segmentos posterobasales del pulmón son los más frecuentemente afectados. La pleura y el mediastino suelen estar respetados.

El cuadro patomorfológico de la proteinosis alveolar se caracteriza por las siguientes características:

• lesión predominantemente de las partes basales y posteriores de los pulmones; la lesión de los segmentos anteriores es rara; la pleura y el mediastino están intactos;
• la presencia de tubérculos de color grisáceo-blanquecino claro en forma de granos en la superficie;
• la presencia de grandes cantidades de sustancias proteico-lipídicas en los alvéolos y bronquiolos;
• Hiperplasia e hipertrofia de células alveolares tipo II.

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Síntomas de la proteinosis alveolar de los pulmones

Los síntomas principales de la proteinosis alveolar pulmonar son la disnea y la tos, que aumentan gradualmente. La disnea inicialmente molesta principalmente durante el esfuerzo físico y posteriormente en reposo. La tos es improductiva o se acompaña de una pequeña cantidad de esputo amarillento; la hemoptisis es muy poco frecuente. Los pacientes también se quejan de sudoración, pérdida de peso, debilidad general, disminución del rendimiento y dolor torácico (un síntoma poco frecuente). La temperatura corporal suele elevarse (generalmente hasta 38 °C), generalmente debido a la sobreinfección no bacteriana (por ejemplo, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). En ausencia de una infección secundaria, la fiebre persistente no es típica.

Al examinar a los pacientes, se observa disnea, predominantemente de tipo inspiratorio. A medida que la enfermedad progresa y la insuficiencia respiratoria se intensifica, aparece cianosis, el síntoma de "dedos de tambor" y "dedos de reloj" (dedos hipocráticos).

La exploración física pulmonar revela un ruido de percusión acortado, predominantemente en las partes inferiores de los pulmones. La auscultación revela respiración vesicular debilitada, crepitación leve en las zonas pulmonares afectadas y, con menor frecuencia, estertores finos y burbujeantes.

Al examinar el sistema cardiovascular, se detectan taquicardia y ruidos cardíacos apagados. La cardiopatía pulmonar crónica se desarrolla cuando la enfermedad persiste durante un tiempo prolongado. El examen de los órganos abdominales no revela cambios significativos.

Diagnóstico de la proteinosis alveolar de los pulmones

El diagnóstico requiere el análisis del líquido de lavado broncoalveolar, posiblemente en combinación con una biopsia transbronquial. Los líquidos suelen ser lechosos o turbios, PAS-positivos y muestran macrófagos con surfactante, aumento de linfocitos T y niveles elevados de apoproteína A surfactante. Se realiza una biopsia pulmonar toracoscópica o abierta cuando la broncoscopia está contraindicada o cuando el análisis del líquido de lavado broncoalveolar no aporta información. Antes del tratamiento, se suelen realizar una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR), pruebas de función pulmonar, gasometría arterial y pruebas de laboratorio estándar.

La TCAR revela opacidad en vidrio deslustrado, engrosamiento de las estructuras intralobulillares y tabiques interlobulillares de forma poligonal típica. Estos cambios no son específicos y también pueden observarse en pacientes con neumonía lipoidea, cáncer broncoalveolar y neumonía por Pneumocystis jiroveci.

Las pruebas de función pulmonar revelan una disminución lenta de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO), a menudo desproporcionada respecto de la disminución de la capacidad vital, el volumen residual, el volumen residual funcional y la capacidad pulmonar total.

Los hallazgos de laboratorio incluyen policitemia, hipergammaglobulinemia, aumento de la actividad sérica de LDH y aumento de las proteínas surfactantes A y D. Todos estos hallazgos son sugestivos, pero no específicos. La gasometría arterial puede mostrar hipoxemia con ejercicio moderado o leve, o en reposo si la enfermedad está más avanzada.

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Diagnóstico de laboratorio de la proteinosis alveolar pulmonar

1. Hemograma completo. No se detectan cambios significativos. Es posible una disminución moderada de la hemoglobina y los eritrocitos, así como un aumento de la VSG. La leucocitosis aparece cuando se produce una sobreinfección de las vías respiratorias inferiores.
2. Análisis general de orina. Por lo general, no se observan alteraciones patológicas.
3. Análisis bioquímico de sangre. Es posible que se presente una ligera disminución de los niveles de albúmina, un aumento de los niveles de gammaglobulina y un aumento de la lactato deshidrogenasa total (signo característico).
4. Estudios inmunológicos. El contenido de linfocitos B y T e inmunoglobulinas suele ser normal. No se detectan inmunocomplejos circulantes.
5. Determinación de la composición de los gases sanguíneos. La mayoría de los pacientes presentan hipoxemia arterial incluso en reposo. En casos de corta duración y en su forma leve, la hipoxemia se determina tras el esfuerzo físico.
6. Estudio del líquido de lavado bronquial. Un signo característico es un aumento del contenido proteico en el líquido de lavado de 10 a 50 veces con respecto a lo normal. Una reacción positiva del líquido de lavado bronquial con inmunoperoxidasa es de gran importancia diagnóstica. En pacientes con proteinosis pulmonar secundaria, esta reacción es negativa. Un signo diagnóstico importante también es un contenido muy bajo de macrófagos alveolares, en los que se detectan inclusiones granulares eosinofílicas. En el sedimento del líquido de lavado, los granos eosinófilos se encuentran libremente, sin conexión con las células.
7. Análisis de esputo. Se detecta una gran cantidad de sustancias PAS-positivas en el esputo.

Diagnóstico instrumental de la proteinosis alveolar pulmonar

1. Examen radiográfico de los pulmones. Los signos radiográficos de proteinosis alveolar son:
   • pequeños oscurecimientos focales bilaterales, localizados principalmente en las secciones inferior y media y con tendencia a fusionarse;
   • oscurecimiento simétrico o asimétrico en el área de las raíces de los pulmones (un patrón de infiltración en “mariposa”, similar al patrón observado en el edema pulmonar);
   • cambios fibrosos intersticiales (pueden detectarse en las etapas finales de la enfermedad);
   • No hay cambios en los ganglios linfáticos intratorácicos, la pleura o el corazón.
2. Estudio de la función ventilatoria pulmonar. Es típico el desarrollo de insuficiencia respiratoria restrictiva, que se manifiesta por una disminución progresiva de la capacidad vital. No suelen detectarse signos de obstrucción bronquial.
3. ECG. Es posible una disminución de la amplitud de la onda T, principalmente en las derivaciones torácicas izquierdas, como reflejo de la distrofia miocárdica que se desarrolla como resultado de la hipoxemia arterial.
4. Examen de biopsia de tejido pulmonar. Se realiza una biopsia de tejido pulmonar (transbronquial, abierta, toracoscópica) para confirmar el diagnóstico. Se determina el exudado proteico-lipídico en los alvéolos mediante la reacción histoquímica PAS. Este método revela glucógeno, glucolípidos, mucoproteínas neutras, glucoproteínas y sialomucoproteínas. Al teñirse con el reactivo de Schiff, las sustancias proteico-lipídicas adquieren un color púrpura o rojo lila. También se realiza una reacción con inmunoperoxidasa: es positiva en la proteinosis alveolar primaria y negativa en las formas secundarias de la enfermedad.

El examen microscópico electrónico de la bioquímica del tejido pulmonar revela surfactante en forma de placas en los alvéolos y macrófagos alveolares.

En el diagnóstico diferencial de la proteinosis alveolar primaria y secundaria (en leucemias e infecciones por Pneumocystis), debe considerarse la localización de las sustancias PAS-positivas. En la proteinosis alveolar primaria, las sustancias PAS-positivas se tiñen uniformemente en los alvéolos, mientras que en la secundaria, de forma focal (granular).

Programa de examen para la proteinosis alveolar de los pulmones

1. Análisis generales de sangre y orina.
2. Análisis del esputo para determinar el contenido de sustancias PAS positivas.
3. Análisis bioquímico de sangre: determinación del contenido de proteínas totales, fracciones proteicas y LDH total en la sangre.
4. Radiografía de pulmones en tres proyecciones.
5. Espirometría.
6. ECG.
7. Estudio de las aguas de lavado bronquial (determinación del contenido proteico, número de macrófagos alveolares, puesta en marcha de la reacción PAS, así como la reacción con inmunoperoxidasa)
8. Examen de biopsias de tejido pulmonar (detección de exudado proteico-lipídico en los alvéolos, realización de reacción con inmunoperoxidasa y reacción PAS).

Tratamiento de la proteinosis alveolar de los pulmones

El tratamiento de la proteinosis alveolar pulmonar no es necesario si no existen síntomas o si estos son leves. El lavado broncoalveolar terapéutico se realiza en pacientes con disnea grave, bajo anestesia general y con ventilación artificial a través de un tubo endotraqueal de doble luz. Se lava un pulmón hasta 15 veces; el volumen de solución de cloruro de sodio es de 1 a 2 litros, mientras se ventila el otro pulmón. Posteriormente, se realiza un procedimiento similar en el otro pulmón. El trasplante de pulmón no es adecuado, ya que la enfermedad reaparece en el injerto.

Los glucocorticoides sistémicos no tienen efecto terapéutico y pueden aumentar el riesgo de infección secundaria. Es necesario aclarar el papel del GM-CSF (intravenoso o subcutáneo) en el tratamiento de la enfermedad. Estudios abiertos han demostrado recuperación clínica en el 57 % de los pacientes incluidos.

¿Cuál es el pronóstico de la proteinosis alveolar pulmonar?

El pronóstico de la proteinosis alveolar se considera relativamente favorable. La proteinosis alveolar pulmonar es una enfermedad crónica, caracterizada por una evolución lenta. La recuperación espontánea es posible en el 25% de los pacientes. El resto de los pacientes puede experimentar una mejoría significativa con el lavado bronquiolar como tratamiento principal. En una evolución desfavorable, puede producirse la muerte por insuficiencia respiratoria grave o cardiopatía pulmonar descompensada.

Sin tratamiento, la proteinosis alveolar pulmonar se resuelve espontáneamente en el 10% de los pacientes. Un solo lavado broncoalveolar es curativo en el 40% de los pacientes; otros pacientes requieren lavados cada 6 a 12 meses durante muchos años. La supervivencia a los cinco años es de aproximadamente el 80%; la causa más común de muerte es la insuficiencia respiratoria, que suele presentarse durante el primer año tras el diagnóstico. En ocasiones, se producen infecciones pulmonares secundarias por Mycobacteria, Nocardia y otros microorganismos (Aspergillus, Cryptococcus y otros hongos oportunistas) como resultado de la disminución de la función de los macrófagos; estas infecciones requieren tratamiento.