Cáncer de cuello de útero

El cáncer de cuello uterino es extremadamente raro en presencia de epitelio normal. La displasia y/o el cáncer preinvasivo son precursores comunes de esta enfermedad. El cáncer de cuello uterino es la tercera neoplasia maligna más común en mujeres a nivel mundial y sigue siendo la principal causa de muerte en mujeres de países en desarrollo.

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Epidemiología

Las muertes por cáncer de cuello uterino están disminuyendo cada año, pero en los países en desarrollo la enfermedad todavía mata a 46.000 mujeres de entre 15 y 49 años y a alrededor de 109.000 mujeres de 50 años o más cada año.

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Causas cáncer de cuello uterino

El virus del papiloma humano (VPH) es la principal causa de cáncer de cuello uterino.

El VPH es un grupo heterogéneo de virus con ADN bicatenario circular cerrado. El genoma viral está codificado por seis proteínas (E1, E2, E3, E4, E6 y E7) que funcionan como proteínas reguladoras y dos proteínas recientemente descubiertas (L1 y L2) que forman la cápside viral.

Actualmente se conocen alrededor de 115 genotipos diferentes de VPH. Más del 90 % de los casos de cáncer de cuello uterino en todo el mundo son causados por ocho tipos de VPH: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58. Tres tipos (16, 18 y 45) causan el 94 % de los adenocarcinomas de cuello uterino.

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Factores de riesgo

• Tipo y duración de la infección por virus del papiloma.
• Inmunidad debilitada (por ejemplo, mala nutrición, inmunosupresión e infección por VIH).
• Factores ambientales (por ejemplo, tabaquismo y deficiencias vitamínicas).
• Escaso acceso a pruebas de detección sistemáticas.
• Primera relación sexual a edad temprana y gran número de parejas sexuales.

Predisposición genética

Los cambios genéticos en varias clases de genes se asocian con el cáncer de cuello uterino. El factor de necrosis tumoral (TNF) participa en el inicio de la apoptosis celular, y los genes TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 y TNF G-308A se asocian con una mayor incidencia. El polimorfismo del gen TP53 se asocia con una mayor incidencia de la infección por VPH, que a menudo se transforma en cáncer de cuello uterino.

El gen del receptor de quimiocina 2 (CCR2) en el cromosoma 3p21 y el gen Fas en el cromosoma 10q24.1 también pueden influir en la susceptibilidad genética al cáncer de cuello uterino, posiblemente al afectar la respuesta inmune al VPH.

El gen Casp8 (también conocido como FLICE o MCH5) tiene un polimorfismo en la región promotora que se asocia con un riesgo reducido de cáncer de cuello uterino.

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Síntomas cáncer de cuello uterino

Los síntomas más comunes del cáncer de cuello uterino son:

• Sangrado vaginal anormal.
• Molestias vaginales.
• Olor desagradable y flujo vaginal.
• Trastorno de la micción.

El cáncer cervical preinvasivo (Ca in situ) es una patología del epitelio cervical, en cuyo espesor se observan signos histológicos de cáncer, pérdida de estratificación y polaridad, pero sin invasión del estroma subyacente. El Ca in situ se encuentra en un estado de equilibrio dinámico; se trata de un cáncer "compensado".

La localización predominante del cáncer preinvasivo es el límite entre el epitelio escamoso estratificado y el epitelio columnar (en mujeres jóvenes, la zona del orificio cervical externo; en períodos premenopáusicos y posmenopáusicos, el canal cervical). Según las características estructurales de las células, se distinguen dos tipos de cáncer in situ: diferenciado e indiferenciado. En el caso del cáncer diferenciado, las células tienen la capacidad de madurar; en el caso del indiferenciado, es característica la ausencia de signos de estratificación en la capa epitelial.

Los síntomas del cáncer de cuello uterino preinvasivo no presentan signos específicos. En algunos casos, se observa dolor en la parte baja del abdomen, leucorrea y secreción sanguinolenta del tracto genital.

El cáncer de cuello uterino microinvasivo es una forma de tumor relativamente compensada y poco agresiva que ocupa una posición intermedia entre el cáncer intraepitelial y el invasivo.

El microcarcinoma, al igual que el cáncer in situ, es una forma preclínica de un proceso maligno y, por lo tanto, no presenta signos clínicos específicos.

Los principales síntomas del cáncer invasivo son dolor, sangrado y leucorrea. El dolor se localiza en el sacro, la región lumbar, el recto y el abdomen inferior. En el cáncer de cuello uterino diseminado con daño al tejido parametrial y a los ganglios linfáticos pélvicos, el dolor puede irradiarse al muslo.

El sangrado del tracto genital se produce como resultado de daños en los pequeños vasos del tumor que se lesionan fácilmente (durante la sudoración, la defecación, el levantamiento de pesas, el examen vaginal).

La leucorrea es de naturaleza serosa o sanguinolenta, a menudo con un olor desagradable; la aparición de leucorrea es causada por la apertura de los vasos linfáticos durante la desintegración del tumor.

Cuando el cáncer se propaga a la vejiga, se observan urgencias y micción frecuente. La compresión del uréter provoca hidro y pionefrosis, y posteriormente, uremia. Cuando el tumor afecta el recto, se produce estreñimiento, se observa moco y sangre en las heces y se forman fístulas vaginorrectales.

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Etapa

• Estadio 0: cáncer preinvasivo (Ca in situ).
• Estadio 1a: el tumor se limita al cuello uterino y la invasión del estroma no supera los 3 mm (el diámetro del tumor no debe superar 1 cm): cáncer microinvasivo.
• Estadio 1b: el tumor está limitado al cuello uterino con invasión de más de 3 mm.
• Estadio 2a: el cáncer se infiltra en la vagina sin extenderse a su tercio inferior y/o se propaga al cuerpo del útero.
• Estadio 2b: el cáncer infiltra el parametrio en uno o ambos lados sin extenderse a la pared pélvica.
• Estadio 3a: el cáncer se infiltra en el tercio inferior de la vagina y/o hay metástasis en los apéndices uterinos, no hay metástasis regionales.
• Estadio 3b: el cáncer infiltra el parametrio en uno o ambos lados de la pared pélvica y/o hay metástasis regionales en los ganglios linfáticos pélvicos y/o se determina hidronefrosis y un riñón no funcional debido a la estenosis ureteral.
• Estadio IVa: el cáncer se ha propagado a la vejiga y/o al recto.
• Estadio IVb: se determinan metástasis distantes fuera de la pelvis.

Clasificación internacional del cáncer de cuello uterino según el sistema TNM (1989)

T - condición tumoral

• Tis - carcinoma in situ
• T1 - Cáncer de cuello uterino limitado al útero
  • T1a: el cáncer se diagnostica solo microscópicamente
    • T1a1 - invasión estromal mínima
    • T1a2 - profundidad < 5 mm, horizontal < 7 mm
  • T1b: el tumor es más grande que T1a2
• T2: se disemina al útero, pero no a las paredes pélvicas ni al tercio inferior de la vagina.
  • T2a - sin daño al parametrio
  • T2b - con daño en el parametrio
• T3: se afecta el tercio inferior de la vagina o se extiende a la pared pélvica, hidronefrosis.
  • T3a: se afecta el tercio inferior de la vagina.
  • T3b - propagación a la pared pélvica (hidronefrosis)
• T4: afecta la mucosa de la vejiga y el recto, se extiende más allá de la pelvis.

N - Ganglios linfáticos regionales

• NX - datos insuficientes para evaluar el estado de los ganglios linfáticos regionales
• N0 - no hay signos de metástasis de ganglios linfáticos regionales
• N1 - metástasis en ganglios linfáticos regionales

M - Metástasis a distancia

• Mx - datos insuficientes para determinar metástasis a distancia
• M0 - sin signos de metástasis
• M1 - hay metástasis aisladas

Diagnostico cáncer de cuello uterino

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Diagnóstico del cáncer de cuello uterino preinvasivo

Los principales métodos para diagnosticar el cáncer preinvasivo son la colposcopia y los exámenes citológicos e histológicos.

• Colposcopia. El cáncer preinvasivo se caracteriza por cambios correspondientes a epitelio y vasos atípicos.
• Examen citológico. En el carcinoma in situ, se revelan signos de displasia grave e infiltración linfoide con células epiteliales escamosas atípicas.
• El examen histológico permite detectar el epitelio atípico sin dañar la integridad de la membrana basal y, así, establecer un diagnóstico definitivo.

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Diagnóstico del cáncer de cuello uterino microinvasivo

• Colposcopia. Se observan cambios en la parte vaginal del cuello uterino en forma de epitelio atípico.
• Examen citológico. En el microcarcinoma, se diagnostican signos de displasia pronunciada y atinia del fondo celular.
• Examen histológico. El estudio de las micropreparaciones revela una alteración de la integridad de la membrana basal, la introducción de células tumorales individuales y sus grupos en las capas subyacentes; la invasión de elementos malignos no supera los 3 mm.

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Diagnóstico del cáncer cervical invasivo

Examen del cuello uterino en espejos. El examen de las pacientes comienza con el examen del cuello uterino en espejos. Para evitar lesiones en el órgano afectado por el tumor, se expone el cuello uterino con un espejo en forma de cuchara y un elevador. En el caso de una forma exofítica de cáncer, se observan formaciones abultadas rojizas, con áreas de necrosis de color gris.

La forma endofítica se caracteriza por agrandamiento y engrosamiento del cuello uterino, ulceración en la zona del orificio externo.

Colposcopia. En la forma exofítica del cáncer, se visualizan formaciones de color amarillo rojizo con vasos periféricos claramente definidos en forma de sacacorchos. En la forma endofítica, el tumor se identifica como un cráter con bordes irregulares y un fondo verrugoso cubierto de masas necróticas.

La prueba de Schiller no es específica para el diagnóstico de cáncer de cuello uterino, ya que sólo permite diferenciar entre zonas normales y patológicamente alteradas de la porción vaginal del cuello uterino.

La colpomicroscopía ayuda a establecer el polimorfismo de las células y sus núcleos, con una disposición desordenada de los elementos celulares. El examen citológico revela un gran número de células atípicas.

El examen histológico de la biopsia cervical es crucial para el diagnóstico de procesos malignos. La precisión del examen patomorfológico depende del método de obtención del material de estudio. Por lo tanto, la biopsia debe realizarse de forma específica bajo el control de una colposcopia.

Metástasis del cáncer de cuello uterino y su diagnóstico. Las metástasis del cáncer de cuello uterino se producen principalmente a través del sistema linfático; en la etapa final de la enfermedad, la vía linfática de propagación del cáncer puede combinarse con la vía hematógena. La cromolinfografía, la urografía excretora, la rectoscopia, la tomografía computarizada y la espectroscopia de RMN se utilizan para detectar las metástasis del cáncer de cuello uterino.

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Tratamiento cáncer de cuello uterino

El tratamiento para el cáncer de cuello uterino varía según el estadio de la enfermedad:

• Estadio 0: Carcinoma in situ (estadio 0): tratamiento local, ablación láser, criocirugía, escisión del área patológica; se prefiere la extirpación quirúrgica del área patológica.
• Estadio IA1: El tratamiento preferido para el estadio IA1 es la cirugía; histerectomía total, histerectomía radical y conización.
• Estadio IA2, IB, IIA: Braquiterapia externa combinada e histerectomía radical con linfadenectomía pélvica para pacientes con enfermedad en estadio IB o IIA; traqueectomía vaginal radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos.
• Estadio IIB, III o IVA: quimioterapia con cisplatino y radiación.
• Cáncer en estadio IVB y recurrente: Terapia paliativa personalizada; se utiliza radioterapia para detener el sangrado y reducir el dolor; se utiliza quimioterapia sistémica para metástasis múltiples.

Tratamiento del cáncer de cuello uterino preinvasivo

El método de elección en el tratamiento de pacientes con cáncer de cuello uterino preinvasivo es la electroescisión cónica. Las indicaciones para la intervención quirúrgica radical (extirpación del útero) son:

1. edad mayor de 50 años;
2. localización predominante del tumor en el canal cervical;
3. variante anaplásica común con crecimiento hacia las glándulas;
4. ausencia de áreas libres de células tumorales en la muestra extraída durante la conización previa;
5. imposibilidad de realizar una escisión amplia;
6. combinación de cáncer preinvasivo con otras enfermedades de los órganos genitales que requieren intervención quirúrgica;
7. recurrencia del tumor.

Si existen contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico se realiza irradiación gamma intracavitaria.

Tratamiento del cáncer de cuello uterino microinvasivo

El método de elección en el tratamiento del microcarcinoma es la extirpación extrafascial del útero. Si existen contraindicaciones para la intervención quirúrgica, se realiza la terapia uterina intracavitaria. La conización amplia para el tratamiento del cáncer preinvasivo se utiliza en una combinación de indicaciones:

1. edad menor de 40 años;
2. invasión estromal temprana (hasta 1 mm);
3. ausencia de células tumorales en las zonas distales de la biopsia;
4. forma altamente diferenciada de cáncer limitada al exocérvix;
5. la posibilidad de control dinámico, clínico, citológico y colposcópico.

Tratamiento del cáncer de cuello uterino invasivo

• Etapa 1b: tratamiento combinado en dos variantes: irradiación remota o intracavitaria seguida de extirpación extendida del útero con apéndices, o extirpación extendida del útero seguida de gammaterapia remota. Si existen contraindicaciones para la intervención quirúrgica, se recomienda radioterapia combinada (irradiación remota e intracavitaria).
• Etapa 2: en la mayoría de los casos, se utiliza un método de radiación combinada; el tratamiento quirúrgico está indicado para aquellos pacientes en los que la radioterapia no se puede realizar en su totalidad y el grado de propagación local del tumor permite una intervención quirúrgica radical.
• Etapa 3: radioterapia en combinación con tratamiento general de fortalecimiento y desintoxicación.
• Etapa 4 – tratamiento sintomático.

En agosto de 2014, la FDA aprobó el bevacizumab (Avastin) para el tratamiento del cáncer de cuello uterino avanzado (metastásico). El fármaco está aprobado para quimioterapia combinada con paclitaxel y cisplatino o paclitaxel y topotecán.

Prevención

1. Propaganda sistemática y con base científica entre las mujeres sobre la necesidad de realizarse exámenes médicos periódicos para detectar etapas tempranas de los tumores.
2. Exámenes preventivos de la mujer, a partir de los 30 años, incluyendo exámenes citológicos de frotis vaginales.
3. Examen médico de mujeres con enfermedades subyacentes del cuello uterino.

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Pronóstico

El pronóstico del cáncer de cuello uterino es individual y depende de la estructura morfológica del tumor y del estadio de propagación del proceso maligno. Con el tratamiento adecuado, la supervivencia a cinco años de las pacientes con microcarcinoma es del 80-90%; en el cáncer de cuello uterino en estadio I, del 75-80%; en el estadio II, del 60%; y en el estadio III, del 35-40%.

Tratamiento de pacientes con cáncer de cuello uterino asociado al embarazo. Al elegir las estrategias de tratamiento para mujeres embarazadas con cáncer de cuello uterino, se debe tener en cuenta que el embarazo estimula el crecimiento de células malignas.

La detección de cáncer preinvasivo en el primer trimestre del embarazo es indicación para su interrupción con legrado obligatorio del canal cervical y posterior conización del cuello uterino; en el segundo y tercer trimestre el embarazo puede mantenerse hasta la fecha prevista con control colposcópico y citológico dinámico.

En los estadios Ib y II del cáncer, en el primer y segundo trimestre, se realiza una extirpación extendida del útero con apéndices, seguida de radioterapia; en el tercer trimestre del embarazo, el tratamiento del cáncer de cuello uterino es precedido por una cesárea.

Los pacientes con cáncer en estadio III se someten a interrupción del embarazo o amputación del útero con radioterapia posterior en el primer y segundo trimestre; en el tercer trimestre del embarazo: cesárea, amputación del útero, radioterapia combinada.

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