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Trasplante de pulmón

Médico experto del artículo.

Cirujano torácico
, Editor medico
Último revisado: 24.06.2018

Trasplante de pulmón - la posibilidad de salvar la vida de pacientes con insuficiencia respiratoria, con un alto riesgo de muerte, a pesar de la medicación óptima. Las indicaciones más comunes son la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EPOC - enfermedad pulmonar obstructiva crónica), fibrosis pulmonar idiopática, fibrosis quística, deficiencia de a1-antitripsina, la hipertensión pulmonar primaria. Las indicaciones menos frecuentes son las enfermedades pulmonares intersticiales (p. Ej., Sarcoidosis), las bronquiectasias y las cardiopatías congénitas.

El trasplante de uno o ambos pulmones se usa con igual éxito en la mayoría de las enfermedades pulmonares sin afectación cardíaca; la excepción son las infecciones difusas crónicas (p. Ej., bronquiectasias), en las cuales es preferible el trasplante de ambos pulmones. El trasplante del complejo corazón-pulmón está indicado con el síndrome de Eisenmenger y cualquier enfermedad pulmonar con disfunción ventricular grave e irreversible; corpulmonale (corazón pulmonar) no es una indicación para dicho trasplante, ya que a menudo la afección recurre después del trasplante de pulmón. El trasplante de uno o dos pulmones se lleva a cabo con la misma frecuencia y al menos 8 veces más a menudo que el trasplante del complejo corazón-pulmón.

Las contraindicaciones relativas incluyen la edad (65 años en el trasplante de un pulmón, 60 en el trasplante de ambos pulmones, 55 cuando se trasplantan complejos de corazón-pulmón), tabaquismo activo, cirugía torácica anterior, y algunos pacientes con fibrosis quística y algunos centros médicos - una infección pulmonar causada por cepas resistentes de Burkholderia cepacia, lo que aumenta significativamente el riesgo de muerte.

Casi todos los pulmones reciben de cadáveres de donantes con muerte cerebral y un corazón funcional. Con menor frecuencia, si los órganos de cadáveres donantes no son adecuados, en el trasplante de donante utilizando la proporción que vive (por lo general cuando se trasplantan de padres a hijos). El donante puede ser una persona bajo la edad de 65 años, nunca ha fumado, no tener enfermedades pulmonares activas, como se evidencia por la oxigenación (Pa 02 / Fi 02 > 250-300 mm Hg. Art.), El cumplimiento de pulmón (presión inspiratoria máxima <30 cm H O a V T 15 ml / kg y presión espiratoria positiva = 5 cm H O) y una imagen macroscópica normal con broncoscopia. Los donantes y los receptores deben tener un tamaño anatómico (determinado por examen radiográfico) y / o fisiológicamente (volumen pulmonar total).

Dirección del tiempo para el trasplante debe ser determinada por factores tales como el grado de obstrucción (FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 segundo, FEV - volumen espiratorio forzado <25-30% de los pacientes Pred con EPOC, deficiencia de a1-antitripsina, o fibrosis quística); Pa <55 mm Hg. P. Ra con> 50 mm Hg. P. La presión en la aurícula derecha es mayor de 10 mm Hg. Art. Y presión sistólica máxima> 50 mm Hg. Art. Para pacientes con hipertensión pulmonar primaria; progresión de los síntomas clínicos, radiográficos y fisiológicos de la enfermedad.

El trasplante de pulmón sigue siendo una de las áreas menos desarrolladas de la trasplantología moderna. La implementación exitosa del trasplante de pulmón depende de la selección adecuada del donante y del receptor, el diagnóstico precoz de las crisis de rechazo, la eficacia de la inmunosupresión, la terapia antiinfecciosa correcta en el período postoperatorio.

El desarrollo del estadio terminal de la lesión pulmonar en la destrucción del parénquima o la vasculatura pulmonar es una de las principales causas de discapacidad y mortalidad en pacientes adultos. Se han desarrollado varias variantes de trasplante para el tratamiento de la etapa terminal de enfermedades pulmonares, cada una de las cuales tiene ciertas ventajas teóricas y prácticas. Estos incluyen el trasplante de pulmón, complejo corazón-pulmón. La elección de un procedimiento para el trasplante de pulmón se basa en gran medida en las consecuencias de dejar el pulmón nativo en su lugar. Por ejemplo, el único trasplante de pulmón pulmonar no está indicado en presencia de infección o enfisema bulloso grave que están presentes en el pulmón contralateral. Una infección cruzada infectaría un pulmón trasplantado sano, y una lesión bullosa pronunciada en el pulmón nativo puede conducir a una gran discrepancia entre la perfusión y la ventilación y el desplazamiento del mediastino. En tales casos, se da preferencia al trasplante de ambos pulmones. El trasplante de un solo pulmón es bastante factible sin IR y rara vez se complica con hemorragia. Otra ventaja del trasplante de un solo pulmón es que esta anastomosis bronquial realizada cura con significativamente menos complicaciones en comparación con una anastomosis traqueal única en el trasplante de un bloque de dos pulmones.

El trasplante de dos pulmones a la vez puede conducir a mejores resultados funcionales en el tratamiento de la etapa terminal de la hipertensión pulmonar. Cuando se trasplantan dos pulmones a la vez, es obligatorio utilizar IR con heparinización sistémica completa y disección mediastínica extensa; ambos factores aumentan drásticamente el riesgo de coagulopatía postoperatoria. Trasplante de pulmón secuencial bilateral, recientemente utilizado en la práctica clínica puede ser la alternativa a la unidad de trasplante de dos pulmones, ya que combina las ventajas de utilizar bibronhialnogo anastomosis y elimina la IR.

Al establecer el diagnóstico de hipertensión pulmonar crónica con insuficiencia ventricular derecha, el método de elección es el trasplante de corazón y pulmón. Sin embargo, con las capacidades funcionales almacenadas del corazón, un trasplante de pulmón aislado puede ser óptimo para un paciente con enfermedad pulmonar terminal.

Características anatómicas y fisiológicas de las vías respiratorias y los cambios fisiopatológicos durante la fase terminal de la enfermedad del parénquima de pulmón en etapa terminal enfermedad pulmonar parenquimatosa en su etiología es restrictiva, obstructiva o infecciosa. Las enfermedades pulmonares restrictivas se caracterizan por fibrosis intersticial con pérdida de elasticidad y extensibilidad del pulmón. Por naturaleza, la mayoría de las enfermedades fibróticas son idiopáticas (de origen desconocido), pero también pueden ser causadas por daño por inhalación o procesos inmunes. Las enfermedades pulmonares intersticiales afectan los vasos sanguíneos con la manifestación posterior de hipertensión pulmonar. Las enfermedades de esta categoría se manifiestan funcionalmente por una disminución en el volumen pulmonar y la capacidad de difusión a una tasa de flujo de aire mantenida.

La causa más común de la etapa terminal de la enfermedad pulmonar obstructiva es el enfisema causado por el tabaquismo, pero existen otras causas, como el asma y algunas enfermedades congénitas relativamente raras. Entre ellos, la deficiencia de alfa1-antitripsina asociada con enfisema bulloso severo. En las enfermedades obstructivas, la resistencia del tracto respiratorio aumenta bruscamente, la velocidad del flujo espiratorio se reduce y el volumen residual aumenta bruscamente, se violan las relaciones ventilación-perfusión.

La etiología infecciosa del estadio terminal de las enfermedades pulmonares es la fibrosis quística y la enfermedad broncoectásica. La fibrosis quística provoca la obturación del moco del tracto respiratorio periférico, la bronquitis crónica y la bronquiectasia. Además, la enfermedad de pulmón en fase terminal puede ser debido a la hipertensión pulmonar primaria, la cual es una enfermedad relativamente rara de causa desconocida y que se manifiesta por un aumento de la hiperplasia debido músculo LSS y fibrosis LA arteriolar diámetro pequeño. Otra razón para la deformación del lecho arterial pulmonar es la EPS con síndrome de Eisenmenger y las malformaciones arteriovenosas difusas.

Las principales indicaciones para el trasplante en la etapa terminal de cualquier enfermedad pulmonar son el deterioro progresivo de la tolerancia, el aumento de la demanda de oxígeno y el retraso del CO2. Otros factores que predeterminan el trasplante son la emergencia de la necesidad de apoyo permanente a la infusión y la manifestación de la insolvencia física y social.

La operación depende de la tasa de aumento de los trastornos funcionales y la capacidad de la próstata para compensar la progresión de la hipertensión pulmonar. Dadas las limitaciones de obtención de órganos de donantes, contraindicaciones especiales a trasplante de pulmón incluyen un agotamiento pronunciada, enfermedad neuromuscular o la dependencia de la ventilación mecánica (debido a la fuerza de los músculos respiratorios es extremadamente importante para la recuperación con éxito); deformidad grave del tórax o enfermedad pleural (complicación de procedimientos quirúrgicos y ventilación postoperatoria); progresión de la insuficiencia ventricular derecha o la dependencia de glucocorticoides (debido a que la cicatrización de las vías respiratorias anastomosadas está impedida por los esteroides).

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Trasplante de pulmón: preparación preoperatoria

El estudio de la función pulmonar preoperatoria y del cateterismo cardíaco derecho, el estudio de las relaciones ventilación-perfusión y los parámetros de la gasometría arterial son muy útiles para predecir las posibles dificultades que pueden ocurrir durante y después de la inducción. Por ejemplo, una disminución en la velocidad de flujo durante la exhalación y retención anormal de aire en los pulmones puede aumentar la hipoxemia y la hipercapnia y conducir a la inestabilidad hemodinámica durante la ventilación de la máscara y después de la intubación de la tráquea. La DLA elevada puede servir como un indicador de la necesidad de IR, ya que la falla del ventrículo derecho puede desarrollarse de forma casi repentina al inicio de la ventilación pulmonar individual o la ligadura de la arteria pulmonar. Incluso en ausencia de hipertensión pulmonar, se recomienda tener un aparato para bypass venoso para estos casos, ya que el intercambio de gases está tan comprometido. Obviamente, el control de la presión arterial sistémica y pulmonar es vital para el trasplante de pulmón, aunque la disnea pronunciada puede causar dificultades significativas en el cateterismo de la vena yugular interna antes de la inducción.

Trasplante de un pulmón

El procedimiento incluye el trasplante de un pulmón y la implantación neumonectomía nueva luz, y la movilización de la glándula en un pedículo vascular para moverse en los bronquios. Si pulmón nativo dañado por igual y no hay signos de trasplante de cicatrización pleural seleccionado pulmón izquierdo debido a razones técnicas: las venas pulmonares derechas del destinatario menos disponible que la izquierda, el bronquio izquierdo es más largo, por otra parte, la mitad izquierda del pecho más fácil para adaptarse a la luz de los donantes mayores que destinatario, tamaño. La mayoría de los cirujanos prefieren que durante la eliminación del pulmón donante era kollabirovano, que se utiliza para este propósito y bloqueador bronquial lumen doble tubo endobronquial.

Para la inducción de la técnica de anestesia que se utiliza intubación rápida, se da preferencia a los fármacos que no tienen efectos cardiodepressive y gistaminogennogo (por ejemplo, etomidato, bromuro de vecuronio). El uso de óxido de dinitrógeno se evita en pacientes con bullas o LSS elevado, así como en los casos donde se requiere oxígeno al 100% para mantener una saturación aceptable de la sangre arterial. Para mantener la anestesia, se utilizaron con éxito opioides en altas dosis, potente IA en combinación con relajantes musculares de acción prolongada. Con el inicio de la ventilación pulmonar individual, como regla general, hay interrupciones agudas en el intercambio de gases y la hemodinámica. Métodos para mejorar la oxigenación en estas condiciones incluyen el uso de PEEP en el CPAP pulmón dependiente o ventilación de alta frecuencia en una luz independiente durante la reticulación de la arteria pulmonar. Si en ese momento la DL aumenta bruscamente, puede desarrollarse una falla del ventrículo derecho.

Los fármacos vasodilatadores y / o inotrópicos pueden reducir la carga en el corazón derecho; si no son efectivos, la ventilación con un solo pulmón debe continuar. De manera similar, si los parámetros hemodinámicos o la saturación arterial sistémica empeoran cuando la arteria pulmonar se comprime antes de la neumonectomía, puede ser necesario utilizar AIC.

Después de la restauración del suministro de sangre del pulmón del donante, el período de isquemia termina, pero hasta la ventilación normal de la saturación arterial sistémica del trasplante generalmente se reduce. En esta etapa, se puede requerir un procedimiento de broncoscopia para eliminar el secreto o la sangre del tracto respiratorio para restablecer el llenado del injerto con aire. Tan pronto como se realiza la anastomosis bronquial, el epiplón se mueve sobre el tórax sobre un pedículo vascular intacto, que se envuelve en una anastomosis bronquial. Después de cerrar el cofre, el tubo endobronquial se reemplaza con un tubo endotraqueal estándar.

Trasplante de ambos pulmones

El trasplante de ambos pulmones se usa con mayor frecuencia en pacientes con hipertensión pulmonar primaria o fibrosis quística. La operación de trasplante del bloque de dos pulmones se realiza en posición supina y, dado que ambos pulmones se reemplazan simultáneamente, el uso de AIC es obligatorio. El paro cardíaco cardiopléjico se usa para realizar la anastomosis del muñón de la aurícula izquierda que contiene las cuatro aperturas venosas pulmonares. El tracto respiratorio se interrumpe a nivel de la tráquea, por lo tanto, se utiliza el tubo endotraqueal estándar. A medida que se compromete el suministro sistémico de sangre arterial de la tráquea, se envuelve con un epiplón vascularizado. La disección retrocardial extensa a menudo conduce a la denervación del corazón; además, es difícil controlar la aparición de hemorragia postoperatoria. Trasplante de serie luz de una sola cara se ha introducido para el tratamiento quirúrgico del mismo grupo de pacientes, que es una unidad de dos trasplante de pulmón, pero elimina la necesidad de anastomosis traqueal IR y la realización. Una desventaja relativa de esta operación es que con la implantación consecutiva, el tiempo de isquemia del segundo trasplante de pulmón se prolonga significativamente.

Procedimiento de trasplante de pulmón

Se inyecta una solución preservante cristaloide fría que contiene prostaglandinas a través de las arterias pulmonares en los pulmones. Los órganos del donante se enfrían con solución de hielo-sal in situ o mediante una derivación pulmonar-cardíaca, luego se eliminan. Se prescribe un curso preventivo de antibioticoterapia.

El trasplante de un pulmón requiere toracotomía posterolateral. Se extrae el propio pulmón, se forman anastomosis con los muñones correspondientes de los bronquios, las arterias pulmonares, las venas pulmonares del pulmón donante. La anastomosis bronquial para lograr una cicatrización adecuada requiere intususcepción (inserción de un extremo en el otro) o envoltura con un epiplón o pericardio. La ventaja es una técnica quirúrgica simple, la ausencia de la necesidad de la derivación cardiopulmonar y anticoagulantes sistémicos (por lo general), la selección exacta del tamaño y el pulmón contralateral idoneidad del mismo donante a otro destinatario. Las desventajas incluyen la posibilidad de una discrepancia entre la ventilación / perfusión entre los pulmones propios y trasplantados y la posibilidad de una curación deficiente de una única anastomosis bronquial.

El trasplante de ambos pulmones requiere esternotomía o toracotomía transversal anterior; El procedimiento es similar a dos trasplantes consecutivos de un pulmón. La principal ventaja es la eliminación completa de todos los tejidos dañados. La desventaja es una curación pobre de la anastomosis traqueal.

El trasplante del complejo corazón-pulmón requiere esternotomía medial con derivación pulmonar-cardíaca. Se forman anastomosis aórtica, atrial derecha y traqueal, se forma anastomosis traqueal inmediatamente arriba del sitio de bifurcación. Las principales ventajas son una mejor función del trasplante y una curación más confiable de la anastomosis traqueal, ya que las colaterales coronarias y bronquiales están dentro del complejo corazón-pulmón. Los inconvenientes son la operación prolongada y la necesidad del uso de un dispositivo de circulación artificial, una selección precisa del tamaño, el uso de tres órganos de donantes para un paciente.

Antes de la reperfusión del pulmón trasplantado, a los receptores a menudo se les prescribe metilprednisolona por vía intravenosa. El curso habitual del tratamiento consiste en inhibidores de la calcineurina (ciclosporina immunnosupressivnoy ilitakrolimus), inhibidores metabólicos, purina (azatioprina o micofenolato mofetil) y metilprednisolona. Durante las primeras dos semanas después del trasplante, se prescribe profilácticamente globulina antitimocítica o OKTZ. Los glucocorticoides pueden suprimirse para la curación normal de la anastomosis bronquial; son reemplazados por dosis más altas de otros medicamentos (p. Ej., ciclosporina, azatioprina). La terapia inmunosupresora dura indefinidamente.

El rechazo se desarrolla en la mayoría de los pacientes, a pesar de la terapia inmunosupresora. Los síntomas y signos objetivos son similares con hiperagudo, agudo y formas crónicas e incluyen fiebre, disnea, tos, disminuir Sa0 2, la aparición de infiltrados intersticiales en la radiografía de tórax, reducen FEV más de 10-15%. El rechazo hiperóseo debe distinguirse de la disfunción temprana del injerto, cuya causa es una lesión isquémica durante el procedimiento de trasplante. El diagnóstico se confirma mediante una biopsia transbronquial broncoscópica, en la que se detecta la infiltración linfocítica perivascular de vasos pequeños. Generalmente, los glucocorticoides intravenosos son efectivos. El tratamiento de los casos recurrentes o resistentes lleva a cabo de diferentes maneras e incluyen los glucocorticoides a dosis altas, aerosol ciclosporina, globulina antitimocito iOKTZ.

El rechazo crónico (después de un año o más) ocurre en menos del 50% de los pacientes; toma la forma de obliteración bronquiolitis o no tan a menudo, aterosclerosis. El rechazo agudo puede aumentar el riesgo de enfermedad crónica. En pacientes con bronquiolitis obliterante, tos, disnea, disminución del FEV con signos físicos o radiográficos del proceso en el tracto respiratorio o sin ellos. Para el diagnóstico diferencial, se debe evitar la neumonía. El diagnóstico se basa en datos de broncoscopia y biopsia. Ningún tratamiento es particularmente efectivo, pero puede recomendarse el nombramiento de glucocorticoides, globulina antitimocítica, OKTZ, inhalación de ciclosporina y re-trasplante.

Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes son una cicatrización deficiente de las anastomosis traqueales o bronquiales. Menos del 20% de los receptores de un pulmón desarrollan estenosis bronquial, lo que conduce a dificultad para respirar y obstrucción de las vías respiratorias; puede tratarse por dilatación e instalación de la pared. Otras complicaciones quirúrgicas incluyen ronquera y parálisis del diafragma, que son el resultado de una lesión de los nervios laríngeos o diafragmáticos recurrentes; una violación de la motilidad del tracto gastrointestinal debido a una lesión del departamento torácico del nervio vago; neumotórax En algunos pacientes, se desarrollan arritmias supraventriculares, posiblemente debido a un cambio en la conducción en las suturas entre la vena pulmonar y la aurícula.

¿Cuál es el pronóstico del trasplante de pulmón?

En el primer año, la tasa de supervivencia es del 70% para los pacientes con trasplantes de donantes vivos y del 77% para los trasplantes de cadáveres de donantes. En general, la tasa de supervivencia después de 5 años es del 45%. La tasa de mortalidad es más alta en pacientes con hipertensión pulmonar primaria, fibrosis pulmonar idiopática o sarcoidosis y menor en pacientes con EPOC o con una deficiencia de a-antitripsina. La tasa de mortalidad es más alta para un trasplante de pulmón que para ambos trasplantes de pulmón. Las causas más comunes de muerte durante el primer mes son falla primaria del trasplante, trastornos de isquemia y reperfusión, infecciones (p. Ej., Neumonía), excluido el citomegalovirus; las causas más comunes entre el primer mes y el primer año son infecciones, y después de 1 año - bronquiolitis obliterante. Entre los factores de riesgo que conducen a la muerte están aislados por la infección con desajuste citomegalovirus (donante positivo, receptor negativo), la disparidad de sistema HLA-antígeno (HLA-DR), la diabetes, la necesidad anterior de ventilación mecánica o soporte inotrópico. En casos raros, la enfermedad recurre, más a menudo esto se observa en pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales. La tolerabilidad del ejercicio es algo limitada debido a la respuesta hiperventiladora. La tasa de supervivencia después de 1 año después de un trasplante de corazón a pulmón es del 60% para los pacientes y un trasplante.

Evaluación del estado del paciente después del trasplante de pulmón

Tratamiento post-operatorio de los pacientes después de un trasplante de pulmón aislado implica apoyo respiratorio intensivo y un diagnóstico diferencial entre el rechazo y la infección del pulmón, que se utiliza para la biopsia transbronquial realizado con un broncoscopio flexible. Insuficiencia respiratoria temprana puede ser debido a una lesión de la conservación o la reperfusión y se caracteriza por gradiente arterioalveolyarnogo pronunciada de oxígeno, elasticidad reducida tejido pulmonar (distensibilidad pulmonar baja) y la presencia de infiltrados parenquimatosos, a pesar de la baja presión de llenado cardíaco. En estos casos, se usa comúnmente con PEEP ventilador, pero, dadas las características de la presión de inhalación de las vías respiratorias anastomosis recién restaurada se mantiene en valores mínimos. Fi02 también se mantiene en los valores más bajos, lo que permite una saturación de sangre suficiente.

Además de las complicaciones quirúrgicas, que incluyen sangrado, hemo- y neumotórax, disfunción temprana del injerto, la necesidad de una ventilación prolongada, el trasplante de pulmón es extremadamente peligroso para las complicaciones infecciosas. El pulmón es único entre los órganos viscerales que se pueden trasplantar, ya que está expuesto directamente al medio ambiente. Trastornos del drenaje linfático, función insuficiente del epitelio ciliar y la presencia de una línea de costura a través de las vías respiratorias: estos y otros factores aumentan la susceptibilidad de los pulmones trasplantados a la infección. Durante el primer mes postoperatorio, las bacterias son la causa más común de neumonía. Después de este período, los más frecuentes son neumonitis por CMV. La frecuencia de los episodios de rechazo agudo después del trasplante pulmonar es grande, lo que por razones clínicas por sí solo es muy difícil de distinguir de la infección. Esta diferencia es vital, ya que el SCS utilizado para tratar el rechazo puede empeorar el curso de la neumonía y estimular la generalización de la sepsis sistémica. El líquido de lavado broncoalveolar o las muestras de esputo obtenidas durante la broncoscopia pueden ser útiles para diagnosticar enfermedades de etiología infecciosa. Una biopsia transbronquial o una biopsia de pulmón abierto es necesaria para establecer un diagnóstico de rechazo.

El sangrado es una complicación que ocurre con mayor frecuencia después del trasplante de dos pulmones con un solo bloqueo, especialmente en pacientes con lesiones pleurales o síndrome de Eisenmenger con colaterales vasculares mediastínicas extensas. Los nervios laríngeos diafragmáticos, errantes y recurrentes están en gran peligro durante el trasplante de pulmón, y su daño complica el proceso de detener la ventilación mecánica y restaurar una respiración adecuada e independiente. La curación primaria generalmente ocurre para la mayoría de las anastomosis bronquiales; muy raramente las fístulas bronquiales conducen a estenosis, que pueden tratarse con éxito con stents de silicona y dilataciones. La inconsistencia de las anastomosis traqueales, por el contrario, a menudo conduce a una mediastinitis fatal. Después de realizar el trasplante corazón-pulmón, se describe el desarrollo de la bronquiolitis obliterante caracterizada por la destrucción de pequeños bronquiolos respiratorios.

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