Tratamiento del dolor neuropático

Actualmente, el tratamiento del dolor neuropático implica el uso de:

• antidepresivos,
• anticonvulsivos,
• tramadol,
• opioides,
• anestésicos locales.

Directrices europeas para el tratamiento del dolor neuropático

Estado del problema

• El dolor neuropático está muy extendido en la población.
• El dolor neuropático a menudo alcanza un alto grado de intensidad.
• El dolor neuropático a menudo se asocia con trastornos comórbidos (depresión, ansiedad, trastornos del sueño), alta discapacidad, disminución de la calidad de vida y disminución de la capacidad para trabajar.

El dolor neuropático está mal diagnosticado y tratado en la práctica terapéutica.

Tácticas médicas

• Escuche atentamente al paciente (palabras que describen el dolor neuropático);
• Evaluar el tipo de dolor (neuropático, nociceptivo, combinado, ninguno);
• Diagnóstico de la enfermedad que provocó la aparición del dolor neuropático y su tratamiento, si es posible;
• Desarrollo de una estrategia de tratamiento orientada a reducir el dolor, aumentar las capacidades funcionales del paciente y mejorar la calidad de vida;
• El tratamiento debe comenzar lo más pronto posible y llevarse a cabo de forma activa.

Diagnóstico del dolor neuropático

Uso de métodos de cribado para identificar signos de posible dolor neuropático. Criterios para el dolor neuropático:

• La localización del dolor corresponde a las zonas anatómicas de inervación;
• Durante el examen clínico se revelan alteraciones sensoriales (al tacto, al pinchazo de una aguja, a estímulos de calor y frío);
• Se ha establecido la causa del dolor neuropático (utilizando métodos clínicos o instrumentales).

La farmacoterapia es el principal tratamiento del dolor neuropático.

Los principios de la farmacoterapia son:

• Determinación del medicamento a tratar y su prescripción;
• Informar al paciente sobre la enfermedad, tácticas de tratamiento, posibles eventos adversos, duración del tratamiento;
• Monitoreo del cumplimiento del paciente con las órdenes del médico. 50

Polineuropatía dolorosa (se excluyen la polineuropatía dolorosa después de la quimioterapia y la polineuropatía por VIH)

• Evidencia de eficacia: antidepresivos tricíclicos (ATC), duloxetina, venlafaxina, pregabalina, gabapentina, opioides, tramadol (nivel A);
• NNT*: ATC = 2,1-2,5, venlafaxina = 4,6, duloxetina = 5,2, pentina = 3,9, opioides = 2,6, tramadol = 3,4; I
• no indicado: preparaciones de capsaicina, mexiletina, oxcarbazeprina, ISRS, topiramato (nivel A), memantina, mianserina, clonidina tópica nivel B); resultados no concluyentes/contradictorios: carbamarina, valproato, ISRS.

Recomendaciones:

• ATC, pregabalina, gabapentina (medicamentos de primera línea);
• IOZN - medicamentos de segunda línea (en ausencia de riesgo de complicaciones cardíacas);
• El tramadol o los opioides fuertes son medicamentos de tercera línea.
• NNT - Número Necesario a Tratar. Indicador que representa la relación entre el número de pacientes del estudio y el número de pacientes con una reducción del 50 % o más en la intensidad del dolor. Cuanto menor sea el NNT, más eficaz será el tratamiento.

Neuralgia posherpética

• Se ha demostrado la eficacia de los ATC, pregabalina, gabapentina y opioides (nivel A);
• Probablemente eficaces: lidocaína tópica, tramadol, valproato, capsaicina tópica (nivel B);
• NNT: ATC = 2,6, pregabalina = 4,9, gabapentina = 4,4, opioides = 2,7, tramadol = 4,8, valproato = 2,1;
• No recomendado: antagonistas de NMDA, mesiletina, lorazepam (nivel A).

Recomendaciones:

• El TCA, la pregabalina y la gabapentina son medicamentos de primera línea;
• Lidocaína localmente (especialmente en ancianos y en presencia de alodinia);
• Los opioides fuertes son medicamentos de segunda línea.

Neuralgia del trigémino

Se ha demostrado que la carbamazepina es eficaz (Nivel A), NNT = 1,8; la oxcarbazepina es probablemente eficaz (Nivel B);

• Sólo se pueden prescribir otros medicamentos (baclofeno, lamotrigina) si la carbamazepina o la oxcarbazepina son ineficaces o el tratamiento quirúrgico no es deseable.
• No recomendado: colirios que contengan anestésicos (nivel A).

Recomendaciones:

• Carbamazepina 200-1200 mg por día o Oxcarbazepina 600-1800 mg por día;
• En casos refractarios a fármacos: tratamiento quirúrgico.

Dolor neuropático central

Dolor central post accidente cerebrovascular, dolor después de una lesión medular:

• Probablemente eficaces: pregabalina, lamotrigina, gabapentina. Antidepresivos tricíclicos (nivel B).
• No recomendado: valproato, mexiletina (nivel B).

Dolor neuropático en la esclerosis múltiple:

• Los cannabinoides (Nivel A) se recomiendan sólo cuando otros medicamentos han resultado ineficaces.
• Pregabalina - para el dolor central:
• Cannabinoides para el dolor de la esclerosis múltiple.
• Dolor de espalda radicular: no hay ensayos clínicos aleatorizados;
• Dolor neuropático postoperatorio/postraumático: muy pocos estudios;
• Síndrome de dolor regional complejo tipo 2: no hay ensayos clínicos aleatorizados.
• Dolor neuropático en tumor infiltrativo: gabapentina o amitriptilina además de opioides,
• Dolor neuropático postraumático/postoperatorio: amitriptilina o venlafaxina;
• Dolor fantasma: gabapentina o morfina (?);
• Síndrome de Guillain-Barré: gabapentina.

Evaluación de la eficacia del tratamiento

1. La significación clínica es una reducción del dolor de más del 30%;
2. Reducción de los fenómenos que acompañan al dolor neuropático (encuesta de pacientes, evaluación de la alodinia en visitas repetidas);
3. Mejora el sueño y el estado de ánimo;
4. Mejora de funciones (al entrevistar al paciente se aclara lo que puede hacer, se evalúa el comportamiento y las acciones del paciente durante la cita con el médico);
5. Mejorar la calidad de vida;
6. Posibles efectos secundarios.

Ítems 1, 2, 3, 4, 5 - Ítem 6 = satisfacción general. Si el tratamiento farmacológico no es eficaz, se indica neuroestimulación.