Trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores: visión general

Trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores [la trombosis venosa profunda (TVP) se produce cuando la sangre se coagula en las venas profundas de una extremidad (generalmente la pantorrilla o el muslo)] o la pelvis. La trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores es la principal causa de embolia pulmonar. La trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores se produce en afecciones que dificultan el retorno venoso, causando daño y disfunción endotelial.

La trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores puede ocurrir en las venas profundas de las extremidades superiores (4-13% de los casos de trombosis venosa profunda), extremidades inferiores o pelvis. La trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores tiene muchas más probabilidades de causar embolia pulmonar (EP), posiblemente porque el trombo es más grande. Las venas femorales superficiales y poplíteas en el muslo y la vena tibial posterior en la pantorrilla son las más comúnmente afectadas. La trombosis venosa profunda de las venas de la pantorrilla tiene menos probabilidades de ser la fuente de un émbolo grande, pero puede causar diseminación recurrente de émbolos pequeños o puede extenderse a las venas proximales del muslo y posteriormente causar embolia pulmonar. Alrededor del 50% de los pacientes con trombosis venosa profunda tienen embolia pulmonar asintomática, y alrededor del 20% de los pacientes con embolia pulmonar tienen trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores.

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Causas de trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores

Muchos factores pueden contribuir a la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores. La trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores suele deberse a una disminución del retorno venoso (p. ej., en pacientes inmovilizados), daño endotelial, disfunción (p. ej., tras fracturas de pierna) o hipercoagulabilidad.

¿Qué causa la trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores?

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Síntomas de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores

La mayoría de las trombosis venosas profundas se producen en las venas pequeñas de la pierna y son asintomáticas. Cuando se presentan síntomas (p. ej., dolor leve, sensibilidad a la palpación en la vena, hinchazón, eritema), son inespecíficos, varían en frecuencia e intensidad, y son similares en brazos y piernas. Puede presentarse dilatación visible o palpable de las venas superficiales colaterales. En la trombosis venosa profunda de la parte distal de la pierna, a veces se detectan molestias en la pantorrilla al flexionar el tobillo con la rodilla recta (signo de Homans), pero carecen de sensibilidad y especificidad.

Trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores: síntomas

Diagnóstico de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores

La anamnesis y la exploración física ayudan a identificar la posibilidad de trombosis venosa profunda antes de realizar estudios. El diagnóstico se confirma mediante ecografía Doppler con estudio de flujo (ecografía dúplex). La necesidad de estudios adicionales (p. ej., estudio del dímero D), su elección y secuencia dependen de los resultados de la ecografía. Ningún protocolo existente para este estudio se considera el mejor.

Trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores: diagnóstico

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Tratamiento de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores

El tratamiento se centra principalmente en la prevención de la embolia pulmonar y, en segundo lugar, en la reducción de los síntomas, previniendo la insuficiencia venosa crónica y el síndrome posflebítico. El tratamiento de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores y superiores suele ser el mismo.

A todos los pacientes se les administran anticoagulantes, inicialmente heparina inyectable (no fraccionada o de bajo peso molecular), y posteriormente warfarina (en las primeras 24-48 horas). Un tratamiento anticoagulante insuficiente en las primeras 24 horas puede aumentar el riesgo de tromboembolia pulmonar. La trombosis venosa profunda aguda puede tratarse de forma ambulatoria si no existe sospecha de tromboembolia pulmonar, si existen síntomas graves (en cuyo caso se indican analgésicos parenterales), si existen otras circunstancias que impidan un tratamiento ambulatorio seguro y si existen factores específicos (p. ej., disfunción o situación socioeconómica).

Trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores: tratamiento

Prevención de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores

Los pacientes con bajo riesgo de trombosis venosa profunda (p. ej., quienes se han sometido a una cirugía menor pero no presentan factores de riesgo clínicos de trombosis venosa profunda; o quienes deben estar inmovilizados temporalmente durante un período prolongado, como durante un vuelo en avión) deben caminar o realizar movimientos intermitentes de piernas. Flexionar las piernas 10 veces por hora parece ser suficiente. No requiere tratamiento.

¿Cómo prevenir la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores?

Pronóstico de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores

La trombosis venosa profunda no tratada de la extremidad inferior tiene un riesgo del 3% de embolia pulmonar mortal. La muerte por trombosis venosa profunda de la extremidad superior es muy rara. El riesgo de trombosis venosa profunda recurrente es más bajo en pacientes con factores de riesgo transitorios (p. ej., cirugía, traumatismo, inmovilidad temporal) y más alto en pacientes con factores de riesgo permanentes (p. ej., insuficiencia cardíaca, neoplasia maligna), trombosis venosa profunda idiopática o resolución incompleta de trombosis venosa profunda previa (trombo residual). Un nivel de dímero D <250 ng/mL después de suspender la warfarina puede ayudar a predecir un riesgo relativamente bajo de trombosis venosa profunda recurrente o embolia pulmonar. El riesgo de insuficiencia venosa no se puede predecir. Los factores de riesgo para el síndrome posflebítico incluyen trombosis proximal, trombosis venosa profunda recurrente en un lado, sobrepeso (IMC 22-30 kg/m2) y obesidad (IMC > 30 kg/m2).