Vitamina D contra la enfermedad inflamatoria intestinal: de la deficiencia a la terapia dirigida

Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, han dejado de ser solo una cuestión de inmunidad. Una nueva revisión en Nutrients pone punto final a la información acumulada: la vitamina D no solo afecta a los huesos, sino que también modera la respuesta inmunitaria, la microbiota y la integridad de la barrera intestinal, y su deficiencia en pacientes con EII se asocia con una mayor actividad de la enfermedad, una peor cicatrización de la mucosa, infecciones y riesgo de osteoporosis. Los autores abogan por una transición del tradicional "terminar la ingesta de vitaminas" a una gestión personalizada del estado de 25(OH)D, teniendo en cuenta el fenotipo, la terapia y la comorbilidad de la EII.

La vitamina D actúa a través del receptor VDR presente en el epitelio intestinal y las células inmunes. Regula negativamente las respuestas proinflamatorias Th1/Th17, apoya a los reguladores T, reduce TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ y aumenta IL-10 y TGF-β. Paralelamente, fortalece la función de barrera: aumenta la expresión de proteínas de unión estrecha (claudina, ocludina, ZO), afecta la capa de mucina y mantiene la permeabilidad bajo control. Finalmente, a través de su efecto sobre la microbiota, aumenta la proporción de bacterias productoras de ácido butírico (p. ej. Faecalibacterium prausnitzii ) y péptidos antimicrobianos (catelicidina, β-defensinas). En conjunto, esto explica por qué los niveles bajos de 25(OH)D en pacientes con EII a menudo "rima" con exacerbaciones.

Antecedentes del estudio

Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, tienen una prevalencia creciente en todo el mundo y cada vez se presentan a edades tempranas. Su patogénesis es multicomponente: predisposición genética, disbiosis de la microbiota, defectos de la barrera epitelial y desregulación de la inmunidad innata/adaptativa (con una respuesta Th1/Th17 que supera a la de los reguladores T). En este contexto, la vitamina D ya no puede considerarse una "vitamina ósea": es una hormona secoesteroide con un receptor VDR en el epitelio intestinal y las células inmunitarias, que afecta la transcripción de cientos de genes, las uniones estrechas mucosas, la producción de péptidos antimicrobianos y el control preciso de la inflamación.

En pacientes con EII, la deficiencia de 25(OH)D es particularmente común: se ve afectada por la malabsorción y la esteatorrea durante la inflamación activa, las dietas restrictivas, las resecciones intestinales, la terapia a largo plazo con esteroides/IBP, la baja exposición solar y la reducción de la actividad física. Los niveles bajos de 25(OH)D en estudios observacionales se asocian con una mayor actividad de la enfermedad, exacerbaciones frecuentes, hospitalizaciones, complicaciones infecciosas y el riesgo de pérdida ósea. La plausibilidad biológica de tales asociaciones está respaldada por los siguientes mecanismos: la vitamina D cambia el equilibrio de citocinas hacia la tolerancia (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), fortalece la barrera (claudina/ocludina/ZO-1), modula la composición de la microbiota (incluidos los productores de butirato) y reduce la permeabilidad de la mucosa.

Sin embargo, los datos de las intervenciones siguen siendo heterogéneos. Los estudios aleatorizados y prospectivos varían en cuanto a las dosis y formas de D (D3/D2), los niveles basales de 25(OH)D, los umbrales de suficiencia objetivo, la duración del seguimiento y los criterios de valoración (índices clínicos, calprotectina fecal, cicatrización endoscópica). Existen indicios de que la optimización del estado de D puede mejorar el control de la inflamación y la calidad de vida, y estar asociada a una mejor respuesta a la terapia biológica (anti-TNF, etc.), pero las inferencias causales y las prescripciones terapéuticas aún requieren RCT estandarizados. También se analizan los modificadores genéticos (polimorfismos del VDR y enzimas del metabolismo de la vitamina D) que podrían explicar las diferencias de respuesta entre pacientes.

Por lo tanto, el objetivo actual de la revisión es recopilar datos clínicos y mecanísticos dispares, para alejarse del enfoque de "dosis única" y optar por un manejo personalizado del estado de 25(OH)D en pacientes con EII, considerando el fenotipo de la enfermedad, la actividad inflamatoria, el índice de masa corporal, el riesgo de malabsorción, la terapia concomitante y la estacionalidad. El objetivo práctico es integrar el manejo de la vitamina D en el tratamiento estándar de la EII, junto con el hierro y el calcio: monitoreo regular de 25(OH)D, rangos objetivo claros, algoritmos de corrección y evaluación de seguridad (calcio, función renal), de modo que la barrera, la microbiota y la respuesta inmunitaria no funcionen desincronizadas, sino que favorezcan la remisión.

¿Qué mostró exactamente la revisión?

• La deficiencia es común. Los pacientes con EII suelen comenzar con niveles bajos de 25(OH)D; esto se asocia con actividad de la enfermedad, peor remisión y complicaciones (incluidas infecciones y pérdida ósea).
• La biología encaja. La hormona D actúa simultáneamente en tres circuitos patogénicos (inmunidad, barrera y microbiota), lo que significa que la intervención es biológicamente plausible.
• Ya existen indicios terapéuticos. Se han sistematizado los datos sobre la adición de vitamina D al tratamiento estándar: al optimizar los niveles de 25(OH)D, se observa con mayor frecuencia un mejor control de la inflamación y una mejor calidad de vida; también se analizan las interacciones con fármacos biológicos (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab).
• Se necesita precisión. Los autores proponen pasar de una dosis única a un enfoque de precisión: elegir la forma/dosis, el nivel objetivo y la frecuencia de monitorización en función del fenotipo de la EII, el peso corporal, la terapia concomitante y el riesgo de malabsorción.

¿Por qué es importante esto para los médicos? Porque la vitamina D afecta más allá del esqueleto. En pacientes inmunodeprimidos, su deficiencia se asocia con una mayor susceptibilidad a las infecciones; en pacientes con inflamación activa, con alteración de la cicatrización de la mucosa. La revisión también nos recuerda los detalles genéticos: los polimorfismos en los genes del VDR y de la vía de la vitamina D pueden explicar las diferencias en la respuesta al tratamiento (incluida la biología). En conjunto, esto justifica el manejo sistémico del estado de 25(OH)D como parte de la vía de la EII.

Lo que esto significa para las personas con EII en este momento

• Controle la 25(OH)D cada 3 a 6 meses, según la estación del año, el peso corporal, el fenotipo de la EII, la actividad y el tratamiento. Los valores bajos deben ajustarse al rango funcional, según lo acordado con un gastroenterólogo.
• Analice la forma y la dosis. En casos de malabsorción e inflamación activa, suelen requerirse dosis más altas y un seguimiento estricto. El médico determinará la pauta necesaria, considerando los riesgos de hipercalcemia y las interacciones farmacológicas.
• No solo cápsulas. El sol, la dieta (pescado azul, alimentos enriquecidos) y el peso también influyen. Optimizar la dieta y el peso corporal potencia el efecto.

Un aspecto metodológico importante de la revisión son los puentes mecanísticos. En el contexto de la EII, la vitamina D:

• reduce la expresión de citocinas proinflamatorias y “cambia” el equilibrio de las células T hacia la tolerancia;
• fortalece las uniones epiteliales estrechas y reduce las “fugas” de la barrera;
• favorece los comensales y los ácidos grasos de cadena corta, que por sí mismos reducen la inflamación;
• Puede modificar la respuesta a la terapia biológica (indicios en estudios observacionales y subanálisis genéticos).

¿Qué deben hacer las clínicas y los sistemas de salud?

• Incluir el cribado de 25(OH)D en la ruta estándar de EII (al inicio y de forma dinámica).
• En los protocolos, escriba los rangos objetivo y los algoritmos de corrección para diferentes escenarios (remisión/exacerbación, IMC > 30, malabsorción, esteroides/biológicos).
• Apoyar la investigación en nutrición de precisión: selección de dosis “personales”, teniendo en cuenta la genética VDR y la microbiota como posibles modificadores de la respuesta.

Por supuesto, la revisión no es un ensayo aleatorizado. Sin embargo, resume con precisión los mecanismos, la epidemiología observacional y las señales clínicas, así como la hoja de ruta para el futuro: grandes ensayos clínicos aleatorizados con resultados concretos (remisión, hospitalización, cirugía), objetivos claros de 25(OH)D y estratificación según el fenotipo de la EII y la terapia concomitante. Hasta entonces, el enfoque sensato es gestionar la deficiencia de forma proactiva, como parte de una estrategia multidisciplinaria de control de la EII.

Conclusión

En la EII, la vitamina D ya no es una “vitamina para el cambio”, sino un módulo de inmunidad, barrera y microbiota; su estado debe controlarse y corregirse tan sistemáticamente como lo hacemos con el hierro o el calcio.

Fuente: Dell'Anna G. et al. El papel de la vitamina D en las enfermedades inflamatorias intestinales: De la deficiencia a la terapia dirigida y estrategias nutricionales precisas. Nutrients. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167