Vitamina D en la esclerosis múltiple: menor atrofia cerebral, sin impacto en las recaídas

¿Puede un simple suplemento ralentizar la contracción cerebral en la esclerosis múltiple (EM)? Nutrients publicó un estudio observacional de 4 años realizado en Katowice: los pacientes con EM que tomaban vitamina D regularmente mostraron una pérdida más lenta de volumen cerebral (según diversos indicadores de atrofia en la resonancia magnética) en comparación con quienes no tomaban el suplemento. Al igual que en estudios previos, la vitamina D no afectó significativamente la actividad clínica de la enfermedad (recaídas, lesiones en la resonancia magnética y progresión según la escala EDSS).

El estudio se realizó entre octubre de 2018 y abril de 2024 e incluyó a 132 adultos con EM en terapia modificadora de la enfermedad (TME) estable. De estos, 97 pacientes tomaban vitamina D (media ≈2600 UI/día) y 35 no. Se evaluaron los signos de atrofia mediante resonancia magnética (RM) al inicio y a los 36 meses; las recaídas, la EDSS, las lesiones nuevas/agrandadas en T2 y las lesiones realzadas con gadolinio se evaluaron anualmente.

Fondo

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune crónica del sistema nervioso central, en la que el sistema inmunitario ataca la mielina y los axones. A nivel macroscópico, esto se manifiesta como focos inflamatorios en la resonancia magnética y atrofia cerebral gradual (disminución del volumen de sustancia gris y blanca). La tasa de atrofia se considera actualmente uno de los mejores predictores de discapacidad a largo plazo: refleja no solo los brotes inflamatorios agudos, sino también el daño neurodegenerativo acumulativo que continúa durante los períodos de calma clínica. Los fármacos modificadores de la enfermedad (FME) son eficaces para suprimir la actividad inflamatoria (recaídas, nuevos focos), pero afectan a la atrofia de forma diferente, por lo que encontrar formas disponibles para ralentizar la pérdida estructural sigue siendo una prioridad.

La vitamina D ha sido durante mucho tiempo una característica de la epidemiología de la EM: los niveles bajos de 25(OH)D son más comunes en personas que viven en latitudes altas y se asocian con un mayor riesgo de aparición de EM y una mayor actividad de la enfermedad. Biológicamente, esto es plausible: la forma activa de la vitamina D "recalibra" la respuesta inmunitaria a través del receptor VDR (restringe Th1/Th17, mantiene las células T reguladoras y un perfil de citocinas "más tranquilo"), y está involucrada en la homeostasis neuroglial y la remielinización. A nivel clínico, los resultados de las intervenciones son contradictorios: los ensayos aleatorios de suplementos a menudo no muestran una reducción significativa en las tasas de recaída o el número de nuevas lesiones, mientras que los estudios observacionales a menudo encuentran un vínculo entre mantener suficiente 25(OH)D y una dinámica más favorable de los indicadores sustitutos, incluida una atrofia más lenta.

De ahí el interés en estudios longitudinales que no solo analicen las recaídas y la actividad focal, sino también las métricas estructurales de la resonancia magnética: anchura ventricular, distancia intercaudada e índices que reflejan indirectamente la contracción de las regiones subcortical y periventricular. Estos sencillos parámetros 2D están disponibles en la práctica diaria y permiten detectar cambios en el volumen cerebral a lo largo de varios años, suficientes para observar un posible efecto estructural de la vitamina D, incluso si los resultados clínicos clásicos no cambian.

Finalmente, un contexto aplicado importante es la seguridad y el realismo. Mantener los niveles de 25(OH)D dentro del rango de referencia se considera seguro con dosis razonables y monitorización de laboratorio, y se combina fácilmente con la terapia DMT actual y las medidas conductuales (insolación, nutrición). Si se confirma un beneficio "estructural" adicional en datos longitudinales, esto ofrece a pacientes y médicos otra herramienta relativamente sencilla para proteger el tejido cerebral, no como sustituto de la terapia básica, sino como estrategia de neuroprotección adyuvante. Al mismo tiempo, los RCT con evaluaciones objetivas en 3D del volumen cerebral y los resultados cognitivos siguen siendo el estándar de oro para la verificación; finalmente, deberían responder a quién, en qué dosis y con qué nivel de vitamina D 25(OH)D proporciona un beneficio clínicamente significativo.

Cómo se hizo

• Sujetos incluidos: adultos con EM recurrente, EDSS ≤6,5, sin esteroides/recaída reciente y sin cambios de DMT; reclutados en el Departamento de Neurología de la Universidad Médica de Silesia.
• Qué se midió:
  - Atrofia de RM con métricas 2D simples: ancho del asta frontal de los ventrículos laterales (FH), distancia intercaudada (CC), ancho del tercer ventrículo (TV), distancia intertalámica (IT, mIT), así como índices de Evans (FH/mIT), bicaudado (CC/IT) y FH/CC.
  - Anualmente: recurrencias, EDSS, lesiones T2 nuevas/agrandadas, lesiones positivas para gadolinio, nivel de 25(OH)D.
• Quiénes consumieron vitamina D y en qué cantidad: 97 de 132 personas. Dosis promedio: 2603 ± 1329 UI/día; los grupos fueron comparables en cuanto a características básicas.

Lo que salió a la salida

• Atrofia cerebral: después de 36 meses, la atrofia aumentó en ambos grupos, pero en los que no tomaron el suplemento, el crecimiento de la distancia intercaudada, el ancho del tercer ventrículo y el índice bicaudado fue significativamente mayor (p<0,05) - es decir, la contracción de las estructuras subcorticales fue más rápida.
• Actividad de la enfermedad: No se observó un efecto estadísticamente significativo de la ingesta de vitamina D sobre el número de recaídas, la dinámica de la EDSS ni la actividad focal en la resonancia magnética durante 4 años de observación. Esto concuerda con los resultados de varios metanálisis de ECA realizados en los últimos años.
• Niveles de 25(OH)D: al inicio sin suplementación: un promedio de ~21,7 ng/ml; con suplementación: ~41,2 ng/ml. En los no bebedores, la vitamina D aumentó gradualmente hasta alcanzar valores óptimos a lo largo de 4 años (contribución del sol/recomendaciones); en los bebedores, se mantuvo estable en niveles óptimos.

Detrás de las cifras hay otro dato interesante. Las personas que informaron una exposición solar adecuada tenían mayor probabilidad de tener niveles suficientes de vitamina D y, en promedio, una EDSS más baja; sin embargo, cuando los autores añadieron el factor «sol» en los modelos estadísticos longitudinales, esta asociación dejó de ser significativa, probablemente debido a la influencia de otras variables.

Qué significa

• Sí: Mantener los niveles de 25(OH)D dentro de los rangos de referencia en adultos con EM se asocia con una pérdida de volumen cerebral más lenta, medida mediante métricas de resonancia magnética sustitutiva durante 3 años. Este es un objetivo estructural importante.
• No: La vitamina D en dosis habituales no mostró ningún efecto sobre las recaídas, las nuevas lesiones ni la progresión de la discapacidad a lo largo de 4 años, lo cual concuerda con el panorama general de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA). No espere un segundo tratamiento modificador de la enfermedad (DMT) del suplemento.
• Práctica: En muchos pacientes con TME, una dosis de 1500 a 4000 UI/día (dependiendo del valor basal, el peso corporal y la ubicación geográfica) es una estrategia común bajo monitorización de 25(OH)D en sangre. Los objetivos y las dosis específicos deben discutirse con el neurólogo tratante. (En el estudio, la dosis promedio fue de ~2600 UI/día).

Restricciones

• Diseño observacional: no aleatorizado; no se pueden excluir diferencias ocultas entre los grupos y los “co-hábitos” (dieta, actividad).
• Métricas MR simples: se utilizan indicadores 2D (FH, CC, TV e índices), en lugar de segmentación 3D automatizada: esto hace que el monitoreo sea más barato, pero es más aproximado en términos de cambios locales.
• Deserción a lo largo del tiempo: algunos participantes abandonaron el estudio entre los 36 y 48 meses; los autores tomaron esto en cuenta estadísticamente, pero es posible que haya un sesgo residual.

¿Dónde mirar a continuación?

• ECA centrados en la atrofia: si se confirma el beneficio estructural, son lógicos los ensayos con evaluación 3D del volumen de materia gris/blanca, el grosor cortical y los resultados cognitivos.
• Personalización de la dosis: probar si un rango objetivo de 25(OH)D (por ejemplo, 30-50 ng/mL) proporciona un equilibrio óptimo entre beneficio y seguridad en diferentes fenotipos de EM y DMT.
• El papel del sol y el comportamiento: las métricas objetivas (sensores de luz/actividad) le ayudarán a comprender quién gana más y por qué.

Conclusión

En la práctica clínica, la vitamina D parece ser un soporte estructural más que un agente antirrecaída: se asocia con una atrofia cerebral más lenta, pero no altera los marcadores clásicos de la actividad de la EM. Mantenga sus niveles de 25(OH)D mediante análisis, sin interrumpir ni modificar su tratamiento de base, y consulte la dosis con su neurólogo.

Fuente: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. ¿La suplementación con vitamina D ralentiza la pérdida de volumen cerebral en la esclerosis múltiple? Un estudio observacional de 4 años. Nutrientes. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271