Episiotomía

Para facilitar el paso de la cabeza del bebé en el proceso del parto y evitar un desgarro perineal potencialmente peligroso, que, según las estadísticas, ocurre en el 80% de los partos fisiológicos, se realiza una intervención quirúrgica obstétrica: la episiotomía. [ 1 ]

Indicaciones

La episiotomía o perineotomía se refiere a las operaciones que preparan el canal del parto para el parto; es decir, se realiza durante el parto. Dado que una herida cortante cicatriza mejor que una laceración, la principal indicación para esta manipulación es el riesgo de ruptura perineal espontánea durante el parto. [ 2 ]

Esta amenaza ocurre si la pelvis es anatómicamente estrecha (y no corresponde al tamaño de la cabeza fetal) o si el perineo es alto en la mujer en trabajo de parto; si está cicatrizado (lo que produce rigidez muscular y prolonga la segunda etapa del parto); feto grande o dificultad para pasar los hombros fetales (distocia); en trabajo de parto prematuro o prolongado, o debido a un trabajo de parto excesivo o rápido. [ 3 ]

Además, se utiliza la disección perineal si es necesario utilizar fórceps obstétricos o extracción con ventosa del feto durante el parto vaginal.

Los obstetras han observado que realizar una episiotomía/perineotomía minimiza el potencial de hemorragia intracraneal y reduce la probabilidad de lesión craneoencefálica en los recién nacidos. [ 4 ]

Preparación

Dado que la episiotomía se realiza durante el período posparto (segundo) del parto, en la etapa de expulsión del feto después de la apertura completa del cuello uterino, y el obstetra-ginecólogo debe decidir realizar esta manipulación en una emergencia, la preparación para ella consiste solo en el tratamiento antiséptico de la piel y anestesia local, mediante anestesia de conducción (infiltración) con la inyección de un agente anestésico en el área inervada por el nervio genital (nervus pudendus), incluido el perineo y los segmentos inferiores de la pared de la vagina y la vulva. [ 5 ]

Técnica episiotomías

¿Cuál es la secuencia de acciones de un ginecólogo-obstetra (algoritmo de la episiotomía)? Tras la anestesia y el tratamiento del perineo con antiséptico, entre los esfuerzos, para proteger la parte pregestacional del feto y fijar el tejido en el lugar de la incisión, se insertan dos dedos de una mano entre el tejido perineal y la pared de la abertura vaginal externa y la parte pregestacional; con la otra mano, con una inclinación de aproximadamente 45°, se introduce la rama de unas tijeras quirúrgicas de punta roma; cuando el esfuerzo alcanza su punto máximo, se corta el tejido (sosteniendo la cabeza del feto con la mano). [ 6 ]

Tras el nacimiento del bebé y la placenta, se sutura la incisión. Esta puede ser una sutura en ocho que recorra simultáneamente todas las capas (episiorrafia) o, más conveniente para la cicatrización y la resistencia, una sutura capa por capa de la herida: primero, se conectan la mucosa de la pared vaginal con suturas continuas con materiales absorbibles; luego, la fascia seccionada y los músculos perineales; y finalmente, se sutura la piel con suturas anudadas o subcuticulares. [ 7 ]

Dependiendo de la dirección del corte difiere:

• Episiotomía lateral o lateral: una incisión lateral del perineo, que comienza a unos 2 cm del centro de la comisura vaginal posterior (frenillo de los labios) y se dirige hacia el tubérculo ciático (el ángulo de incisión es de 30-40°);
• Episiotomía medial o de línea media (perineotomía): desde el centro de la comisura vaginal posterior a lo largo de la línea media del perineo, se realiza la incisión verticalmente, diseccionando la mucosa vaginal, la fascia y los músculos perineales, la piel y el tejido subcutáneo (la longitud estándar de la incisión es de 2,5-3 cm);
• Episiotomía mediolateral: incisión perineal desde la comisura vaginal posterior hacia el tubérculo ciático (evitando el anillo muscular del esfínter anal externo). Se puede realizar una incisión de 45-60° hacia la derecha, y esta episiotomía mediolateral derecha es más segura que una episiotomía mediolateral izquierda (en la que la incisión se realiza hacia la izquierda).

Contraindicaciones

La episiotomía está contraindicada si la mujer en trabajo de parto tiene un perineo obstétrico bajo (menos de 30 mm), en el que existe amenaza de lesión directa e indirecta de la porción subcutánea del esfínter anal externo o del recto.

Consecuencias después del procedimiento

La violación de la integridad tisular con daño a parte de sus células, que ocurre durante la episiotomía, así como durante la incisión de tejidos de cualquier localización, tiene consecuencias. Se desarrolla edema local y hay dolor en la zona perineal, donde las mujeres se quejan de dolor por la sutura después de la episiotomía. [ 8 ]

Las posibles complicaciones después del procedimiento incluyen:

• Sangría;
• Hematoma interno de tejidos blandos (causado por rotura de capilares);
• Infección e inflamación después de una episiotomía que involucra la sutura y parte del tejido circundante;
• Supuración de la sutura, en la que hay secreción después de la episiotomía y puede haber un aumento de la temperatura corporal;
• Disección de suturas con dolor y secreción de carácter seroso-sanguinolento;
• Crecimiento focal de tejido conectivo en el área de la sutura - granuloma después de la episiotomía, así como la formación de quistes epidérmicos;
• Fístula urinaria o vaginal después de una episiotomía;
• Estreñimiento espástico después de la episiotomía asociado con inhibición del vaciamiento intestinal debido al miedo a la separación de la sutura;
• Incontinencia urinaria después de una episiotomía debido al debilitamiento de los músculos del suelo pélvico y prolapso de los genitales internos.

Episiotomía y hemorroides. Durante esta manipulación, no se afectan los ganglios hemorroidales internos, pero en presencia de ganglios externos, no se descarta su daño con sangrado.

Hay que tener en cuenta que la vida sexual después de la episiotomía durante algún tiempo puede verse complicada por la dispareunia (sensaciones dolorosas).

Cuidado después del procedimiento

Para recuperarse de una incisión perineal durante el parto lo más rápido posible y sin complicaciones, es necesario un cuidado adecuado de la higiene personal, tanto en el centro médico como después del alta.

Las recomendaciones de los obstetras y ginecólogos abordan prácticamente todos los aspectos del cuidado y la rehabilitación después del procedimiento. [ 9 ]

• ¿Cuál es la forma correcta de realizar el aseo perineal?

En la maternidad, el perineo se trata con antisépticos (generalmente se usa solución de permanganato de potasio). En casa, la sutura se trata con peróxido de hidrógeno, clorhexidina antiséptica y solución de furacilina; el lavado se realiza con solución de manganeso rosa claro y decocciones de plantas medicinales (manzanilla, caléndula, salvia y llantén). El perineo no se limpia, sino que se seca con un pañuelo suave estéril. También debe tenerse en cuenta que está contraindicado bañarse durante el primer mes y medio o dos meses posteriores a la cirugía.

• ¿Cuánto tiempo no debo sentarme después de una episiotomía? ¿Y cómo se debe sentar después de una episiotomía?

El proceso de recuperación varía según la mujer durante el parto, pero en casos comunes, no se permite sentarse en un asiento blando durante una semana y media o dos. Es posible sentarse ligeramente de lado en el borde de una silla, con los pies de ambas piernas flexionados a la altura de las rodillas y apoyados en el suelo.

Los obstetras recomiendan solucionar los problemas de defecación, comúnmente conocidos como "cómo ir al baño después de una episiotomía", con medidas adecuadas. Por ejemplo, se utilizan supositorios rectales de glicerina después de la episiotomía (que ayudan a ablandar las heces densas) o el uso de microclysters Microlax.

Además, una dieta adecuada para la episiotomía facilita el vaciado intestinal, con productos lácteos fermentados, aceites vegetales, avena, frutas de pulpa blanda y verduras frescas (excepto repollo y todas las crucíferas). Sin embargo, es mejor evitar el pan, la pasta y los dulces. [ 10 ]

• ¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor después de una episiotomía y qué analgésicos se pueden utilizar después de una episiotomía?

El dolor disminuirá gradualmente y al final de la segunda semana será bastante tolerable. Para reducir la intensidad del dolor, se recomienda usar supositorios analgésicos después del parto. Las compresas frías en la zona perineal también alivian el dolor y reducen la hinchazón. [ 11 ]

• ¿Cuánto tiempo cicatriza la sutura después de una episiotomía?

Las suturas externas del perineo (hilos después de la episiotomía) se retiran después de cinco días, las internas se reabsorben gradualmente y tardará aproximadamente un mes en cicatrizar por completo.

• ¿Qué ungüento usar después de la episiotomía, es decir, qué remedios externos usar para curar el perineo?

Los ungüentos recomendados por los obstetras después de la episiotomía son ungüentos que alivian la inflamación, incluidos los ungüentos antibacterianos levomekol y Baneocin.

La cicatriz de la episiotomía formada en la zona perineal puede reducirse aplicando un ungüento reabsorbible, como el ungüento Contractubex. Con el tiempo, la cirugía plástica postepisiotomía ayudará a eliminar casi por completo la cicatriz. [ 12 ]

Por último, el perineo suturado tras la incisión no debe forzarse, por lo que cualquier actividad deportiva después de la episiotomía está contraindicada al menos durante seis meses. [ 13 ]

• ¿Cómo evitar la episiotomía?

Para evitar la episiotomía, se recomienda realizar sistemáticamente ejercicios de kegel para embarazadas, así como masaje perineal, ver - masaje de embarazo.

Lista de libros y estudios autorizados relacionados con el estudio de la episiotomía

1. Obstetricia Williams, por F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Catherine Y. Spong (Año: 2021)
2. Enfermería de Parto y Nacimiento: Guía para la Práctica Basada en la Evidencia - por Michelle Murray (Año: 2018)
3. Obstetricia operatoria - por Joseph J. Apuzzio, Anthony M. Vintzileos, Leslie Iffy (Año: 2007)
4. "Obstetricia y ginecología clínica" (serie de revistas): varios autores y años de publicación, incluidos artículos que tratan sobre la episiotomía.
5. "Mejores prácticas en partería: Utilizando la evidencia para implementar el cambio" - por Barbara A. Anderson (Año: 2015)
6. Guía de repaso para la certificación de enfermeras practicantes en partería y salud de la mujer, por Beth M. Kelsey (2014)
7. Obstetricia: Embarazos normales y problemáticos - por Steven G. Gabbe, Jennifer R. Niebyl, Joe Leigh Simpson (Año: 2020)
8. Ginecología Integral - por Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson, Gretchen M. Lentz (Año: 2020)
9. "La obstetricia de Varney" - por Tekoa L. King, Mary C. Brucker, Jan M. Kriebs (Año: 2020)

Literatura

Obstetricia: una guía nacional / editado por GM Savelieva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2ª ed. Moscú: GEOTAR-Media, 2022.