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Anestesia en cesárea

Médico experto del artículo.

Cirujano abdominal
, Editor medico
Último revisado: 24.06.2018

La anestesia con cesárea puede ser diferente. Anestesiólogo debe recordar e informar al obstetra y neonatología, si se mantiene más de 8 minutos de la incisión en la piel para extraer el feto y durante más de 3 minutos de la incisión uterina para extraerlo. Independientemente de la técnica, existe un alto riesgo de hipoxia intrauterina y acidosis en el feto / recién nacido.

Ventajas de RAA:

  • riesgo mínimo de aspiración de contenido gástrico en la tráquea;
  • el riesgo de fracaso con la intubación de la tráquea aparece solo en el desarrollo de complicaciones;
  • presencia en el nacimiento, contacto temprano con el niño;
  • no hay riesgo de una salida imprevista del estado de anestesia.

Desventajas de RAA:

  • posible ausencia completa o efecto inadecuado;
  • bloqueo inesperadamente alto o completo;
  • dolor de cabeza después de la punción espinal;
  • complicaciones neurológicas;
  • toxicidad de los anestésicos locales durante la administración epidural.

Ventajas de la anestesia endotraqueal en la cesárea:

  • ofensiva rápida;
  • permite un acceso rápido a todas las partes del cuerpo para intervenciones quirúrgicas y anestésicas;
  • permite controlar el intercambio de gases y la hemodinámica;
  • cura rápidamente las convulsiones.

Desventajas de la anestesia endotraqueal en la cesárea:

  • riesgo de intubación fallida de la tráquea;
  • riesgo de aspiración de contenido estomacal en la tráquea;
  • riesgo de recuperación intraoperatoria de la conciencia;
  • riesgo de depresión del SNC en un recién nacido;
  • es posible desarrollar reacciones anormales a los medicamentos utilizados.

El apilamiento de la embarazada sobre la mesa se realiza con un rodillo debajo de la nalga derecha / izquierda. El riesgo de desarrollar hipotensión arterial con la aplicación de métodos regionales es mayor que cuando se usan para la analgesia en el parto. Al elegir estos métodos, es necesario introducir 1200-1500 ml de cristaloides y / o almidones de forma proactiva y preparar una solución de efedrina:

Hidroxietil almidón, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Cristaloides en / en 800 ml, o cristaloides iv en 1200-1500 ml.

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Anestesia epidural en cesárea

Con una cesárea planificada es un método de elección. Usan:

Bupivacaína, 0.5% rr, epidural 15-25 ml o lidocaína, 1.5-2% rr, epiduralmente 15-25 ml. Si la administración de la dosis de prueba no reveló una posición incorrecta del catéter, se administran fraccionalmente 5 ml de MA a una dosis total de 15-25 ml. En mujeres embarazadas con simpaticotonía, la adición de clonidina MA a la solución mejora y prolonga la anestesia con cesárea, sin afectar negativamente al feto y al recién nacido:

Clonidina epiduralmente 100-200 mkg, según indicaciones (a menudo fraccional). Cuando ocurre el dolor, vuelva a inyectar MA fraccional 5 ml antes del inicio del efecto. La administración epidural de morfina al final de la operación proporciona una analgesia postoperatoria adecuada dentro de las 24 horas. La alternativa es una infusión epidural permanente de fentanilo o sufentanilo:

Morfina 3,5 mg por vía epidural o epidural de sufentanilo 10-20 ug / h, la duración de la inyección se determina por conveniencia clínica o por vía epidural Fentanyl 50-75 ug / hr, la frecuencia de administración se determina por la utilidad clínica.

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Anestesia raquídea para cesárea

Anestesia rápida y confiable con cesárea en ausencia de contraindicaciones. Usan:

La bupivacaína 0,5% rr (hiperactividad rr) subarahnoidalno 7-15 mg, o lidocaína, 5% de p-p (rr hiperbárica) subarahnoidalno 60-90 mg. El uso de agujas espinales delgadas (22 G y más delgadas) con forma de lápiz (Whitecra o Sprott) reduce el riesgo de cefalea posterior a la punción. Incluso en un nivel de bloqueo de Th4, una mujer embarazada puede experimentar molestias durante la tracción del útero. La adición de opiáceos de baja dosis a MA (fentanil 10-25 μg) reduce la intensidad de estas sensaciones sin afectar adversamente la condición del recién nacido. Existen datos sobre el uso de clonidina (50-100 μg) en combinación con bu-pivacaína en CA.

La anestesia espinal larga con cesárea es adecuada para la punción involuntaria de la duramadre durante el cateterismo del espacio epidural. El catéter se mantiene a 2-2,5 cm en el espacio subaracnoideo y se fija, después de lo cual se puede utilizar para la infusión de medicamentos.

Anestesia general para la cesárea

El método de elección para la cesárea planificada y de emergencia, cuando RAA está contraindicado, se espera o ya ha ocurrido una pérdida significativa de sangre (desprendimiento de la placenta y presentación, ruptura del útero, etc.). Premedicación:

Difenhidramina en / m 0,14 mg / kg (en caso de emergencia - entrada / salida antes de la inducción) durante 30-40 minutos antes de la operación programada

+

Atropina IV / 0,01 mg / kg, en la mesa de operaciones o yoduro de yoduro a 0,01 mg / kg, en la mesa de operaciones

+

Ketoprofeno IV 100 mg, 30-40 minutos antes de la operación programada, o Ketorolaco IV 0.5 mg / kg, 30-40 minutos antes de la operación programada. En una situación planificada, fije: ranitidina dentro de 150 mg, 6-12 horas y 1 a 3 horas antes de la inducción, o cimetidina dentro de 400 mg o IM 300 mg, durante 6-12 horas y 1 a 3 horas antes de la inducción

+

Metoclopramida iv 10 mg, 1.5 horas antes de la inducción

+

Citrato sódico, 0, 3 M p-p, 30 ml hacia el interior, 30 minutos antes de la inducción. El uso más efectivo de omeprazol:

Omeprazol dentro de 40 mg, por la noche y por la mañana el día de la cirugía. En una situación de emergencia, designe:

Ranitidina en / en 50 mg, o cimetidina en / en 200 mg,

Metoclopramida iv 10 mg,

+

Citrato sódico, 0,3 M rp, 30 ml hacia el interior, 30 minutos antes de la inducción. Una alternativa es la cita de omeprazol:

Omeprazol en / en 40 mg.

No hay consenso sobre el vaciado del estómago. El autor está impresionado por el siguiente procedimiento

Si desde el momento de la ingesta de alimentos pasan 3-4 horas y el riesgo de intubación difícil de la tráquea es bajo, la prevención anterior es suficiente. Si en el momento de la comida era menos de 4,3 horas, y el riesgo de intubación difícil es alta, es necesario comparar la importancia y la trascendencia hypercatecholaminemia "inicio" del reflejo emético en respuesta a la alimentación forzada del riesgo de aspiración del contenido gástrico en la tráquea por la negativa de sus propias habilidades y la administración intubación de la tráquea en mujeres embarazadas. La conclusión sugerirá la solución óptima al problema. Como un medio de eliminación del contenido gástrico nasogástrica poco fiables (pero, si se utiliza, debe ser diámetro máximo), su presencia en el estómago durante la inducción aumenta el riesgo de la regurgitación en conexión con lo que es mejor antes de sonda de inducción eliminado. No suponga que el estómago está completamente vacío por vómitos y / o inserción de la sonda, por lo que la prevención anterior siempre debe hacerse.

Entonces necesitas:

  • inserte un catéter de gran diámetro (1,7 mm) en la vena (periférica y / o central);
  • establecer un catéter en la vejiga (el obstetra decide, si no hay indicación directa);
  • realizar monitoreo estándar;
  • coloque a la mujer embarazada sobre su espalda y mueva el útero hacia la izquierda / derecha colocando el rodillo debajo de la nalga derecha / izquierda;
  • Preoxigenación de oxígeno al 100% durante 3 minutos (en una situación de emergencia, la ventilación solo comienza después de la intubación de la tráquea). Si el anestesista se prepara para una intubación difícil (nivel de dificultad de la SR Mallampatti), el riesgo de fallo en su funcionamiento es muy reducido: algoritmo consciente puede reducir significativamente el tiempo para buscar soluciones y la disponibilidad (disposición) el equipo necesario - el tiempo para llevarlas a cabo. La vida de una mujer en el parto tiene prioridad sobre el parto, pero también se debe recordar la gran responsabilidad del nacimiento exitoso de una nueva vida.

El equipo necesario incluye (la lista debe ser revisada regularmente):

  • segundo laringoscopio;
  • un conjunto de tubos endotraqueales;
  • tubo combinado con obturador del esófago;
  • un conjunto de conductos orales; o vías respiratorias nasales;
  • Máscaras laríngeas (tamaños 3 y 4) para el mantenimiento temporal de una ventilación adecuada en una situación crítica;
  • establecido para la conicotomía;
  • establecido para traqueostomía dilatacional; sobre fibrobroncoscopio;
  • Un alto nivel profesional de aplicación de todos los listados en el algoritmo consciente. La preparación preoperatoria descrita es adecuada para todas las mujeres embarazadas, cuyo método de parto es la cesárea, En caso de falla en la implementación de los métodos regionales, una alternativa sería la anestesia endotraqueal en la cesárea, pero sin tiempo para la preparación.

Anestesia por inducción con cesárea

Ketamina iv 1 - 1.2 mg / kg, (Esquema 1) o gecobarbital iv 4-5 mg / kg, una vez (Esquema 2) o Ketamina IV 0.5-0.6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 mg / kg, (Esquema 3) o Clonidina IV a 2-3.5 μg / kg, 

+

Ketamina IV 0.8-1 mg / kg, (Esquema 4) o Clonidina IV a 2-3.5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3.5 mg / kg, una vez (Esquema 5).

Si no hay contraindicaciones, la anestesia inducida con cesárea se realiza en / en ketamina o hexobarbital (o una combinación de los mismos, respectivamente). Cuando la hemorragia es otra alternativa a la ketamina, pero hay que recordar que a veces en las mujeres embarazadas con shock hemorrágico grave, insuficiencia circulatoria medicamentos pueden reducir la contractilidad del miocardio debido a la sobreestimulación simpática.

En las mujeres embarazadas con fuente simpaticotonía y / o gestosis, dependiendo del nivel de presión arterial de partida, aplicar el régimen de 4 o 5 con la administración adicional de ácido tranexámico, que se puede incluir en el esquema 1-3, si se supone operación traumática con gran pérdida de sangre:

Ácido tranexámico iv 8-9 mg / kg, una vez.

Miorrelajación:

Cloruro de suxametonio IV iv 1,5 mg / kg, una vez.

Después de la inducción de la anestesia para la sección llevado succinilcolina cesárea (es deseable que la dosis total a la extracción feto no exceda de 180-200 mg) se realiza usando la intubación traqueal Sellick reciba y transmita en el ventilador. El único medicamento que proporciona relajación muscular rápida es el cloruro de suxametonio. El cloruro de suxametonio es poco soluble en grasas, tiene un alto grado de ionización. En este sentido, pasa a través de la placenta en cantidades muy pequeñas. Una sola inyección de dar fármaco nacimiento en una dosis de 1 mg / kg de forma segura para el feto, pero grandes dosis o la administración repetida de un intervalo corto puede afectar a la transmisión neuromuscular del recién nacido. Además, si la nueva madre y el feto homocigotos para seudocolinesterasa plasma atípico, a pesar de la introducción de la dosis mínimas madre succinilcolina, su concentración en la sangre del feto pueden ser suficientes para causar la inhibición severa de la conducción neuromuscular.

En el caso de una inducción de anestesia en una cesárea de acuerdo con los esquemas 1, 2 o 3, la anestesia con una cesárea se realiza usando:

Óxido de dinitrógeno con inhalación de oxígeno (1: 1 o 2: 1). Después de la extracción del feto, ingrese:

Fentanilo iv 3-4 mcg / kg (0.2-0.3 mg), una vez, luego después de 15-20 min I IV iv 1.4 g / kg, dosis única

+

Diazepam iv en 0.14-0.2 mg / kg (10-15 mg), una vez según las indicaciones

±

Droperidol en / en 0.035-0.07 mg / kg, una vez.

En el caso de la inducción de anestesia de acuerdo con los Esquemas 4 y 5, la anestesia con cesárea se realiza usando:

Óxido de dinitrógeno con inhalación de oxígeno (1: 1 o 2: 1). Después de la extracción fetal, el fentanilo se administra iv 1.4-2 μg / kg, una vez, luego 25-30 min / v / 0.7-0.8 mcg / kg, una vez

+

Diazepam iv en 0,07-0,14 mg / kg, una vez.

En las mujeres embarazadas con fuente simpaticotonía y / o preeclampsia dependiendo del nivel de la presión arterial de partida se usa el esquema 4 o 5 con la administración adicional en la etapa uterina incisión ácido tranexámico, que incluye en el esquema 1-3, si la operación es traumático y puede ir acompañada de una gran pérdida de sangre:

Ácido tranexámico iv 5-6 mg / kg, una vez.

Antes de extraer el feto continúa ventilador monóxido de dinitrogenom y oxígeno en la proporción 1: 1, se mantiene cloruro de suxametonio miorelaxation o la administración de no despolarizante relajantes musculares (cloruro de mivacurio) de acción corta.

La hiperventilación debe evitarse debido a su efecto negativo sobre el flujo sanguíneo uterino. Después de extraer el feto administrado antibiótico (prevención de la infección intra-operatoria - alinearse con el obstetra). Después de la separación y la eliminación de la placenta - metilergometrin (en ausencia de contraindicaciones), y / o transferidas a la infusión de oxitocina (de acuerdo con el obstetra): metilergometrina / en 1 ml de dosis única o en oxitocina / 5-10 UI, una vez, a continuación, kapelno 5-10 ED.

Con hipotensión del útero adicionalmente inyectada con preparaciones de calcio:

Gluconato de calcio, 10% rr, IV 5-10 ml, una vez o cloruro de calcio, 10% rr, iv 5-10 ml, una vez.

Después del pinzamiento, el cordón umbilical se continúa por ventilación mecánica con óxido de dinitrógeno y oxígeno en una proporción de 1: 1 o 2: 1 y continúa con NLA o ataralgesia. Ingrese fentanyl y diazepam o midazolam en una dosis equivalente.

Debe recordarse de la presencia de ciclo diazepam enteropechenochnogo, provocando ofensiva resedatsii, coincidiendo con la aparición de metabolitos activos. En unas pocas horas, dicho fenómeno de rebote puede causar no solo la resentación, sino también la insuficiencia respiratoria. El fentanilo se administra repetidamente después de 15-20 minutos a una dosis de 1,4 mg / kg (0,1 mg) interrupción de la administración durante 30-40 minutos antes del final de la cirugía (antes de la inmersión del útero en la cavidad abdominal). Si hay indicaciones, use droperidol. Simpaticotonía embarazada con inicial y / o preeclampsia (algoritmo Cm.) anestesia circuito conmutador mostrado medicamentos alfa centro adrenostimuliruyuschee (clonidina y sus análogos -. Deksamedetomidin etc.) y / o inhibidores de proteasa (ácido tranexámico). La anestesia para la cesárea se lleva a cabo mediante el uso de la clonidina (Esquemas 4 y 5) es idéntica a la anterior. La clonidina se administra inmediatamente después de la recepción de la embarazada operativo (requiere una cuidadosa evaluación de estado del volumen, si es necesario - corrección; PM en esta situación sólo tiene acción antihipertensiva, en el que la retención de la autorregulación del flujo sanguíneo sistémico).

Dentro de 5 min estimación de BP, la frecuencia cardiaca, el nivel de la conciencia, basado en los datos de frecuencia cardiaca determinados y administrado la dosis apropiada de atropina (metotsiniya yoduro). Debido al analgésico, y propiedades sedantes vegetostabiliziruyuschego clonidina aumenta la sensibilidad a anestésicos, ansiolíticos, analgésicos, antipsicóticos y relajantes musculares, la dosis que reduce en un tercio en comparación con el estándar. La inducción se lleva a cabo con ketamina o hexenal.

Después de la extracción fetal, se administran fentanilo y diazepam (o midazalam). El fentanilo se usa repetidamente después de 25-30 minutos, dependiendo del traumatismo y la duración de la operación.

En comparación con la anestesia estándar con cesárea, proporciona parámetros hemodinámicos más estables en las etapas intra y postoperatorias: después de la restauración de la conciencia, no hay sensaciones de dolor, temblores musculares ni alteraciones microcirculatorias.

La anestesia con cesárea con ácido tranexámico es idéntica a la anterior. Además de la variante anterior, existe otra versión del uso de ácido tranexámico, 7-8 mg / kg antes de la inducción, y a la misma dosis de goteo intravenoso cada hora de la operación. El uso de ácido tranexámico para reducir la dosis de analgésicos narcóticos, relajantes musculares y ansiolíticos, y por lo tanto la incidencia de efectos secundarios y complicaciones asociados con menos pérdida de sangre y sangrado (20-30%).

Menos que esté contraindicado en mujeres embarazadas con simpaticotonía severa y preeclampsia severa en la cesárea muestra la aplicación de combinado (endotraqueal y regional) anestesia para la cesárea, en el que la analgesia y HBT se presentan procedimiento principalmente regional, mientras que los componentes restantes - endotraqueales que colectivamente llamados multicomponente equilibrada a nivel de subcomponentes y formas de su introducción por anestesia.


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