Causas y patogénesis de la disfunción congénita de la corteza suprarrenal

El síndrome adrenogenital congénito está determinado genéticamente y se expresa en la deficiencia de los sistemas enzimáticos que aseguran la síntesis de glucocorticoides; provoca aumento de la secreción de ACTH por la adenohipófisis, la cual estimula la corteza suprarrenal, que secreta principalmente andrógenos en esta enfermedad.

En el síndrome adrenogenital congénito, una de las enzimas se ve afectada por la acción de un gen recesivo. Debido a la naturaleza hereditaria de la enfermedad, la alteración de la biosíntesis de corticosteroides comienza en el período prenatal, y el cuadro clínico se forma según el defecto genético del sistema enzimático.

Un defecto en la enzima 20,22-desmolasa altera la síntesis de hormonas esteroideas a partir del colesterol en esteroides activos (no se forman aldosterona, cortisol ni andrógenos ). Esto provoca síndrome de pérdida de sal, deficiencia de glucocorticoides y un desarrollo sexual masculinizante insuficiente en los fetos masculinos. Mientras que las mujeres presentan genitales internos y externos normales, los niños nacen con genitales externos femeninos y se observa pseudohermafroditismo. Se desarrolla la denominada hiperplasia lipoidea congénita de la corteza suprarrenal. Los pacientes fallecen en la primera infancia.

Esta forma de la enfermedad es idéntica al síndrome de Prader-Gartner, o “hiperplasia feminizante de la corteza suprarrenal”, que fue descrito por E. Hartemann e IB Gotton como una forma especial de hiperplasia congénita de la corteza suprarrenal, en cuyo cuadro clínico en los hombres predominaban los síntomas de masculinización incompleta.

La deficiencia de 3β-ol-deshidrogenasa provoca la interrupción de la síntesis de cortisol y aldosterona en las primeras etapas de su formación. Los pacientes desarrollan un cuadro clínico de síndrome de pérdida de sal. Debido a la formación parcial de DHEA, la virilización del cuerpo en las niñas es débilmente expresada. En los niños, debido a la interrupción de la síntesis de andrógenos activos, se observa una masculinización incompleta de los genitales externos (rasgos de hermafroditismo externo). Con mayor frecuencia, los recién nacidos varones presentan hipospadias y criptorquidia, lo que indica una alteración de las enzimas no solo en las glándulas suprarrenales, sino también en los testículos. El nivel de 17-KS en orina está elevado principalmente debido a la DHEA. La enfermedad es grave. Un alto porcentaje de pacientes son mortales en la primera infancia.

La deficiencia de 17a-hidroxilasa altera la síntesis de hormonas sexuales (andrógenos y estrógenos) y cortisol, lo que provoca subdesarrollo sexual, hipertensión y alcalosis hipopotasémica. En esta patología, se secreta una gran cantidad de corticosterona y 11-desoxicorticosterona, lo que causa hipertensión y alcalosis hipopotasémica.

La deficiencia moderada de la enzima 21-hidroxilasa se manifiesta clínicamente mediante el síndrome de virilización, la denominada forma de virilización (o sin complicaciones) de la enfermedad. Dado que la corteza suprarrenal hiperplásica es capaz de sintetizar cantidades adecuadas de aldosterona y cortisol, se previene la pérdida de sal y no se desarrollan crisis suprarrenales. El aumento de la producción de andrógenos en la zona hiperplásica reticular de la corteza suprarrenal conduce al desarrollo de masculinización en mujeres y macrogenitosomía en hombres, independientemente de la presencia o ausencia de la forma de la enfermedad con pérdida de sal. La virilización en mujeres puede ser muy pronunciada.

Con un bloqueo completo de la enzima 21-hidroxilasa, junto con la virilización del organismo del paciente, se desarrolla el síndrome de pérdida de sal: una pérdida drástica de sodio y cloruros en la orina. Los niveles de potasio suelen aumentar en el suero sanguíneo. El síndrome de pérdida de sal se manifiesta con mayor frecuencia en los primeros meses de vida del niño y adquiere un papel fundamental en el cuadro clínico de la enfermedad. En casos graves, se desarrolla insuficiencia suprarrenal aguda. Los vómitos y la diarrea provocan exicosis. Sin tratamiento, estos niños suelen morir en la primera infancia.

El defecto de la enzima 11b-hidroxilasa provoca un aumento de la cantidad de 11-desoxicorticosterona, que posee una alta actividad mineralocorticoide y causa retención de sodio y cloruro. Por lo tanto, junto con la virilización, se observa hipertensión arterial. En esta forma de la enfermedad, la excreción de 11-desoxicortisol (compuesto "S" de Reichstein) en la orina aumenta significativamente. La retención de sal es similar a la del trastorno de la 17a-hidroxilación y está causada por la síntesis de DOC.

Con un defecto en la enzima 18-oxidasa, necesaria únicamente para la síntesis de aldosterona, se desarrolla el síndrome de pérdida de sal. Dado que la síntesis de cortisol no se ve afectada, no hay estímulo para aumentar la producción de progesterona y, en consecuencia, la síntesis de DOC. Al mismo tiempo, no se produce hiperplasia de la zona reticular de la corteza suprarrenal ni, por consiguiente, un aumento en la producción de andrógenos suprarrenales. Por lo tanto, la ausencia de la enzima 18-oxidasa solo puede conducir a una deficiencia de aldosterona. Clínicamente, esto se manifiesta por un síndrome de pérdida de sal grave, en el que los pacientes fallecen en la primera infancia.

Se han descrito otras formas que son muy raras: una forma con ataques de hipoglucemia y una forma con fiebres periódicas etiocolanólicas.

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Anatomía patológica

La mayoría de los pacientes con síndrome adrenogenital congénito presentan hipertrofia de la corteza suprarrenal, cuyo grado depende del sexo del paciente, la gravedad de la deficiencia enzimática congénita y la edad en que se manifestó.

La masa suprarrenal promedio de los niños con la variante clásica del síndrome adrenogenital congénito, desde el nacimiento hasta la pubertad, es de 5 a 10 veces mayor que la normal y alcanza más de 60 g. En apariencia, estas glándulas suprarrenales se asemejan a la corteza cerebral; al cortarlas, su sustancia es marrón. Microscópicamente, todo el espesor de la corteza, hasta la zona glomerular, está formado por células compactas con citoplasma eosinófilo con algunas gotitas lipídicas. Algunas células contienen lipofuscina. A veces, las células compactas están separadas de la zona glomerular por una fina capa de espongiocitos ricos en lípidos. Forman la parte externa de la zona fascicular. El grado de su expresión depende del nivel de ACTH circulante: a mayor concentración, menor expresión de la parte externa de la zona fascicular. La zona glomerulosa de la corteza se conserva en la forma viril del síndrome adrenogenital congénito (con deficiencia leve de enzimas) y presenta hiperplasia en defectos graves, especialmente de forma aguda (junto con la zona fasciculada) en la forma perdedora de sal del síndrome adrenogenital congénito. Así, en la disfunción congénita de la corteza suprarrenal causada por deficiencia de 21-hidroxilasa, se observa hiperplasia de las zonas reticular y glomerular de la corteza suprarrenal, mientras que la zona fasciculada es mayoritariamente hipoplásica. En algunos casos, se forman adenomas y nódulos en las glándulas suprarrenales.

Se observan cambios similares en pacientes con síndrome adrenogenital congénito hipertensivo, causado por deficiencia de 11β-hidroxilasa. El defecto del sistema enzimático 3β-oxiesteroide deshidrogenasa es bastante raro, pero a menudo mortal. Afecta tanto a las glándulas suprarrenales como a las gónadas. También es posible una deficiencia aislada de As-isomerasa en las glándulas suprarrenales. Las glándulas suprarrenales de estos pacientes se caracterizan por una hiperplasia pronunciada de sus elementos con pérdida de espongiocitos.

Los cambios en las glándulas suprarrenales con un defecto de 20,22-desmolasa se reducen a hiperplasia y sobrepoblación celular de todas las zonas con lípidos, principalmente colesterol y sus ésteres. Esto se conoce como hiperplasia "lipoidea" congénita de la corteza suprarrenal o síndrome de Prader. Los testículos también se ven afectados por este proceso patológico. Incluso desde el período intrauterino, la síntesis de testosterona se altera, lo que resulta en la masculinización de los genitales externos.

Actualmente, existe el punto de vista de que los tumores virilizantes y feminizantes de la corteza suprarrenal son una manifestación del síndrome adrenogenital congénito.

En la forma hipertensiva de la enfermedad, se observan cambios característicos de la hipertensión en los órganos internos: hipertrofia del ventrículo izquierdo del corazón, cambios en las arteriolas de la retina, riñones y cerebro. Existe un caso conocido de desarrollo de un tumor hipofisario secretor de ACTH en un paciente con síndrome adrenogenital congénito debido a una deficiencia de 21-hidroxilasa. En la forma perdedora de sal de la disfunción congénita de la corteza suprarrenal, se producen cambios específicos en los riñones: el aparato yuxtaglomerular se hipertrofia debido a la hiperplasia e hipertrofia de las células que lo forman, en la que aumenta el número de gránulos de renina. Paralelamente, se produce una expansión del mesangio debido a un aumento en el número de células y la acumulación de material granular en el citoplasma. Además, aumenta la granulación de las células intersticiales, que son el sitio de la síntesis de prostaglandinas. En los niños con síndrome adrenogenital congénito con pérdida de sal, se forman tumores en los testículos que pesan desde varios gramos hasta varios cientos de gramos (en hombres adultos).

En el caso de esta enfermedad, los ovarios también se ven afectados por el proceso patológico. Suelen experimentar el mismo tipo de cambios estructurales, independientemente de si las pacientes han tenido menstruación espontánea o no. El engrosamiento y la esclerosis de la membrana proteica, así como el adelgazamiento de su corteza, son característicos. Los cambios en los ovarios son secundarios y se asocian con un exceso de andrógenos en el organismo y con una alteración de la función gonadotrópica de la hipófisis.