Diagnóstico de retraso en la pubertad

Descubra la presencia de estigma de síndromes hereditarios y congénitos y las peculiaridades de la pubertad de ambos padres y familiares inmediatos (grado I y II de parentesco). Los antecedentes familiares deben recopilarse durante la conversación con los familiares del paciente, principalmente con la madre. Evaluar las características del desarrollo intrauterino, el período del recién nacido, la tasa de crecimiento y el desarrollo psicosomático; conocer las condiciones de vida y las características de la nutrición de la niña desde el momento del nacimiento, datos sobre cargas físicas, psicológicas y emocionales; especificar la edad y naturaleza de las operaciones, el curso y el tratamiento de las enfermedades transmitidas a lo largo de los años de la vida. Se debe prestar especial atención a la información sobre la presencia de infertilidad y enfermedades endocrinas en familiares. Así como las enfermedades infecciosas y somáticas en el niño en el primer año de vida, trastornos del SNC, lesiones cerebrales traumáticas, así como la presencia de las niñas aumenta estas condiciones y enfermedades significativamente la probabilidad de mal pronóstico a restaurar la función reproductiva. La mayoría de las niñas con una forma familiar de pubertad retrasada tienen antecedentes de menarca con su madre y otros parientes cercanos y pilosis sexual retrasada y tardía o desarrollo de los genitales externos en los padres. En pacientes con síndrome de Callman, se debe aclarar la presencia de familiares con un sentido del olfato reducido o anosmia completa.

Madre de las niñas con las glándulas sexuales gonadales menudo señalan el impacto sobre ellos durante el embarazo químicos nocivos y factores físicos, la exposición alta o frecuente la radiación (rayos X, al microondas, láser y la irradiación ultrasónica), alteraciones metabólicas y hormonales, la intoxicación en el fondo de las drogas embriotóxicos recepción y las drogas portados enfermedades infecciosas agudas, en particular de la naturaleza viral.

Hasta la pubertad, el desarrollo de un niño con disgenesia XY de las gónadas no difiere de los compañeros. En la adolescencia, a pesar de la embriología sexual oportuna, el desarrollo de las glándulas mamarias está ausente, la menarquia no surge.

Examen físico

Incluye examen general, medición de altura y peso corporal. Al mismo tiempo, se registran las características de la distribución y el grado de desarrollo del tejido adiposo subcutáneo, la altura y el peso corporal se comparan con los estándares regionales de edad; note los signos de síndromes hereditarios, cicatrices después de las operaciones transferidas, incluso en el cráneo.

Las etapas de la pubertad de la niña se evalúan teniendo en cuenta el grado de desarrollo de las glándulas mamarias y la vellosidad sexual (pubiana) (criterios de Tanner de 1969 con enmiendas modernas).

Al examinar los genitales externos, junto con la línea de crecimiento del vello púbico, se evalúan la forma y el tamaño del clítoris, los labios grandes y pequeños, la estructura del himen y la abertura externa de la uretra. Preste atención a la coloración de la piel de los labios, el color de la membrana mucosa del vestíbulo, la naturaleza de las secreciones del tracto genital. La inspección de las paredes de la vagina y el cuello uterino (vaginoscopia) debe realizarse utilizando tubos especiales o espejos para niños de diferentes tamaños con iluminación. Con el fin de reducir la probabilidad de errores de diagnóstico, se recomienda realizar un examen recto-abdominal después del enema de limpieza en la víspera del examen.

Investigación de laboratorio

Determinación del nivel de hormonas en la sangre.

• La determinación del nivel de FSH, LH, estradiol y sulfato de dehidroepiandrosterona (así como indicaciones -. Cortisol testosterona, 17-hidroxiprogesterona, pregnenolona, progesterona, somatotropina, prolactina, TSH, anticuerpos de tiroxina libre a peroxidasa tiroidea) permite especificar trastornos hormonales subyacentes retraso de la pubertad Cuando el retraso constitucional de la pubertad, el hipogonadismo hipogonadotrópico, y reducción observada en la concentración de LH y FSH. En la lesión primaria de las gónadas en niñas de 11-12 años, el nivel de gonadotropinas muchas veces el límite superior normal para las mujeres en edad reproductiva. En todos los pacientes con niveles de estradiol pubertad retardada corresponden valores dopubertatnogo (menos de 60 pmol / L). El contenido de sulfato de dehidroepiandrosterona en niñas con hipogonadismo emparejados por edad hipergonadotrópico, con hipogonadismo hipogonadotrópico, incluyendo funcional, es por debajo de la norma de edad.

• Prueba con agonistas (análogos) de la GnRH (en pacientes con edad ósea de menos de 11 años no es informativo). El estudio se realiza por la mañana después de un sueño completo. Puesto que la secreción de gonadotropinas tiene un carácter pulsante, los valores iniciales de LH y FSH se determinará dos veces - 15 min e inmediatamente antes de la administración de GnRH. La concentración basal se calcula como la media aritmética de las dos mediciones. La preparación para el uso diario, que comprende un análogo de la GnRH, administrado una vez rápidamente por vía intravenosa a una dosis de 25-50 mg / m ² (típicamente 100 g) con el muestreo de sangre venosa en la línea de base, 30, 45, 60 y 90 minutos. Comparando el nivel de referencia con cualquier gonadotropinas estimulado tres valores más altos. Maximizar el nivel de LH se determina, por lo general, 30 minutos después de la administración, FSH - después de 60-90 min. Mejora de gonadotropinas (idénticos a la LH y FSH) a valores mayores de 5 UI / L indica una reserva suficiente y funcionalidad en los pacientes con inmadurez y enfermedades del hipotálamo funcional pituitaria. Para aumentar el nivel de FSH y 10 UI / L o más, y su predominio sobre el nivel de pH puede ser declarado antes de la menarquia (encuesta anual). Por el contrario, la prevalencia estimula los niveles de LH sobre el contenido de FSH es un síntoma frecuente de defectos parciales de síntesis enzimática de esteroides sexuales en pacientes con retraso de la pubertad. Ausencia de altavoces o un ligero aumento en el nivel de la gonadotropina estimulada (valores puberales inferiores a 5 UI / L) muestran una reducción de las posibilidades de reserva pituitaria en pacientes con hipopituitarismo congénito o naturaleza orgánica. Un resultado negativo no permite diferenciar la patología del hipotálamo y la hipófisis. Hiperreactividad (30 veces o más) el aumento de los niveles de LH en respuesta a la administración de GnRH mal pronóstico sugiere la reducción de tratamiento no hormonal de las niñas con retraso de la pubertad. Al mismo tiempo la hipersecreción de las gonadotropinas de la administración del agonista (analógico) GnRH (aumento de los niveles de LH y FSH y 50 UI / L o más), incluyendo pacientes con inicialmente dopubertatnogo nivel gonadotropinas característica de retraso de la pubertad debido a la deficiencia congénita o adquirida ovarios.
• Determinación del nivel de estradiol en sangre venosa después de 4 hy 5-7 días después de la introducción del análogo de GnRH. Se encuentra un aumento significativo en el estradiol en las niñas con retraso funcional de la pubertad y defectos congénitos en los receptores de GnRH.
• Determinación del nivel de LH cada 20-30 minutos por la noche o la excreción diaria total de orina. Mejora de la noche de la secreción de LH en pacientes con gonadotropinas que contienen suero en el nivel dopubertatnogo para diagnosticar el VSL opción constitucional, y no hay diferencia entre el día y la noche LH nivel - hipogonadismo hipogonadotrópico.
• El estudio citogenético (determinación del cariotipo) se lleva a cabo para la detección oportuna del cromosoma Y o sus fragmentos en pacientes con retraso hipergonadotrópico en la pubertad. En un estudio de genética molecular, las mutaciones en el gen SRY se encuentran en aproximadamente el 20% de los pacientes.
• Determinación de autoanticuerpos contra antígenos ováricos en caso de sospecha de naturaleza autoinmune de insuficiencia ovárica.

Métodos instrumentales

• La ecografía de los órganos pélvicos en niñas con retraso de la pubertad funcional proporciona una medida del útero y los ovarios, incluyendo la identificación de un aumento en el diámetro de los folículos abdominales en respuesta a la prueba con agonistas de GnRH. Cuando la forma constitucional del útero retraso en la pubertad y las gónadas se ven bien, tiene dopubertatnogo tamaño, la mayoría de los pacientes en los folículos ováricos es determinado individuo. En el hipogonadismo hipogonadotrópico, los ovarios y el útero están subdesarrollados fuertemente, mientras que el hipogonadismo hipergonadotrópico lugar ovarios o testículos bandas exhiben, privados de tamaño del aparato anteroposterior folicular de menos de 1 cm (ausencia de tumores en la gónada).
• Ecografía de la glándula tiroides y los órganos internos (según las indicaciones) en pacientes con enfermedades somáticas y endocrinas crónicas.
• Ecografía de las glándulas mamarias. La imagen corresponde al período de latencia relativa característica de las niñas de edad preadjetival.
• Radiografía de la muñeca y muñeca izquierdas para determinar la edad ósea y el pronóstico de crecimiento. Con un retraso constitucional en la pubertad, la edad ósea, el crecimiento y la pubertad se corresponden entre sí. Con un retraso gonadotrópico o gonadal aislado en la pubertad, la edad ósea se queda significativamente por debajo de la edad del calendario, no excediendo los 11.5-12 años en el momento de la finalización fisiológica del período puberal.
• Resonancia magnética del cerebro permite aclarar el estado de la región hipotálamo-hipofisario con forma hipogonadotropo del retraso de la pubertad. Scanning región pituitaria y el hipotálamo pequeño campo, incluyendo la vasculatura contraste ampliada permite la detección de diámetro tumor mayor de 5 mm, congénita e hipoplasia o aplasia de la hipófisis y el hipotálamo adquirida, anormalidades de los vasos cerebrales, neurohipófisis ectopia, ausencia o marcada hipoplasia del bulbo olfativo en pacientes con síndrome Callman.
• Radiografía del cráneo - tumores informativos método fiable de diagnóstico de la ephippium hipotálamo-pituitaria zona de deformación (expansión de entrada, la destrucción de la parte posterior, aumentando el tamaño, la deformación y adelgazamiento de las paredes y la ruta de la parte inferior).
• La densitometría (absorciometría de rayos X) se muestra a todas las niñas con un retraso en la pubertad con el propósito de un diagnóstico precoz de la deficiencia de densidad mineral ósea.
• Oftalmoscopia tiene un valor de diagnóstico para el diagnóstico de una retinitis pigmentaria particular, en pacientes con síndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl, defectos de la visión del color y coloboma de retina en pacientes con síndrome de Kallmann, retinopatía en pacientes con retraso de la pubertad en la diabetes mellitus, hepática crónica e insuficiencia renal, y la definición de los campos de visión - para evaluar el grado de daño a los tumores cerebrales quiasma óptico.
• Examen auditivo por sospecha de deficiencia aislada de gonadotropina o síndrome de Turner con manifestaciones clínicas mínimas.
• Examen del sentido del olfato ante la sospecha de síndrome de Callman en pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico.

Diagnóstico diferencial

Forma constitucional de ZPS

Los padres de niñas con retraso en la pubertad tienen tasas similares de pubertad y crecimiento (dos veces más frecuentes que la madre). En los pacientes, se observa un retraso del crecimiento y del peso corporal de 3 a 6 meses de vida, lo que conduce a un retraso moderado en el desarrollo físico a la edad de 2-3 años. En el momento de la encuesta, el crecimiento de las niñas, por regla general, corresponde a indicadores de 3-25 centillas de niñas sanas. Es posible reducir la proporción de las partes superior e inferior del cuerpo debido a un crecimiento más prolongado de las extremidades inferiores con una osificación retardada de las epífisis de los huesos tubulares. La tasa de crecimiento lineal con esta forma de retraso en la pubertad no es inferior a 3,7 cm / g. El crecimiento puberal es menos pronunciado y ocurre a la edad de 14 a 18 años. El peso corporal de los pacientes corresponde a los estándares de edad, pero la cifra permanece infantil debido a una acumulación débil de grasa subcutánea en las caderas y las nalgas. La edad biológica va por detrás de la cronológica por 1.6-4 g. No hay anomalías somáticas, el desarrollo de todos los órganos y sistemas va a la zaga por igual número de años (retraso). Un rasgo característico de la forma constitutiva de retraso de la pubertad - búsqueda de física (crecimiento) y sexual (de mama y el crecimiento del pelo púbico) antes de la madurez biológica (edad ósea) de maduración y el mismo lag estos parámetros en una edad calendario. Cuando el examen ginecológico determina el desarrollo insuficiente de labios grandes y pequeños, una membrana mucosa delgada de la vulva, la vagina y el cuello uterino, subdesarrollo del útero.

Hipogonadismo hipogonadotrópico

• Los signos clínicos de significativo pubertad retardo combinados con signos de trastornos cromosómicos, síntomas neurológicos (por mayor, enfermedades post-traumáticos y post-inflamatorias del sistema nervioso central), cambios característicos en el estado mental (anorexia y bulimia), signos específicos de enfermedades endocrinas y somáticas crónicas graves.
• En las niñas con síndrome de Kallmann, el desarrollo físico no difiere de los estándares regionales de edad. El retraso en la pubertad tiene un carácter pronunciado. El signo más frecuente del síndrome es anosmia o hiposmia. Hay pérdida de la audición, ataxia cerebral, nistagmo, la epilepsia y malformaciones (labio leporino o paladar, incisivo superior desapareado, aplasia o hipoplasia del bulbo nervio óptico y el riñón, acortando huesos metacarpianos).
• Los pacientes con síndrome de Prader-Willi en la demostración de la primera infancia síntomas tales como lactantes hipotonía muscular, ataques de letargo, hiperfagia, enanismo, reduciendo el tamaño de las manos y los pies, y un acortamiento de los dedos, la bulimia y la obesidad mórbida, retraso mental leve, expresaron obstinación y tedioso. Las niñas tienen características faciales (cerca de establecimiento de ojos en forma de almendra, una cara estrecha, una boca triangular).
• En el síndrome de Lorenz-Muna-Barde-Biddle, el signo más significativo, además del enanismo y la obesidad temprana, es la retinitis pigmentosa y la retina del coloboma. Entre otros síntomas de la enfermedad, se observan paraplejia espástica de recién nacidos, polidactilia, displasia renal quística, retraso mental, diabetes mellitus.
• Las niñas con el síndrome de la nota de Russell expresan el retraso del desarrollo físico (enanismo) y la falta de la pubertad, la asimetría del esqueleto, incluyendo los huesos de la cara del cráneo, una cara triangular característico debido a la falta de desarrollo de la mandíbula inferior (gipognatii) y manchas oscuras en la piel de color café del tronco.
• Síndrome Henda-Shyullera-cristiana causada por múltiples histiocitos ectopia y proliferación en el cerebro, incluyendo el hipotálamo, tallo y el lóbulo posterior de la hipófisis, piel, órganos internos y los huesos, y consiste en el crecimiento de la cartera y el retraso de la pubertad, diabetes insípida y síntomas atribuibles a los órganos y tejidos pertinentes. Cuando exoftalmos infiltración observaron órbita, los huesos de la mandíbula - la pérdida de dientes, el hueso temporal y mastoides - La otitis media crónica y pérdida de la audición, huesos de las extremidades y las costillas - granuloma eosinofílico y fracturas de huesos, órganos internos marcan múltiples síntomas tumorales.
• La presencia de una mutación congénita del gen para el receptor de GnRH se puede suponer en niñas que no tienen otras razones para retrasar la pubertad, pero en el examen de las cuales se revelaron manifestaciones pronunciadas de deficiencia de influencias estrogénicas. Niveles normales o moderadamente reducidos de LH y FSH (generalmente por debajo de 5 IU / L) con el contenido de otras hormonas pituitarias dentro de la norma y la ausencia de anormalidades del desarrollo.
• A diferencia del retraso constitucional de la pubertad, los signos del hipogonadismo hipogonadotrópico no desaparecen con la edad.

Hipogonadismo hipergonadotropina

• síndrome de Turner y sus variantes más cargado signos patológicos de los pacientes con la llamada forma típica de disgenesia gonadal que tienen anormalidades estructurales sólo el cromosoma X (monosomía X), en particular su brazo corto. Al nacer, estos niños tienen bajo peso al nacer y el edema linfático de las manos y los pies (síndrome de Bonnevie-Ullriha). Las tasas de crecimiento de hasta 3 años de relativa estabilidad y un poco diferente de la norma, pero la edad ósea en pacientes de 3 años atrás por 1 año. En el futuro, la tasa de crecimiento ralentizar el progreso y la edad ósea detrás más fuerte. Brote de crecimiento puberal desplaza a 15-16 años y los síntomas no más de 3 cm típicos del síndrome de Turner: una parte desproporcionadamente grande en el pecho en forma de escudo con pezones ampliamente espaciados glándulas mamarias subdesarrollados ;. Desviación en valgo de los codos y las rodillas; múltiples marcas de nacimiento o el vitíligo; falanges terminales hipoplasia IV y V dedos y las uñas; corto "cuello de la Sphinx" con pliegues alares de la piel que va desde el oído a la cresta del hombro ( "flipper" cuello); deformación de las orejas y la línea inferior de crecimiento del pelo en el cuello. Los rasgos faciales cambian como resultado de estrabismo, incisión ojo Mongoloid (epicanthus), ptosis del párpado superior (ptosis), la deformación de los dientes, hipoplasia mandibular (micro y retrognatiya) tiene un paladar gótico. Los pacientes con síndrome de Turner a menudo informan infecciones de oído y pérdida de la audición, ceguera, defectos congénitos del corazón, la aorta (coartación y estenosis) y los órganos urinarios (riñón en herradura, ubicación uréter retrokavalnoe, su duplicación, aplasia renal unilateral). También tenga cuidado con hipotiroidismo, tiroiditis autoinmune y la diabetes. Cuando borrados mayoría de las formas de estigma no proyavlyaetsya.Odnako inspección cuidadosa de incluso el crecimiento normal de los pacientes puede detectar una forma irregular de las orejas, gótica o paladar alto, el bajo crecimiento de pelo en el cuello y la hipoplasia de las falanges terminales de IV y V de los dedos de manos y pies. La estructura de los genitales femeninos internos y externos, pero los labios grandes y pequeños, vagina y el útero de manera espectacular sin desarrollar. A la entrada en el pequeño límite de la cuenca determinado gónadas inmaduras como ehonegativnoe hebras. Alrededor del 25% de las niñas con síndrome de Turner tienen la pubertad espontánea y la menarquia, debido a la preservación de la época del nacimiento de un número suficiente de ovocitos. Durante la pubertad, menstruando pacientes que se caracterizan por sangrado uterino.
• La forma "pura" de disgenesia gonadal se manifiesta en infantilismo sexual pronunciado en ausencia de anormalidades en el desarrollo de los sistemas muscular, óseo y de otro tipo. Usualmente los pacientes tienen crecimiento normal y fenotipo femenino como con el cariotipo 46.XX. La edad ósea de los pacientes con una forma "limpia" de disgenesia gonadal va a la zaga de la edad del calendario, pero este retraso es menos pronunciado que con el síndrome de Turner.
• 46, XY disgenesia gónadas debe diferenciarse de la pubertad retrasada molde centro, forma pura disgenesia gonadal femenina con el conjunto de cromosomas sexuales y otras formas de baja XY-reversión. De las formas centrales de pacientes retraso en la pubertad con XY-disgenesia caracterizado por un alto contenido de la hormona liberadora de gonadotropina en la sangre, gónadas de tamaño más pequeño (de acuerdo con los estudios ecográficos) y la ausencia de la unidad folicular en ellos, una gran acumulación de edad biológica del calendario (por 3 años o más) ausencia de patología del SNC Por disgenesia gonadal forma "pura", no va acompañada de la inversión de sexos, los pacientes con diferentes cromatina sexual XY-negativas gonadal y la presencia de los cromosomas en el cariotipo. En tales pacientes, la virilización de los genitales externos es posible. De los pacientes con hermafroditismo masculino falsa en la que y gonadal y paciente masculino sexo hormonal con derivados de XY-gonadales difieren por la presencia de Mülleriana, gónadas disgenetichnyh situados gipergonadotropinemiey abdominal a bajas concentraciones de fondo de estradiol y testosterona.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

Consulta con un genetista con una forma hipergonadotrópica de pubertad retrasada para estudios genealógicos y citogenéticos.

Para los pacientes con retraso de la pubertad deben consultar a un endocrinólogo para su posterior diagnóstico, características de flujo y el tratamiento de la diabetes, síndrome de Cushing, enfermedad de la tiroides, la obesidad, así como para aclarar las causas de la baja estatura y una decisión sobre la posibilidad de que el tratamiento con hormona de crecimiento recombinante.

Para los pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico, un neurocirujano realiza una consulta para resolver el problema del tratamiento quirúrgico al detectar formaciones volumétricas en el cerebro.

Consulta con especialistas pediátricos estrechos, tomando en cuenta enfermedades sistémicas que causaron un retraso en la pubertad.

Consulta con un psicoterapeuta para el tratamiento de la anorexia y la bulimia nerviosas y psicógenas.

Consulta con un psicólogo para mejorar la adaptación psicosocial de las niñas con un retraso en la pubertad.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],