Encefalopatía hepática: patogenia

La patogénesis de la encefalopatía hepática no se entiende completamente. La investigación muestra la disfunción de varios sistemas de neurotransmisores. Con la encefalopatía hepática, se observa un conjunto complejo de trastornos, ninguno de los cuales proporciona una explicación exhaustiva. Como resultado de las violaciones del aclaramiento hepático o del metabolismo periférico en pacientes con cirrosis, aumenta el nivel de amoníaco, neurotransmisores y sus precursores, que afectan al cerebro.

La encefalopatía hepática puede ocurrir con varios síndromes. Por lo tanto, con insuficiencia hepática fulminante (FPN), la encefalopatía se combina con signos de hepatectomía real. La encefalopatía en la cirrosis hepática se debe en parte a la derivación portosistémica, un papel importante desempeñado por la insuficiencia de las células hepáticas (parénquima) y diversos factores provocadores. Los trastornos neuropsiquiátricos crónicos se observan en pacientes con la presencia de derivación portosistémica y pueden desarrollarse cambios irreversibles en el cerebro. En tales casos, la insuficiencia de células hepáticas es relativamente pequeña.

Los diversos síntomas de la encefalopatía hepática probablemente reflejen la cantidad y el tipo de metabolitos y transmisores "tóxicos" que se forman. El coma en la insuficiencia hepática aguda a menudo va acompañado de agitación psicomotora y edema cerebral; la inhibición y la somnolencia, características de la encefalopatía crónica, pueden ir acompañadas de daño a los astrocitos.

En el desarrollo de encefalopatía hepática y coma hepático en pacientes con enfermedades agudas y lesiones de hígado juega un papel principal insuficiencia del parénquima (hepatocelular) (encefalopatía hepática endógena y coma hepático). En pacientes con cirrosis hepática, el factor de derivación portocava puede jugar un papel decisivo; las derivaciones pueden ser espontáneas, es decir desarrollándose durante el curso de la enfermedad o creado como resultado del tratamiento quirúrgico ( encefalopatía portosistémica y coma). En algunos casos, una combinación del valor de la necrosis del parénquima hepático y anastomosis portocava (encefalopatía hepática mixta, coma).

Los principales factores patogénicos de la encefalopatía hepática y el coma:

• Pérdida de desintoxicación del hígado y efectos en el cerebro de sustancias tóxicas

La violación de la función desintoxicante del hígado es de suma importancia en el desarrollo de la encefalopatía hepática y el coma hepático. Las toxinas principales son amoníaco y mercaptanos.

Normalmente por día en el intestino produce aproximadamente 4 g de amoniaco absorbido y entra en la sangre hacia el hígado en el hígado de 3,5 aproximadamente el 80% del amoníaco se neutraliza y se convierte en urea, la mayor parte de los cuales se excreta en la orina, y una pequeña cantidad excretada en el intestino. El amoníaco restante, no convertido en urea, se transforma en el hígado en ácido glutámico y luego en glutamina. Última transportado por la sangre al hígado y los riñones, que se hidroliza a amoníaco, que se convierte en urea o se excreta en la orina.

Con la insuficiencia de las células hepáticas (necrosis masiva aguda y subaguda del hígado), el metabolismo del amoníaco se altera, su cantidad en la sangre aumenta bruscamente, se manifiesta su efecto cerebro-tóxico. Amoníaco cirrosis hepática entra en la circulación general por anastomosis portocava y por lo tanto excluida del metabolismo hepático y se neutralizó, portosistémica desarrollar encefalopatía hepática.

El mecanismo de la acción cerebro tóxica del amoníaco es el siguiente:

• reduce la formación y el uso de células cerebrales por ATP;
• disminuye el contenido de ácido y-aminobutírico, el neurotransmisor principal del cerebro;
• aumenta la concentración en el cerebro de y-aminobutirato, que posee las propiedades de un neuroinhibidor;
• muestra un efecto tóxico directo del amoníaco en las células cerebrales.

El mayor valor de la intoxicación con amoníaco es con la encefalopatía hepática portocava y el coma.

En el desarrollo de la encefalopatía hepática y el coma hepático, la acumulación de otras sustancias cerebro-tóxicas en la sangre: los aminoácidos que contienen azufre (ácido taurico, metionina, cisteína) es de gran importancia; productos de la oxidación de metionina (metionina sulfona y metionina sulfóxido); productos metabólicos de triptófano (indol, indolil), formados en el intestino grueso; ácidos grasos de cadena corta (aceitosa, valérica, caprón), derivados del ácido pirúvico.

Existe la opinión de que las sustancias cerebro-tóxicas también se pueden formar durante la autólisis de los hepatocitos (con coma hepático endógeno). La naturaleza de las cerebrotoxinas hepáticas autolíticas aún no se ha establecido.

• La aparición en la sangre de neurotransmisores falsos

Cuando se observa insuficiencia hepática, aumenta el catabolismo proteico y aumenta el uso como fuente de energía de aminoácidos con cadena ramificada: valina, leucina e isoleucina. Estos procesos están acompañados por la entrada en la sangre de cantidades significativas de aminoácidos aromáticos: fenilalanina, tirosina, triptófano, cuyo metabolismo normalmente se produce en el hígado.

La relación de valina + isoleucina + leucina / fenilalanina + tirosina + triptófano, que normalmente es de 3-3,5, mientras que para la encefalopatía hepática que disminuye en la sangre y el líquido cefalorraquídeo a 1,5 o menos.

Los aminoácidos aromáticos son los precursores de neurotransmisores falsos (neurotransmisores) - octoplasmina, beta-feniletilamina, tiramina. Los neurotransmisores falsos compiten con los mediadores normales del cerebro: la norepinefrina, la dopamina y la adrenalina, y conducen a la depresión del sistema nervioso y al desarrollo de la encefalopatía. Un efecto similar también es producto del metabolismo del triptófano: la serotonina.

• Violaciones del equilibrio ácido-base

Cuando el coma hepático endógeno desarrolla acidosis metabólica, debido a la acumulación de ácidos pirúvico y láctico en la sangre. En condiciones de acidosis, la penetración de sustancias tóxicas en las células del cerebro aumenta. La acidosis metabólica conduce a la hiperventilación, y la alcalosis respiratoria puede desarrollarse en el futuro, lo que contribuye a la penetración de amoníaco en el cerebro.

• Disturbios electrolíticos

Los trastornos electrolíticos en la encefalopatía hepática y el coma hepático se manifiestan con mayor frecuencia por hipocalemia. La deficiencia de potasio extracelular conduce a la liberación de potasio de la célula y al desarrollo de alcalosis extracelular, los iones de sodio y de hidrógeno entran en la célula: se desarrolla acidosis intracelular. En condiciones de alcalosis metabólica extracelular, el amoníaco penetra fácilmente en las células del cerebro y tiene un efecto tóxico. La acumulación de amoníaco conduce a hiperventilación debido a su efecto excitante en el centro respiratorio.

• Hipoxemia e hipoxia de órganos y tejidos

La violación de todo tipo de metabolismo y formación de energía conduce al desarrollo de hipoxemia e hipoxia de órganos y tejidos, principalmente del sistema nervioso central y promueve el desarrollo de encefalopatía hepática y coma.

• Gliocelemia

Con la necrosis hepática masiva, se altera la formación de glucosa en ella, circula una gran cantidad de insulina en la sangre (se altera su degradación en el hígado). En este sentido, se desarrolla una hipoglucemia que contribuye al desarrollo y luego al agravamiento de la encefalopatía hepática y el coma. Con la cirrosis del hígado acompañada de insuficiencia hepática, la hiperglucemia se observa con mayor frecuencia debido a la hiperproducción de glucagón y la resistencia periférica a la insulina. También hay una acumulación en la sangre y el líquido cefalorraquídeo de los ácidos pirúvico, láctico, cítrico, a-cetoglutárico, que tienen un efecto tóxico pronunciado.

• El síndrome de coagulación intravascular diseminada

Los factores de inicio del desarrollo del síndrome de DIC en enfermedades hepáticas son: la liberación de tromboplastina del hígado dañado, la endotoxemia intestinal, el déficit de antitrombina III debido a una disminución en su formación en el hígado; daño vascular hipereérgico y alteraciones microcirculatorias.

El síndrome DIC promueve una mayor alteración de la capacidad funcional del hígado y el sistema nervioso central.

• Alteración de la función renal

En la progresión de la encefalopatía hepática y coma hepático, un papel desempeñado por la disfunción renal causada por intoxicación, DIC, reducción de la perfusión en la corteza renal.

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