Hemostasia

El sistema de hemostasia (hemostasia) es un conjunto de mecanismos funcionales, morfológicos y bioquímicos que garantizan la preservación del estado líquido de la sangre, previniendo y deteniendo el sangrado y la integridad de los vasos sanguíneos.

En un organismo completo, en ausencia de efectos patológicos, el estado líquido de la sangre es una consecuencia del equilibrio de los factores que condicionan los procesos

La coagulación e impide su desarrollo. La violación de este equilibrio puede ser causada por muchos factores, pero independientemente de la causa etiológica de coágulos de sangre en el cuerpo es de las mismas leyes con la inclusión en el proceso de ciertas células elementos, enzimas y sustratos.

Existen dos enlaces en la coagulación de la sangre: hemostasia celular (plaquetas vasculares) y de plasma (coagulación).

• Bajo hemostasis celular comprender la adhesión celular (es decir, la interacción de las células con una superficie exterior, incluyendo las células de otras especies), la agregación (unión de células de la sangre similares entre sí), así como la liberación de los elementos formados de sustancias activadoras hemostasis plasma.
• La hemostasia del plasma (coagulación) es una cascada de reacciones en la que se producen factores de coagulación que dan como resultado la formación de fibrina. La fibrina resultante se destruye adicionalmente con plasmina (fibrinólisis).

Es importante tener en cuenta que la división de las reacciones hemostáticas en el celular y plasma convencional, pero también es cierto en un sistema in vitro y simplifica significativamente la selección de técnicas apropiadas y la interpretación de los resultados de la hemostasia laboratorio de patología de diagnóstico. En el cuerpo, estos dos enlaces del sistema de sangre coagulante están estrechamente relacionados y no pueden funcionar por separado.

La pared vascular juega un papel muy importante en la implementación de las reacciones de hemostasia. Las células endoteliales vasculares capaces de sintetizar y / o expresar en su superficie una variedad de agentes biológicamente activos que modulan la trombosis. Estos incluyen el factor de von Willebrand, un factor de relajación endotelial (óxido nítrico), la prostaciclina, la trombomodulina, endotelina, de tipo tisular activador del plasminógeno, inhibidor del activador del plasminógeno, tipo de tejido, el factor tisular (tromboplastina), inhibidor de la vía del factor tisular, y otros. Además, la membrana de las células endoteliales portadoras de receptores que bajo ciertas condiciones mediar en la unión con ligandos y células moleculares, que circulan libremente en el torrente sanguíneo.

En ausencia de cualquier daño, los vasos de revestimiento de las células endoteliales tienen propiedades trombolíticas, lo que ayuda a mantener el estado líquido de la sangre. La resistencia a la trombosis endotelial proporciona:

• inercia de contacto del interior (convertido en el lumen del vaso) de la superficie de estas células;
• síntesis de un potente inhibidor de la agregación plaquetaria: prostaciclina;
• la presencia en la membrana de trombomodulina de células endoteliales, que se une a la trombina; mientras que el segundo pierde la capacidad de causar coagulación de la sangre, pero conserva el efecto activador sobre el sistema de dos anticoagulantes fisiológicos más importantes, las proteínas C y S;
• alto contenido de mucopolisacáridos en la superficie interna de los vasos y fijación del complejo heparina-antitrombina III (ATIII) en el endotelio;
• la capacidad de secretar y sintetizar un activador de plasminógeno tisular que proporciona fibrinólisis;
• la capacidad de estimular la fibrinólisis a través de un sistema de proteínas C y S.

La violación de la integridad de la pared vascular y / o cambiar las propiedades funcionales de las células endoteliales puede contribuir reacciones protrombóticos - potencial antitrombótico en trasformiruetsya endotelio trombogénico. Las causas que conducen al trauma vascular son muy diversas e incluyen tanto factores exógenos (daño mecánico, radiación ionizante, hiper e hipotermia, sustancias tóxicas, incluidas drogas, etc.) como endógenos. Estos últimos incluyen sustancias biológicamente activas (trombina, nucleótidos cíclicos, varias citocinas, etc.), capaces de exhibir propiedades de membrana agresiva bajo ciertas condiciones. Tal mecanismo de afectación de la pared vascular es típico de muchas enfermedades, acompañado de una tendencia a la trombosis.

Todas las células de la sangre están implicados en la trombogénesis pero de plaquetas (en contraste con los eritrocitos y leucocitos) es la función principal procoagulante. Las plaquetas no sólo actúan como los principales participantes del proceso de formación de trombos, sino que también tienen un impacto significativo en otras partes de coagulación de la sangre, proporcionando superficie fosfolípido activado requerido para la implementación de los procesos de la hemostasia plasma, la liberación en el torrente sanguíneo de una serie de factores de coagulación de la modulación de la fibrinolisis y perturbadores constantes hemodinámicas tanto por la vasoconstricción transitoria debido a la generación de tromboxano a ₂ y mediante la formación y el aislamiento de factores mitogénicos que contribuyen hiperplasia de la pared vascular. Al iniciar la trombogénesis se produce la activación de plaquetas (activación es decir de glicoproteínas plaquetarias y fosfolipasas fosfolípidos de cambio, formación de segundos mensajeros, la fosforilación de proteínas, metabolismo del ácido araquidónico, la interacción de la miosina y la actina, Na ⁺ / H ⁺ -Tema, la expresión del receptor de fibrinógeno y la redistribución de los iones de calcio) y los procesos de la inducción de la adhesión, la agregación y la reacción de liberación; en el que la reacción de adhesión es precedida por la agregación de plaquetas y liberación y es el primer paso del proceso hemostático.

Cuando los componentes revestimiento endotelial violación subendoteliales de la pared vascular (fibrilar y colágeno nefibrillyarny, elastina, proteoglicanos, etc.). Entrar en contacto con la sangre y forman una superficie para la unión del factor von Willebrand, que no sólo estabiliza el factor VIII en el plasma, sino que también desempeña un papel crucial en proceso de adhesión plaquetaria, unión de estructuras subendoteliales a receptores celulares.

La adhesión de las plaquetas a la superficie trombogénica se acompaña de su propagación. Este proceso es necesario para la interacción más completa de los receptores plaquetarios con ligandos fijos, que contribuye a la progresión adicional de trombos, como, por un lado asegura una fuerte unión de las células adherentes de la pared del vaso, y por el otro lado, el fibrinógeno inmovilizado y el factor de von Willebrand puede actuar como agonistas plaquetarios, promoviendo una mayor activación de estas células.

Además de las interacciones con los de origen (incluido vasculatura dañada) superficie capaz de plaquetas a pegarse, es decir, a agregarse. La agregación plaquetaria causar diferentes sustancias de la naturaleza, por ejemplo trombina, colágeno, ADP, ácido araquidónico, tromboxano A ₂, las prostaglandinas G ₂ y H ₂, serotonina, adrenalina, factor activador de plaquetas y otros. Proagregantami pueden ser agentes exógenos (que están ausentes en el cuerpo), por ejemplo de látex.

Como adhesión y agregación de plaquetas pueden conducir al desarrollo de la liberación de reacción - específica Ca ²⁺ proceso de secreción dependiente en el que el número de plaquetas segregan sustancias en el espacio extracelular. Reacción de liberación inducida de ADP, adrenalina, tejido conjuntivo subendotelial y trombina. Primero, se libera el contenido de gránulos densos: ADP, serotonina, Ca ²⁺; para liberar el contenido de los gránulos alfa-(factor de plaquetas 4, β-tromboglobulina, factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de von Willebrand, el fibrinógeno y fibronectina) requiere una más intensa estimulación de plaquetas. Los gránulos liposómicos que contienen hidrolasas ácidas se liberan solo en presencia de colágeno o trombina. Cabe señalar que los factores plaquetarios liberados contribuyen a la tapón hemostático vascular cierre del defecto y el desarrollo, pero las lesiones suficientemente pronunciadas recipiente adicional activación de las plaquetas y su adhesión a la parte dañada de la superficie vascular constituye la base para el desarrollo de proceso trombótico generalizada con oclusión vascular subsiguiente.

En cualquier caso, el resultado del daño a los endoteliocitos es la adquisición de vasos de la íntima con propiedades procoagulantes, que se acompaña de la síntesis y expresión del factor tisular (tromboplastina), el principal iniciador del proceso de coagulación de la sangre. La tromboplastina en sí misma no posee actividad enzimática, pero puede actuar como un cofactor del factor VII activado. El complejo de tromboplastina / factor VII puede activar tanto el factor X como el factor XI, generando generación de trombina, lo que a su vez induce una progresión adicional de las reacciones de la hemostasia celular y plasmática.

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Mecanismos de regulación de la hemostasia

Una serie de mecanismos inhibidores previenen la activación descontrolada de las reacciones de coagulación, que pueden conducir a una trombosis local o a una coagulación intravascular diseminada. Estos mecanismos incluyen la inactivación de enzimas procoagulantes, la fibrinólisis y la escisión de factores de coagulación activados, principalmente en el hígado.

Inactivación de factores de coagulación

Los inhibidores de las proteasas plasmáticas (antitrombina, inhibidor del factor tisular y _2- macroglobulina, cofactor de heparina II) inactivan las enzimas de la coagulación. La antitrombina inhibe la trombina, el factor Xa, el factor Xla y el factor IXa. La heparina aumenta la actividad de la antitrombina.

Dos proteínas dependientes de la vitamina K, la proteína C y la proteína S forman un complejo que inactiva de forma proteolítica los factores VIlla y Va. La trombina se combina con un receptor en kletkah.nazyvaemym trombomodulina endotelial activa la proteína C. La proteína C activada, junto con la proteína S y fosfolípido como un cofactor expone Factores de proteolisis VIIIa y Va.

Fibrinólisis

La deposición de fibrina y fibrinólisis debe equilibrarse para mantener y limitar el coágulo hemostático al restaurar una pared vascular dañada. El sistema fibrinolítico disuelve fibrina con plasmina, una enzima proteolítica. La fibrinólisis es activada por los activadores del plasminógeno liberados de las células endoteliales vasculares. Activadores de plasminógeno y plasminógeno plasmático se unen a la fibrina. Los activadores de plasminógeno escinden catalíticamente plasminógeno para formar plasmina. La plasmina forma productos de degradación solubles de la fibrina, que se liberan en la circulación.

Los activadores del plasminógeno se dividen en varios tipos. El activador tisular del plasminógeno (tAP) de las células endoteliales tiene una baja actividad, estando en forma libre en solución, pero su eficacia aumenta con su interacción con la fibrina muy cerca del plasminógeno. El segundo tipo, uroquinasa, existe en formas monocatenarias y bicatenarias con diferentes propiedades funcionales. La uroquinasa monocatenaria no es capaz de activar el plasminógeno libre, pero al igual que un tPA, puede activar el plasminógeno cuando interactúa con la fibrina. Las concentraciones traza de plasmina dividen la monocatenaria en uroquinasa de dos cadenas, que activa el plasminógeno en forma disuelta, así como el asociado con la fibrina. Las células epiteliales en los conductos excretores (por ejemplo, canales renales, conductos mamarios) secretan uroquinasa, que en estos canales es un activador fisiológico de la fibrinólisis. La estreptoquinasa, un producto bacteriano que no es normal en el cuerpo, es otro activador potencial del plasminógeno. La estreptoquinasa, uroquinasa y el grifo recombinante (alteplasa) se usan en la práctica terapéutica para inducir la fibrinólisis en pacientes con enfermedades trombóticas agudas.

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Regulación de la fibrinólisis

La fibrinólisis está regulada por inhibidores del activador del plasminógeno (PAI) e inhibidores de la plasmina, que ralentizan la fibrinólisis. El PAI-1 es el PAI más importante, se libera de las células endoteliales vasculares, inactiva el TPA, la uroquinasa y activa las plaquetas. El inhibidor más importante de plasmina es a-antiplasmina, que inactiva la plasmina libre liberada del coágulo. Parte de la a-antiplasmina se puede unir al coágulo de fibrina con factor XIII, lo que evita la actividad excesiva de plasmina dentro del coágulo. La uroquinasa y el TPA se excretan rápidamente por el hígado, que es otro mecanismo para prevenir la fibrinólisis excesiva.

Las reacciones hemostáticas, una combinación de las cuales comúnmente se llama hemostasia de plasma (coagulación), finalmente conducen a la formación de fibrina; estas reacciones se realizan principalmente por proteínas llamadas factores de plasma.

Nomenclatura internacional de factores de coagulación sanguínea

Factores	Sinónimos	Half-life, h
Yo	Fibrinógeno *	72-120
II	Protrombina *	48-96
III	Tromboplastina tisular, factor tisular	-
IV	Iones de calcio	-
V	Proaccelerina *, As-globulina	15-18
WE	Accelerin (excluido del uso)
VII	Proconvertin *	4-6
VIII	Globulina antigemofílica A	7-8
IX	El factor de Navidad, el componente de tromboplastina del plasma,	15-30
	El factor antihemofílico B *
X	El factor Stewart-Power *	30-70
XI	Factor antigemofílico C	30-70
XII	Factor de Hageman, factor de contacto *	50-70
XIII	Fibrinasa, factor de estabilización de la fibrina Adicional:	72
	Factor Von Willebrand	18-30
	El factor Fletcher, plasma precalicyrein	-
	Factor de Fitzgerald, cininógeno de alto peso molecular	-

* Sintetizado en el hígado.

Fases de la hemostasia

El proceso de la hemostasia del plasma se puede dividir condicionalmente en 3 fases.

I fase - la formación de protrombinasa o activación de contacto-calicreína-cinina-cascada. Fase I es un proceso de múltiples pasos, lo que resulta en una acumulación de sangre en los complejos factores que pueden convertir la protrombina en trombina, por lo que esto se llama complejo de protrombinasa. Existen formas internas y externas de formación de protrombinasa. En la vía interna, la coagulación de la sangre se inicia sin la participación de la tromboplastina tisular; en la formación de factores plasmáticos de protrombinasa parte de recepción (XII, XI, IX, VIII, X), el sistema de calicreína-quinina y plaquetas. Como resultado del complejo de iniciación de la vía intrínseca factores de reacciones Xa formadas con V, fosfolípido en la superficie (factor de plaquetas 3) en presencia de calcio ionizado. Todo este complejo actúa como protrombinasa, convirtiendo la protrombina en trombina. El mecanismo de activación de este factor - XII, que se activa o debido al contacto de la sangre con superficies extrañas, ya sea por contacto con la sangre de subendotelial (colágeno) y otros componentes del daño del tejido conectivo a las paredes del vaso; o el factor XII se activa por escisión enzimática (calicreína, plasmina, otras proteasas). En la formación de protrombinasa camino exterior juega un importante factor tisular papel (factor III), que se expresa en las superficies de células con daño en el tejido y forma un factor VIIa y calcio ion complejo capaz de factor de transferencia X en factor Xa, que activa la protrombina. Además, el factor Xa activa de forma retrógrada el complejo del factor tisular y el factor VIIa. Por lo tanto, los caminos interno y externo están conectados a los factores de coagulación. Los llamados "puentes" entre estos caminos se realizan a través de la activación mutua de los factores XII, VII y IX. Esta fase dura de 4 minutos 50 segundos a 6 minutos y 50 segundos.

Fase II - la formación de trombina. En esta fase, la protrombinasa, junto con los factores de coagulación V, VII, X y IV, transfiere el factor inactivo II (protrombina) al factor activo IIa-trombina. Esta fase dura 2-5 s.

Fase III - formación de fibrina. La trombina escinde dos péptidos A y B de la molécula de fibrinógeno, convirtiéndolo en monómero de fibrina. Las moléculas de este último se polimerizan primero en dímeros, luego en oligómeros todavía solubles, especialmente ácidos, y finalmente en polímero de fibrina. Además, la trombina promueve la conversión del factor XIII en factor XIIIa. Este último en presencia de Ca2 ⁺ cambia el polímero de fibrina de una forma de fibrinolisina fácilmente soluble (plasmina) lábil a una forma lenta y limitadamente soluble, que forma la base del coágulo de sangre. Esta fase dura 2-5 s.

Durante la formación de la propagación del trombo hemostático de trombos de la pared del recipiente de sitio de la lesión torrente sanguíneo no se produce, ya que esto es impedido por el aumento rápidamente después de la coagulación de la sangre anticoagulante potencial y la activación del sistema fibrinolítico.

Mantener la sangre en estado fluido y la regulación de la velocidad de la interacción de factores en todos fase de coagulación determinado en gran medida por la presencia en la corriente de la sangre de sustancias naturales con actividad anticoagulante. El estado líquido de la sangre proporciona un equilibrio entre los factores que inducen la coagulación de la sangre, y los obstáculos para su desarrollo, este último no se identifica como un sistema funcional separada desde la implementación de sus efectos más a menudo no es posible sin la participación de factores prokoagulyatsionnyh. Por lo tanto, la asignación de anticoagulantes, que previene la activación de los factores de coagulación y la neutralización de las formas activas, es muy arbitraria. Las sustancias que tienen actividad anticoagulante se sintetizan constantemente en el cuerpo y se liberan en el torrente sanguíneo a un ritmo determinado. Estos incluyen ATIII, heparina, proteínas C y S, un recién abierto inhibidor de la coagulación del tejido carretera - TFPI (factor complejo inhibidor del factor tisular VIIa-Ca ²⁺ ), alfa ₂ -macroglobulina, antitripsina, etc. En el proceso de coagulación de la sangre, la fibrinolisis fuera. Factores de coagulación y otras proteínas, también se forman sustancias con actividad anticoagulante. Anticoagulantes tienen un marcado efecto en todas las fases de coagulación de la sangre, por lo tanto el estudio de su actividad en los trastornos de coagulación de la sangre es importante.

Después de la estabilización de la fibrina, junto con elementos de forma que constituye el trombo primario rojo dos procesos principales postkoagulyatsionnoy comenzar fase - fibrinólisis espontánea y la retracción, lo que conduce finalmente a la formación de trombo hemostático grado final. Normalmente, estos dos procesos proceden en paralelo. La fibrinólisis y la retracción fisiológicas espontáneas contribuyen a apretar el trombo y realizar funciones hemostáticas. En este proceso, una parte activa es tomada por el sistema plasmin (fibrinolítico) y la fibrinasa (factor XIIIa). La fibrinólisis espontánea (natural) refleja una reacción compleja entre los componentes del sistema de plasmina y la fibrina. El sistema de plasmina consta de cuatro componentes principales: plasminógeno, plasmina (fibrinolisina), activadores de las proenzimas de fibrinólisis y sus inhibidores. La violación de las proporciones de los componentes del sistema de plasmina conduce a la activación patológica de la fibrinólisis.

En la práctica clínica, el estudio del sistema de hemostasia tiene los siguientes objetivos:

• Diagnóstico de trastornos del sistema hemostasico;
• elucidación de la admisibilidad de la intervención quirúrgica con violaciones reveladas en el sistema de hemostasia;
• monitorización del tratamiento anticoagulante de la acción directa e indirecta, así como de la terapia trombolítica.

Hemostasia vascular-plaquetaria (primaria)

La hemostasia vascular plaquetaria, o primaria, se ve alterada por cambios en la pared vascular (capilarropatías distróficas, inmunoalérgicas, neoplásicas y traumáticas); trombocitopenia; trombocitopatía, una combinación de capilarropatías y trombocitopenia.

Componente vascular de la hemostasia

Existen los siguientes indicadores que caracterizan el componente vascular de la hemostasia.

• Pizca de muestra Recoja la piel debajo de la clavícula en el pliegue y pellizque. En las personas sanas, no hay cambio en la piel no se produce inmediatamente después de la pizca, o 24 horas. Si la resistencia capilar se rompe, en su lugar aparece pizca petequias, o hematomas, sobre todo claramente visible después de 24 horas.
• La muestra está enjaezada Dejando 1.5-2 cm hacia abajo desde la fosa de la vena cubital, trace un círculo de aproximadamente 2.5 cm de diámetro. En el hombro, coloque un manguito del tonómetro y cree una presión de 80 mm Hg. La presión se mantiene estrictamente en el mismo nivel durante 5 minutos. En el círculo circunscrito, aparecieron todas las petequias. En individuos sanos las petequias no se forman o no hay más de 10 (prueba negativa del torniquete). Cuando la resistencia de la pared de los capilares se ve afectada, la cantidad de petequias aumenta bruscamente después de la prueba.

Componente plaquetario de la hemostasia

Los parámetros que caracterizan el componente plaquetario de la hemostasia:

• Determinación de la duración de la hemorragia por Duke.
• Contando el número de plaquetas en la sangre.
• Determinación de la agregación plaquetaria con ADP.
• Determinación de la agregación plaquetaria con colágeno.
• Determinación de la agregación plaquetaria con adrenalina.
• Determinación de la agregación plaquetaria con ristocetina (determinación de la actividad del factor de von Willebrand).