Infarto de miocardio: tratamiento

El tratamiento del infarto de miocardio tiene como objetivo reducir el daño, excluir la isquemia, limitar la zona de infarto, reducir la carga sobre el corazón y prevenir o tratar las complicaciones. Infarto de miocardio: una situación médica de emergencia, el resultado depende en gran medida de la velocidad del diagnóstico y la terapia.

El tratamiento del infarto de miocardio se lleva a cabo simultáneamente con el diagnóstico. Es necesario proporcionar acceso venoso confiable, administrar oxígeno al paciente (generalmente 2 litros a través del catéter nasal) y comenzar a monitorizar el ECG en un cable. Las actividades prehospitalarias en la fase de emergencia (incluido el ECG, la masticación del ácido acetilsalicílico, la trombólisis temprana realizada en la primera oportunidad y el transporte al hospital apropiado) pueden reducir el riesgo de mortalidad y complicaciones.

Los primeros resultados de un estudio de los marcadores cardíacos ayudan a identificar a los pacientes de bajo riesgo con sospecha de síndrome coronario (por ejemplo, los pacientes con los marcadores cardíacos inicialmente negativos y los datos de ECG), que pueden ser hospitalizados en el departamento de vigilancia 24 horas y Cardiología Center. Los pacientes con mayor riesgo deben ser referidos a un departamento con la posibilidad de monitorización o una unidad de resucitación cardíaca especializada. Existen varias escalas generalmente aceptadas para la estratificación del riesgo. La escala de riesgo para la trombolisis durante el infarto de miocardio es probablemente la más común. Los pacientes con sospecha de HSTHM y riesgo moderado o alto deben ser hospitalizados en el departamento de cardiología. Los pacientes con STHM se derivan a un OKP especializado.

En términos de control rutinario a largo plazo, la frecuencia cardíaca, la frecuencia cardíaca y los datos de ECG en un cable son indicativos. Sin embargo, algunos médicos recomiendan la monitorización de rutina de los datos de ECG en muchas derivaciones con registro continuo del segmento ST, lo que permite rastrear los cambios transitorios en este segmento. Dichos síntomas, incluso en pacientes que no se quejan, indican isquemia y ayudan a identificar pacientes de alto riesgo que pueden necesitar un diagnóstico y tratamiento más activo.

Las enfermeras calificadas pueden reconocer la aparición de arritmia de acuerdo con los datos del ECG y comenzar el tratamiento de acuerdo con el protocolo apropiado. Todos los empleados deberían poder llevar a cabo actividades cardio-recreativas.

Las enfermedades concomitantes (p. Ej., Anemia, insuficiencia cardíaca) también deben tratarse activamente.

La sala para tales pacientes debe ser tranquila, tranquila, preferiblemente con habitaciones individuales; es necesario asegurar la confidencialidad en la implementación del monitoreo. Por lo general, las visitas y llamadas telefónicas a miembros de la familia son limitadas durante los primeros días. La presencia de relojes de pared, calendarios y ventanas ayuda al paciente a navegar y evitar la sensación de aislamiento, así como la disponibilidad de la radio, la televisión y los periódicos.

Se requiere reposo en cama estricto en las primeras 24 horas. En el primer día los pacientes sin complicaciones (por ejemplo, inestabilidad hemodinámica, la isquemia en curso), así como aquellos que se recuperó con éxito el suministro de sangre al miocardio utilizando agentes fibrinolíticos o NOVA, puede sentarse en la silla, para comenzar ejercicio pasivo, y utilizar una mesita de noche. En cuanto permite caminar hasta el baño y la ejecución relajó trabajar con documentos. En caso de la recuperación ineficaz del suministro de sangre o la presencia de complicaciones del paciente se prescribe un reposo en cama más tiempo, sin embargo, y ellos (especialmente los ancianos) debe empezar a moverse tan pronto como sea posible. Reposo en cama prolongado conduce a una rápida pérdida de capacidades físicas con el desarrollo de hipotensión ortostática, disminución del rendimiento, aumento de la frecuencia cardíaca durante el ejercicio y un mayor riesgo de trombosis venosa profunda. Reposo en cama prolongado también mejora la sensación de la depresión y la impotencia.

Ansiedad, cambios de humor y actitudes negativas son bastante comunes. A menudo, en tales casos, se asignan tranquilizantes ligeros (generalmente benzodiazepinas), pero muchos expertos creen que dichos medicamentos rara vez se necesitan.

La depresión se desarrolla con mayor frecuencia al tercer día de la enfermedad y (casi en todos los pacientes) durante la recuperación. Al final de la fase aguda de la enfermedad, la tarea más importante a menudo es sacar al paciente de la depresión, rehabilitarlo e implementar programas preventivos a largo plazo. La excesiva insistencia en descansar en la cama, la inactividad y el estrés de la gravedad de la enfermedad fortalece el estado depresivo, por lo que se debe recomendar a los pacientes que se sienten, se levanten de la cama y comiencen a tener actividad física lo antes posible. Con el paciente debe hablar en detalle sobre las manifestaciones de la enfermedad, el pronóstico y el programa de rehabilitación individual.

Es importante mantener el funcionamiento normal del intestino prescribiendo laxantes (por ejemplo, bisacodilo) para prevenir el estreñimiento. Los ancianos a menudo tienen un retraso en la orina, especialmente después de varios días de reposo en cama o en contra de la cita de atropina. A veces es posible que deba instalar un catéter, pero con más frecuencia la afección la resuelve usted mismo, cuando el paciente se levanta o se sienta en el inodoro.

Como está prohibido fumar en el hospital, permanecer en un hospital puede ayudar a dejar de fumar. Todos los asistentes deben ajustar constantemente al paciente para que deje de fumar.

A pesar de que casi todos los pacientes en estado agudo tienen poco apetito, la comida sabrosa en una pequeña cantidad mantiene un buen estado de ánimo. Por lo general, se prescribe una dieta ligera (de 1500 a 1800 kcal / día) con una disminución en la ingesta de sodio de 2-3 g. En aquellos casos en que no hay signos de insuficiencia cardíaca, no se requiere restricción de sodio después de los primeros 2 o 3 días. A los pacientes se les receta una dieta baja en colesterol y grasas saturadas para enseñarle al paciente una dieta saludable.

Dado que el dolor de pecho asociado con un infarto de miocardio por lo general desaparece dentro de las 12-24 horas, cualquier dolor en el pecho que permanezca más tiempo o aparezca nuevamente es una indicación para un examen adicional. Puede indicar complicaciones tales como isquemia en curso, pericarditis, embolia pulmonar, neumonía, gastritis o úlceras.

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Medicamentos para infarto de miocardio

Por lo general, los medicamentos antiplaquetarios y antitrombóticos se usan para prevenir la formación de coágulos sanguíneos. A menudo se agregan fármacos anti-isquémicos (p. Ej., Betabloqueantes, nitroglicerina por vía intravenosa), especialmente en aquellas situaciones en las que persiste el dolor torácico o AH. Los agentes fibrinolíticos a veces se recetan para STMM, pero empeoran el pronóstico de angina inestable o HSTMM.

El dolor en el pecho se puede suprimir con la cita de morfina o nitroglicerina. La morfina por vía intravenosa de 2 a 4 mg con administración repetida después de 15 minutos si es necesario es muy efectiva, pero puede inhibir la respiración, reducir la contractilidad miocárdica y es un potente vasodilatador venoso. Con la hipotensión arterial y la bradicardia después del uso de la morfina se puede combatir con un aumento rápido de las manos hacia arriba. La nitroglicerina se administra inicialmente por vía sublingual, y luego, si es necesario, continúa inyectándolo por vía intravenosa por goteo.

Al ingresar al departamento de admisiones en la mayoría de los pacientes, la presión arterial es normal o ligeramente mayor. Durante las próximas horas, la presión arterial disminuye gradualmente. Con fármacos antihipertensivos recetados por AH de larga persistencia. La nitroglicerina se prefiere por vía intravenosa: disminuye la presión arterial y reduce la carga de trabajo en el corazón. La hipotensión arterial pronunciada u otros signos de choque son síntomas amenazantes, deben suprimirse intensamente mediante inyección intravenosa de líquidos y (a veces) fármacos vasopresores.

Antiagregantes

Los ejemplos de agentes antiplaquetarios son el ácido acetilsalicílico, el clopidogrel, la ticlopidina y los inhibidores IIb / IIIa de los receptores de glucoproteína. Primero, todos los pacientes reciben ácido acetilsalicílico en una dosis de 160-325 mg (comprimidos comunes, no de disolución rápida), si no hay contraindicaciones. Luego, este medicamento se les prescribe 81 mg una vez al día durante un largo período. Masticar la tableta antes de tragar acelera la absorción. El ácido acetilsalicílico reduce los riesgos de mortalidad a corto y largo plazo. Si no se puede recetar este medicamento, puede usarse clopidogrel (75 mg una vez al día) o ticlopidina (250 mg dos veces al día). Clopidogrel ha reemplazado en gran medida a la ticlopidina, ya que existe un riesgo de desarrollar neutropenia cuando se prescribe ticlopidina, por lo que es necesario un control regular del número de glóbulos blancos en la sangre. Los pacientes con angina inestable o HSTMM que no están programados para el tratamiento quirúrgico temprano se prescriben ácido acetilsalicílico y clopidogrel al mismo tiempo durante al menos 1 mes.

Los inhibidores IIb / IIIa de los receptores de glicoproteínas (abciximab, tirofiban, eptifibatid) son potentes agentes antiplaquetarios, administrados por vía intravenosa. Muy a menudo se usan con NOVA, especialmente al instalar stents. Los resultados son mejores si estos medicamentos se administran al menos 6 horas antes de NOVA. Si NOVA opera inhibidores de IIb / IIIa de glicoproteína receptores designan pacientes de alto riesgo, particularmente aquellos con mayores cantidades de marcadores cardíacos en pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico adecuado, o una combinación de estos factores. La administración de estos fármacos se continúa durante 24 a 36 horas y la angiografía se realiza antes del final del tiempo de administración. Actualmente, no se recomienda el uso sistemático de inhibidores de receptores de glicoproteína IIb / IIIa con agentes fibrinolíticos.

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Medicamentos antitrombóticos (anticoagulantes)

Generalmente, se prescriben formas de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada, si no hay contraindicaciones (por ejemplo, hemorragia activa o uso previo de estreptoquinasa o angioplastia). Con la angina inestable y HSTMM, puede usar cualquier medicamento. Con STMM, la elección depende de la forma en que se restablezca el suministro de sangre al miocardio. Cuando se utiliza heparina no fraccionada, es necesario controlar el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) durante 6 horas, luego cada 6 horas hasta 1,5-2 veces el tiempo de control; En la cita de LMWH, un estudio de APTTV no es necesario.

Disponible en los fármacos fibrinolíticos de EE. UU.

Características	Estreptoquinasa	Nystrelplase	Alteplase	Tenecteplase
Dosis para administración intravenosa	1,5х10 6 unidades durante 30-60 minutos	30 mg en 5 minutos	15 mg en bolo, luego 0.75 mg / kg en los siguientes 30 minutos (máximo 50 mg), luego 0.50 mg / kg durante 60 minutos (máximo 35 mg) hasta una dosis total de 100 mg	Calculado por el peso del bolo del cuerpo una vez durante 5 segundos: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Half-life, min	20	100	Sexto	La vida media inicial es 20-24 minutos; la vida media de la cantidad restante es 90-130 minutos
Interacción competitiva con heparina sódica	No	No	Sí	Sí
Reacciones alérgicas	Sí Expresado	Sí Expresado	Rara vez Moderadamente	Rara vez Moderadamente
Frecuencia de hemorragia intracerebral,%	0.3	0.6	0.6	0.5-0.7
La frecuencia de recanalización del miocardio en 90 min,%	40	63	79	80
La cantidad de vidas salvadas por cada 100 pacientes tratados	2.5	2.5	3.5	3.5
Valor de la dosis	Barato	Caro	Muy caro	Muy caro

Enoxaparina sódica - HBPM de elección, es más efectiva al comienzo de la introducción inmediatamente después del parto del paciente a la clínica. Nadroparin calcium and sodium tepidarin también son efectivos. Las propiedades de la hirudina y la bivalirudina, nuevos anticoagulantes directos, requieren más estudio clínico.

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Betabloqueantes

Estos medicamentos no se recetan solo si hay contraindicaciones (como bradicardia, bloqueo cardíaco, hipotensión arterial o asma), especialmente en pacientes de alto riesgo.

Los b-adrenobloqueadores reducen la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la contractilidad, reduciendo así la carga de trabajo en el corazón y la necesidad de oxígeno. La administración intravenosa de β-adrenobloqueantes en las primeras horas mejora el pronóstico, reduciendo el tamaño de la zona de infarto, la frecuencia de recaídas, el número de fibrilaciones ventriculares y el riesgo de mortalidad. El tamaño de la zona de infarto determina en gran medida la función cardíaca después de la recuperación.

Durante el tratamiento con b-adrenobloqueadores, es necesario un control cuidadoso de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Con el desarrollo de bradicardia e hipotensión arterial, la dosis se reduce. Los efectos secundarios expresados pueden eliminarse completamente mediante la administración del agonista de isoprotenol \ beta - adrenérgico a una dosis de 1-5 \ mu g / min.

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Nitratos

A algunos pacientes se les recetan nitratos nitroglicerina de acción corta para reducir la carga sobre el corazón. Este medicamento expande las venas, arterias y arteriolas, reduciendo el pre y postnagruzku en el ventrículo izquierdo. Como resultado, la necesidad de reducir el miocardio en oxígeno y, en consecuencia, la isquemia. La nitroglicerina intravenosa se recomienda durante las primeras 24-48 horas en pacientes con insuficiencia cardíaca que preceden a un infarto de miocardio extenso, molestias persistentes en el tórax o AH. La presión arterial se puede reducir en 10-20 mm Hg. St., pero no debajo del sistólico 80-90 mm Hg. Art. Un uso prolongado puede estar indicado para pacientes con dolor torácico recurrente o congestión persistente en los pulmones. En pacientes con alto riesgo, la administración de nitroglicerina en las primeras horas contribuye a una reducción en la zona de infarto y un riesgo de mortalidad a corto plazo, y quizás incluso remoto. La nitroglicerina generalmente no se prescribe a pacientes de bajo riesgo con infarto de miocardio sin complicaciones.

Otras drogas

Los inhibidores de la ECA han demostrado reducir el riesgo de mortalidad en pacientes con infarto de miocardio, especialmente con infarto de miocardio anterior, insuficiencia cardíaca o taquicardia. El mayor efecto se observa en pacientes con el mayor riesgo en el período inicial de recuperación. Los inhibidores de la ECA se recetan 24 horas después y después de la trombolisis; debido al efecto positivo a largo plazo, pueden usarse durante mucho tiempo.

Los bloqueadores del receptor de angiotensina II pueden ser una alternativa efectiva para los pacientes que no pueden tomar inhibidores de la ECA (p. Ej., Debido a la tos). Actualmente, no se consideran medicamentos de primera línea en el tratamiento del infarto de miocardio. Las contraindicaciones incluyen hipotensión arterial, insuficiencia renal, estenosis bilateral de las arterias renales y alergias.

Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST

Las sustancias medicinales se administran como se describió anteriormente. Puede usar HBPM o heparina no fraccionada. Algunos pacientes también pueden realizar NOVA (a veces CABG). Los fármacos fibrinolíticos no se prescriben para angina inestable o HSTHM, ya que el riesgo supera el beneficio potencial.

Cirugía percutánea en arterias coronarias

La PTCA de emergencia generalmente no se receta para la angina inestable o HSTHM. Sin embargo, a principios de ejecución CHOVA angiografía (si es posible, dentro de las 72 horas después de la admisión) muestra pacientes de alto riesgo, particularmente aquellos con inestabilidad hemodinámica, una marcada elevación de marcadores cardiacos o ambos de estos criterios, así como los que han conservado síntomas en medio de dosificación máxima terapia. Esta táctica mejora el resultado, especialmente cuando también se usan inhibidores de receptores de glucoproteína IIb / IIIa. En pacientes con riesgo moderado y con isquemia miocárdica continua, la angiografía temprana es útil para identificar la naturaleza de la lesión y evaluar la gravedad de otros cambios y funciones del ventrículo izquierdo. Por lo tanto, se puede aclarar la factibilidad potencial de realizar NOVA o CABG.

Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio con elevación del segmento ST

El ácido acetilsalicílico, los beta-adrenobloqueantes y los nitratos se administran de la misma manera que la descrita anteriormente. Casi siempre se aplica heparina sódica o HBPM, y la elección del medicamento depende de la opción de restablecer el suministro de sangre al miocardio.

Con STMM, la restauración rápida del flujo sanguíneo al área dañada del miocardio debido a HOBA o fibrinólisis reduce significativamente el riesgo de mortalidad. La CABG de emergencia es el mejor método para aproximadamente el 3-5% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria generalizada (identificada durante la angiografía de emergencia). La cuestión de la CABG también se debe considerar en situaciones donde NOVA no tuvo éxito o no se pudo realizar (por ejemplo, con disección coronaria aguda). Siempre que los cirujanos experimentados realicen una CABG con STMM aguda, la tasa de mortalidad es del 4-12% y la recurrencia de la enfermedad en el 20-43% de los casos.

Cirugía percutánea en arterias coronarias

Siempre que en las primeras 3 horas después del debut del infarto de miocardio por personal experimentado, el NOVA es más efectivo que la trombólisis y sirve como la opción preferida para restablecer el suministro de sangre al miocardio. Sin embargo, si la implementación de NOVA dentro de este intervalo de tiempo es imposible o existen contraindicaciones para su implementación, se usa terapia fibrinolítica intravenosa. En algunas situaciones con una versión "ligera" de NOVA antes de que se realice la trombólisis. Todavía no se conoce el intervalo de tiempo exacto en el que es necesario realizar la trombólisis antes de NOVA.

Las indicaciones de retraso NOVA incluyen la inestabilidad hemodinámica, contraindicaciones para la trombólisis, arritmias malignas que requieren la implantación de marcapasos o volver a la cardioversión, edad mayor de 75 años. La cuestión de la aplicación de NOVA después de la trombolisis se considera, después de 60 minutos o más después del inicio de la trombolisis conservado dolor de pecho o elevación del segmento en el electrocardiograma o que se repiten, pero sólo si el NOVA se puede realizar dentro de los 90 minutos después de la reanudación de los síntomas. Si NOVA no está disponible, la trombólisis puede repetirse.

Después de HOBA, especialmente si se instala un stent, se muestra una terapia adicional con abciximab (un inhibidor prioritario de los receptores de glucoproteína IIb / IIIa), que dura entre 18 y 24 horas.

Fibrinolíticos (trombolíticos)

La restauración del suministro de sangre al miocardio debido a la acción de los fármacos trombolíticos es más efectiva en los primeros minutos u horas después del debut del infarto de miocardio. Mientras más temprano comience la trombólisis, mejor. El tiempo objetivo desde el ingreso hasta la administración del medicamento es de 30 a 60 minutos. Los mejores resultados se obtienen en las primeras 3 horas, pero los medicamentos pueden durar hasta 12 horas. Sin embargo, la introducción de fibrinolíticos por personal de ambulancias capacitado antes de la hospitalización puede reducir el tiempo de tratamiento y también mejorarlo. Cuando se usan con ácido acetilsalicílico, los fibrinolíticos reducen la mortalidad hospitalaria en un 30-50% y mejoran la función de los ventrículos.

Criterios electrocardiográficos de trombólisis incluyen la elevación del segmento en dos o más derivaciones contiguas síntomas típicos y primera bloqueo surgió bloqueo de rama izquierda, y un infarto de miocardio posterior (alta diente R una y la depresión V-segmento en las derivaciones V3 V4, confirmaron ECG 15 conduce). En algunos pacientes, la fase más aguda del infarto de miocardio se manifiesta por la aparición de la onda T gigante . Tales cambios no se consideran indicaciones para la trombólisis de emergencia; El ECG se repite después de 20-30 minutos para determinar si el segmento ST ha aumentado.

Las contraindicaciones absolutas a la trombólisis son disección aórtica, pericarditis transfieren accidente cerebrovascular hemorrágico (en cualquier momento), accidente cerebrovascular isquémico en el año anterior, el sangrado interno activo (no menstrual) y tumor intracraneal. Las contraindicaciones relativas incluyen presión arterial más de 180/110 mm Hg. Art. (En el fondo recibido terapia antihipertensiva), trauma o cirugía mayor dentro de las 4 semanas anteriores, úlcera péptica activa, embarazo, diátesis hemorrágica, y el estado de anticoagulación (MHO> 2). Los pacientes que recibieron estreptoquinasa o anestreplase, estos medicamentos no se reasignan.

Tenteplase, alteplase, reteplase, streptokinase y anestreplase (complejo activador del plasminógeno no aislado), administrados por vía intravenosa, son activadores del plasminógeno. Convierten el plasminógeno monocatenario a bicatenario, que tiene actividad fibrinolítica. Los medicamentos tienen diferentes características y regímenes de dosificación.

La tenecteplasa y reteplasa más recomendada, ya que la tenecteplasa se administra con un solo bolo durante 5 segundos y la reteplasa con un bolo doble. La reducción de la duración de la administración conduce a una reducción en el número de errores en comparación con otros fibrinolíticos que tienen un régimen de dosificación más complejo. Tenteplase, como la alteplasa, tiene un riesgo moderado de hemorragias intracraneales, una mayor tasa de recuperación de la permeabilidad del vaso en comparación con otros trombolíticos, pero tienen un alto costo. Reteplase crea el mayor riesgo de hemorragias intracerebrales, la frecuencia de restaurar la permeabilidad del vaso es comparable a la tenecteplasa, el costo es alto.

La estreptoquinasa puede causar reacciones alérgicas, especialmente si se ha prescrito anteriormente, además, el tiempo de su administración es de 30 a 60 minutos; sin embargo, este medicamento tiene un riesgo bajo de desarrollar hemorragias intracraneales y es relativamente económico. Anistreplase en comparación con la estreptoquinasa da la misma frecuencia de complicaciones alérgicas, cuesta un poco más, pero se puede administrar con un solo bolo. Ninguno de estos medicamentos requiere la administración concomitante de heparina sódica. La frecuencia de recuperación de la permeabilidad del vaso en ambas preparaciones es inferior a otros activadores del plasminógeno.

Alteplase se administra en una versión acelerada o mediante inyección continua hasta 90 minutos. La administración combinada de alteplasa con administración intravenosa de heparina sódica aumenta la eficacia, no es alergénica y tiene una mayor tasa de permeabilidad vascular en comparación con otros fibrinolíticos, pero es costosa.

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Anticoagulantes

El tratamiento intravenoso de la heparina no fraccionada o la HBPM se prescribe a todos los pacientes con STMM, excepto en los que se administre estreptoquinasa o alteplasa, y si existen otras contraindicaciones. En la designación de heparina sódica, el APTT se determina después de 6 horas y más cada 6 horas hasta un aumento en el índice de 1.5-2 veces en comparación con el control. LMWH no requiere la definición de APTT. La administración de anticoagulantes puede continuarse durante más de 72 horas en pacientes con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas.

La enoxaparina sódica de LMWH utilizada con tenecteplasa tiene la misma eficacia que la heparina no fraccionada y es económicamente viable. No se realizaron estudios grandes del uso combinado de enoxaparina sódica con alteplasa, reteplasa o CHOVA. La primera inyección subcutánea se realiza inmediatamente después de la administración intravenosa. La administración subcutánea continúa hasta la revascularización o el alta. En pacientes mayores de 75 años, el uso combinado de enoxaparina sódica y tenecteplasa aumenta el riesgo de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos. Para estos pacientes, se prefiere el uso de heparina no fraccionada en una dosis calculada de acuerdo con el peso corporal del paciente.

El uso de heparina sódica intravenosa con estreptoquinasa o alteplasa no se recomienda actualmente. Los beneficios potenciales de la administración subcutánea de heparina sódica en comparación con la ausencia de terapia trombolítica no se han aclarado. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de embolia sistémica [por ejemplo, extensa con infarto de miocardio previo, la presencia de trombos en el ventrículo izquierdo, la fibrilación auricular (AF)] heparina sódica intravenosa reduce el número de posibles eventos tromboembólicos.

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