Mixedema en adultos y niños: pretibial, primario, idiopático

En endocrinología, el mixedema se considera la forma más grave de disfunción tiroidea y el hipotiroidismo grave con un nivel críticamente bajo de síntesis de hormona tiroidea o su cese completo.

El mixedema es también una enfermedad asociada al engrosamiento e hinchazón de la piel, que es causada por trastornos metabólicos debidos a una deficiencia a largo plazo de las hormonas tiroideas.

Según la CIE-10, esta patología se refiere al hipotiroidismo no especificado y tiene el código E03.9.

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Epidemiología

Se observan formas subclínicas de hipertiroidismo en el 6-8% de las mujeres (incluido el 2,5% de las embarazadas) y el 3% de los hombres. Asimismo, el mixedema, según las estadísticas de la Asociación Europea de Tiroides, es más frecuente en mujeres con enfermedades tiroideas (2%) que en hombres (0,2%).

La incidencia del hipotiroidismo aumenta con la edad y es más común en personas mayores de 50 años. Se observan niveles bajos de TSH en el 3% de la población mayor de 80 años.

La causa más común de esta patología a nivel mundial es la deficiencia de yodo. En regiones donde no existe este problema, se diagnostica con mayor frecuencia hipotiroidismo autoinmune e iatrogénico. Los residentes de Japón son los primeros en sufrir daño tiroideo autoinmune.

El mixedema pretibial se diagnostica en un máximo del 5% de los pacientes con enfermedad de Graves a una edad bastante avanzada. La complicación del mixedema, en forma de coma mixedematoso, se presenta en dos tercios de los casos en mujeres, cuya edad promedio es de 70 a 75 años. En Europa, la frecuencia de estados comatosos debidos a patologías tiroideas graves no supera las 0,22 personas por millón de habitantes al año; en Japón, esta cifra es cinco veces mayor.

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Causas mixedema

Esta condición se asocia con otros síntomas de baja función tiroidea, y las principales causas del mixedema están directamente relacionadas con el hipotiroidismo primario o secundario, es decir, la producción insuficiente de hormonas tiroideas: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).

El hipotiroidismo primario, que puede derivar en mixedema, se presenta en casos de tiroidectomía (extirpación de la glándula tiroides); irradiación (incluida la terapia con radioisótopos de yodo); tiroiditis autoinmune de origen genético (tiroiditis de Hashimoto). La insuficiencia tiroidea se observa con un déficit o un exceso de yodo, así como en presencia de enzimopatías hereditarias (con mayor frecuencia, un déficit de la metaloenzima tisular periférica tiroxina-5-desyodasa, que provoca una disminución de la respuesta de los receptores tisulares a la tiroxina y la triyodotironina).

El uso prolongado de litio, interferón alfa recombinante, ácido acetilsalicílico, corticosteroides sistémicos, fármacos antiarrítmicos (amiodarona o cordinil) y algunos fármacos citostáticos antitumorales (inhibidores de las enzimas quinasas) puede provocar una inhibición de la síntesis y liberación de hormonas tiroideas: hipotiroidismo iatrogénico.

En el hipotiroidismo secundario (hipofisario), las causas del desarrollo de mixedema se asocian con una disfunción parcial de la hipófisis y la interrupción de la producción de la hormona estimulante de la tiroides (tirotropina o TSH) en su lóbulo anterior. Estas causas pueden ser tanto formas congénitas de deficiencia de la hormona hipofisaria (con mutaciones genéticas) como consecuencias de lesiones, intervenciones quirúrgicas, aumento de la dosis de radiación, necrosis isquémica posparto de la hipófisis ( síndrome de Sheehan ) o tumores cerebrales ( adenomas hipofisarios ).

El problema también puede ser la síntesis insuficiente de la hormona tiroliberina por parte del hipotálamo, un factor liberador que estimula la síntesis de la hormona estimulante de la tiroides (THE) de la hipófisis.

Existe una relación conocida entre el mixedema y la enfermedad de Graves ( bocio tóxico difuso con niveles elevados de hormonas tiroideas, hipertiroidismo), una de cuyas características distintivas es el exoftalmos, así como una forma de dermopatía tiroidea como el mixedema pretibial (mixedema de las extremidades inferiores).

Etiológicamente, el mixedema en niños también se asocia a supresión o disfunción de la glándula tiroides, ver más detalles - Hipotiroidismo en niños

Sin embargo, en presencia de hipotiroidismo congénito severo, que se desarrolla en casos de aplasia o hiperplasia prenatal de la glándula tiroides, así como debido al hipotiroidismo materno o la sensibilización intrauterina de los receptores de TSH, el feto, el recién nacido y el niño en los primeros años de vida desarrollan cretinismo, un estado de retraso severo del desarrollo físico y mental.

El mixedema idiopático puede ser resultado de atrofia tiroidea idiopática o hipotiroidismo esporádico.

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Factores de riesgo

En esencia, los principales factores de riesgo para el desarrollo del mixedema son la presencia de hipotiroidismo (primario o secundario) en el paciente, ya que es evidente la correlación etiológica y patogénica del mixedema y el hipotiroidismo, así como del mixedema y la enfermedad de Graves.

Como señalan los endocrinólogos, el estado de mixedema a menudo es causado por la falta de tratamiento para el hipotiroidismo, y se agrava por infecciones, hipotermia extrema del cuerpo, otras patologías endocrinas y hormonales (especialmente en mujeres), lesiones cerebrales traumáticas y el uso de ciertos medicamentos.

Los factores de riesgo incluyen la deficiencia de aminoácidos (tirosina, treonina, triptófano, fenilalanina), que son necesarios para la síntesis de tiroxina y triyodotironina.

Las mujeres, las personas mayores de 50 años, los pacientes con trastornos autoinmunes y quienes carecen de zinc y selenio en el organismo corren el riesgo de padecer hipotiroidismo y, en consecuencia, mixedema. Se sabe que los iones de zinc y selenio son necesarios para convertir la tiroxina en triyodotironina activa, y esta reacción bioquímica se manifiesta débilmente durante el desarrollo intrauterino del feto, en bebés y en personas mayores de 70 años.

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Patogenesia

En el contexto de las manifestaciones extratiroideas de la disfunción de la hormona tiroidea y su escasa participación en la regulación del metabolismo general, la patogénesis del mixedema —en forma de lesión dermatológica tiroidea— consiste en el depósito y la acumulación en la piel de glicosaminoglicanos sulfatados y no sulfatados (ácido hialurónico, condroitín sulfato) producidos por las células del tejido conectivo. El complejo de estos compuestos hidrófilos fija el agua en la matriz intercelular, causando edema en diversas localizaciones en el mixedema.

Se cree que la liberación de un antígeno desde las células de la glándula tiroides funcionalmente inactiva, que induce la producción de anticuerpos contra los receptores de tirotropina hipofisaria, provoca la activación de fibroblastos y un aumento de la síntesis de proteoglicanos glicosilados. En la enfermedad de Graves, los linfocitos inmunocompetentes reaccionan a los receptores estimulantes de la tiroides y a la tiroglobulina, infiltrándose en sus tejidos, con cambios fibrosos y acumulación de glicosaminoglicanos.

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Síntomas mixedema

En pacientes con hipotiroidismo severo que ha alcanzado la fase de mixedema, los primeros signos aparecen:

• palidez, sequedad y aspereza de la piel (especialmente en la zona de las plantas de los pies, rodillas, palmas de las manos y codos);
• hinchazón severa de los tejidos alrededor de los ojos (los párpados hinchados estrechan su apertura) y en el área del cuello por encima de las clavículas;
• hinchazón de toda la cara.

El edema osmótico afecta la lengua (provocando su engrosamiento) y las membranas mucosas de la laringe, lo que en conjunto provoca ronquera, dificultad para articular y habla arrastrada.

Una forma poco frecuente y localmente limitada de tiroiditis autoinmune o enfermedad de Graves, el mixedema pretibial (dermopatía tiroidea o mixedema localizado), consiste en una hinchazón densa de las espinillas. Estas hinchazones tienen un aspecto redondeado, de tamaño variable y elevadas sobre la piel, localizadas frontal y lateralmente en la piel y en el tejido subcutáneo por debajo de las rodillas (cerca de los tobillos). Las lesiones suelen ser leves, pero pueden presentar hiperpigmentación (hasta un color amarillo anaranjado) y un aumento de la queratinización; la piel dañada se compacta y se observan folículos pilosos y un patrón claro de textura cutánea. El área de estas hinchazones aumenta gradualmente, las piernas por debajo de las rodillas se engrosan y la piel se vuelve cianótica. Es posible que se presente inflamación de la piel en las zonas hinchadas.

Otra manifestación cutánea del hipotiroidismo (en casos raros de hipertiroidismo) es el mixedema tuberoso difuso. Presenta la apariencia de nódulos cerosos sobre un fondo de piel inflamada en la cara, el cuello, las extremidades superiores, el pecho, la espalda y la zona genital.

Los síntomas clínicos del mixedema (definido como un estado general de deficiencia grave de tiroxina, triyodotironina o tirotropina) incluyen:

• adelgazamiento y caída del cabello (especialmente notable en las cejas);
• constipación;
• disminución de la temperatura corporal por la mañana (debido a la falta de tiroxina, la tasa de termogénesis se ralentiza) y aumento de escalofríos;
• disminución de la frecuencia cardíaca;
• dificultad para respirar, apnea del sueño;
• acumulación de líquido en la cavidad abdominal ( ascitis ), en los pulmones (derrame pleural) y en la cavidad torácica cerca del corazón (derrame pericárdico);
• dolores musculares, parestesias y calambres;
• ausencia de sudoración;
• aumento de la fatiga, reacciones mentales lentas, deterioro de la memoria, depresión (en pacientes de edad avanzada, estos síntomas se parecen a la enfermedad de Alzheimer ).

El mixedema infantil (mixedema infantil) se presenta después del nacimiento y se caracteriza por un desarrollo y crecimiento lentos durante la infancia. Además, puede presentarse una inflamación cérea de la piel, que provoca hinchazón de los labios y la nariz del bebé. Esta afección también se denomina infantilismo de Brissot.

Complicaciones y consecuencias

El mixedema, que es en sí una forma complicada de hipotiroidismo, conduce a complicaciones graves.

Esto se debe al desarrollo de cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiovascular, psicosis, osteoporosis y una mayor vulnerabilidad a las infecciones. En las mujeres, el mixedema se asocia a infertilidad, abortos espontáneos, muerte fetal o el nacimiento de un niño con defectos congénitos.

Una consecuencia poco frecuente, pero muy grave y potencialmente mortal, de esta afección en adultos es el mixedema o coma hipotiroideo (código E03.5 según la CIE-10), que se caracteriza por pérdida total de consciencia, hipoxia, hipercapnia, hipoventilación, descenso de la presión arterial e hipotermia. La tasa de mortalidad por paro cardíaco en el coma mixedematoso es de al menos el 20 %.

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Diagnostico mixedema

El diagnóstico de mixedema realizado por endocrinólogos se basa en un examen completo, que incluye el examen del paciente y análisis de sangre de laboratorio para:

• niveles de hormonas T4, T3 y TSH;
• tiroglobulina;
• Anticuerpos del receptor de TSH;
• niveles de glucosa, creatina quinasa y prolactina.

Se utilizan diagnósticos instrumentales: ecografía, gammagrafía y resonancia magnética de la glándula tiroides, y radiografía de tórax (para visualizar derrames pleurales y pericárdicos). Si se sospecha hipotiroidismo secundario, es necesaria una resonancia magnética cerebral.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de esta enfermedad es de suma importancia para distinguirla de otros trastornos: insuficiencia suprarrenal, hepática o renal, accidente cerebrovascular, sepsis o síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (ADH).

Tratamiento mixedema

Al igual que el hipotiroidismo, el mixedema se trata con terapia de reemplazo hormonal (de por vida para la mayoría de los pacientes).

Medicamentos utilizados para el mixedema:

• Levotiroxina sódica (otros nombres comerciales: L-tiroxina, Levoxyl, Euthyrox, Eferox): la dosis la determina el médico basándose en los resultados de las pruebas de niveles de hormona tiroidea;
• Tiroidina (Thyroid, Tiranoy, Tirotan): dosis diaria de 50 a 200 mg (la dosis se calcula en función del peso corporal);
• Tibon (Triyodotironina, Liotironina, Cytomel).

Los medicamentos enumerados se toman por vía oral en dosis adecuadas, lo que ayuda a detener la progresión de la patología.

Para aliviar los síntomas de la enfermedad, en particular la dermopatía tiroidea (mixedema pretibial), se utilizan corticosteroides locales en forma de ungüentos, cremas y geles, bajo un vendaje oclusivo (durante varias semanas). También se inyecta hialuronidasa en las zonas afectadas, lo que disuelve los depósitos de glicosaminoglicanos en la piel y el tejido subcutáneo. Se recomienda el uso de medias de compresión para reducir la hinchazón de las piernas.

Remedios populares

Los endocrinólogos consideran problemático el tratamiento tradicional del hipotiroidismo y el mixedema. De hecho, el mixedema no es apto para experimentos de automedicación.

Sin embargo, algunos pacientes se benefician de tratamientos herbales como la genciana amarilla (infusión de raíz); la rubia (la decocción del rizoma reduce la inflamación); la equinácea (recomendada para la enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto); el licopodio europeo; la cinquefoil blanca. El eleuterococo, con un efecto adaptógeno en el organismo, se recomienda para todas las patologías tiroideas, aunque no proporciona un efecto terapéutico específico.

Antes de usar estas hierbas, consulte con un endocrinólogo, ya que su uso no es beneficioso para todos y solo puede empeorar la afección. Por lo tanto, las algas pardas (Ascophyllum nodosum), que contienen yodo, no pueden reemplazar la ingesta de hormonas tiroideas, pero en casos de disfunción tiroidea leve (que no se asocia con el mixedema), pueden estimular la síntesis de hormonas tiroideas endógenas. Recuerde que las algas están contraindicadas para personas con hipertiroidismo, mujeres embarazadas y lactantes.

Más información en el material: Tratamiento de enfermedades de la tiroides con remedios caseros.

La homeopatía ofrece el medicamento Lymphomyosot: gotas multicomponentes que contienen alcohol, que se recomienda tomar (10 gotas tres veces al día) para mejorar el flujo de linfa en las piernas.

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Prevención

La mejor manera de controlar cualquier trastorno es prevenirlo, pero el problema es que no existen métodos específicos para evitar que el hipotiroidismo progrese a mixedema. Por lo tanto, los pacientes con hipotiroidismo deben acudir al médico regularmente para realizarse análisis de sangre y asegurarse de que la dosis de la medicación de reemplazo sea la adecuada y de que la enfermedad no progrese.

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Pronóstico

Si el hipotiroidismo no se trata, el pronóstico de los endocrinólogos es desalentador: en las últimas etapas de esta enfermedad, se desarrolla un mixedema, que puede provocar síntomas agudos y tener consecuencias fatales.

Sin embargo, si los niveles de hormona tiroidea se regulan adecuadamente, se puede reducir la intensidad de todos los síntomas del mixedema y curar por completo algunos síntomas.

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