Pancreatitis crónica - Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la pancreatitis crónica:

• Reducción de las manifestaciones clínicas de la enfermedad (síndrome de dolor, síndrome de insuficiencia exocrina, etc.).
• Prevención de complicaciones
• Prevención de recurrencia.

Durante la exacerbación de la pancreatitis crónica, las principales medidas de tratamiento tienen como objetivo aliviar la gravedad del proceso inflamatorio y la inactivación de las enzimas pancreáticas. En el período de remisión, el tratamiento se reduce principalmente a la terapia sintomática y de sustitución.

En el período de exacerbación aguda de la pancreatitis crónica, el tratamiento, como en la pancreatitis aguda, es obligatorio en el hospital (en la unidad de cuidados intensivos, en las unidades quirúrgicas o gastroenterológicas). Por lo tanto, a la primera señal de un suficientemente claro empeoramiento de la enfermedad del paciente siempre debe ser hospitalizado para predecir la progresión de la enfermedad en la estancia de un paciente en casa sin supervisión médica constante y la corrección oportuna de las medidas médicas, es extremadamente difícil, por lo. E. La previsión es impredecible.

Por lo general, se prescribe un resfriado para la región epigástrica y la zona del hipocondrio izquierdo (una "burbuja" de goma con hielo) o la llamada hipotermia gástrica local durante varias horas.

En los primeros 2-3 días es necesario "resto funcional" para el páncreas. Para este propósito, los pacientes designan hambre y les permite tomar único líquido en una cantidad de 1 a 1,5 l / día (200-250 ml 5-6 veces al día) en la forma de mineral borzhom agua, Dzhermuk et al., Similar en composición, en forma de calor, sin gas, sorbos, así como el té débil, caldo de caderas (1-2 tazas al día). A menudo tienen que recurrir a la chrezzondovoy permanente (mejor utilizar un chreznazalno delgada sonda introducida) aspiración de jugo gástrico (especialmente en ausencia del efecto en las primeras horas de otras medidas terapéuticas y la presencia de indicaciones anamnésica en hipersecreción gástrica en los exámenes anteriores) como el jugo gástrico ácido clorhídrico que entra en el duodeno intestino y que actúe en su mucosa a través de la provisión de la secretina para estimular la secreción pancreática, t. E. Condiciones "funcionalidad oya "páncreas pesar de la abstinencia del paciente de los alimentos, no se cumplen. Teniendo en cuenta que la posición del paciente acostado en la parte posterior del jugo gástrico se acumula principalmente en el área del cuerpo y la parte inferior del estómago, es en estos departamentos y debe ser instalado agujeros sonda de aspiración. Verificación de la instalación de la sonda se lleva a cabo mediante la evaluación de la longitud introducida de la sonda o radiográficamente (deseable para este propósito de utilizar sondas radiopacos), así como "éxito" de la aspiración de los contenidos gástricos ácidos. Independientemente de la aspiración realizada de jugo o no gástricas pacientes 5-6 veces al día antiácidos administrados (medicina Bourget almagel, mezcla de aglutinante de antiácido que tiene la siguiente composición: caolín - 10 g de carbonato de calcio, óxido de magnesio y subnitrato de bismuto a 0 5 g - recibir en polvo como una suspensión en agua tibia - 50-80 ml - o se administra por sonda o dado al paciente que beba lentamente SIP) u otros fármacos que se unen al ácido clorhídrico del jugo gástrico. Si el paciente se mantiene constante aspiración de jugo gástrico, mientras que llevarla a un antiácido y otros 20-30 minutos para detener temporalmente.

Recientemente, para suprimir la secreción gástrica usando bloqueantes H2 de receptores que poseen acción antisecretora potente: cimetidina (belomet, gistodil, cimetidina, tsinamet et al.) Y los nuevos fármacos - ranitidina (Zantac) y Famotidina.

La cimetidina (y sus análogos) se administra por vía oral 200 mg 3 veces al día y 400 mg por noche, por lo que su dosis diaria es de 1 g para una persona con un peso corporal de aproximadamente 65-70 kg. Existen formas de estos fármacos para la administración intramuscular e intravenosa, que se prefiere para la exacerbación de la pancreatitis (por ejemplo, ampollas de Histodil en 2 ml de una solución al 10%). La ranitidina se receta para 150 mg 2 veces al día o una vez 300 mg por la noche, 20 mg de famotidina dos veces al día o una vez por noche; con pancreatitis aguda y exacerbación crónica es preferible a su administración parenteral. Se considera prometedor el uso de somatostatina en el tratamiento de las exacerbaciones de pancreatitis crónica, pero se necesita más investigación en esta dirección.

Se utilizan los siguientes esquemas de tratamiento combinado para la insuficiencia exocrina pancreática con enzimas, antiácidos, anticolinérgicos y bloqueantes de los receptores H2.

• I. Enzima + preparación antiácida.
• II. Enzima preparación + bloqueador de receptores H2 (cimetidina, ranitidina u otros).
• III. Enzima + antiácido preparación + bloqueador de receptores H2.
• IV. Enzima preparación + bloqueador de receptores H2 + fármaco anticolinérgico.

Con el mismo fin, así como para el tratamiento de pacientes con dolor a menudo prescribir agentes anticolinérgicos (sulfato de atropina 0,5-1 ml de una solución metacina por vía subcutánea 0,1% 1-2 ml de una vía subcutánea solución de 0,1% 1 ml platifillin 0 , Solución al 2% varias veces al día por vía subcutánea, gastrotraspin o pirentsepina - 1 ampolla por vía intramuscular o intravenosa, etc.). Con el fin de "eliminar la hinchazón" del páncreas en la fase aguda de la enfermedad a menudo se recomienda la administración de fármacos diuréticos, y aunque la evidencia bastante convincente sobre este tema en la literatura (publicado muchos informes contradictorios), estas recomendaciones siguen siendo, en nuestra opinión, merecen atención. P. Banks (1982), el famoso especialista estadounidense en enfermedades del páncreas, la forma edematosa de pancreatitis recomienda especialmente diakarb no sólo como un diurético, sino también la preparación, además de reducir la secreción gástrica.

La eliminación del dolor durante la exacerbación pancreatitis logrado cita principalmente de nuevo anticolinérgicos y espasmolíticos miotrópico (clorhidrato Nospanum, papaverina) con el fin de relajar el esfínter ampollas hepato-pancreático, reducir la presión en el sistema de conductos y facilitar el flujo del jugo pancreático y bilis desde el conducto hasta duodeno. Algunos gastroenterólogos recomiendan el uso de nitroglicerina y otra nitropreparatov que también relaja el esfínter de la cápsula pancreática y hepática. Cabe señalar que la nitroglicerina tiene un tiempo relativamente largo, ya menudo utilizado con éxito por los médicos de "primeros auxilios" para eliminar el ataque (al menos temporalmente), colelitiasis. Inadecuado reduce el tono del esfínter y ampollas pancreáticos hepáticos intramuscular aminofilina (1 ml de una solución 24%) o por vía intravenosa (10 ml de solución 2,4% en 10 ml de solución de glucosa al 20%) se administró.

Cuando el dolor suficientemente fuerte y persistente se introduce adicionalmente analgin (2 ml de solución al 50%) o Baralginum (5 ml), a menudo su combinación con la administración de antihistamínicos: dimedrola 2 ml de 1% de solución de suprastina 1-2 ml de solución al 2%, 2 ml Tavegilum 0.1% de solución u otras preparaciones de este grupo. Los antihistamínicos, además de sus principales actividades también han sedante, hipnótico luz (particularmente difenhidramina) y efecto anti-emético, que en este caso es muy útil. Sólo cuando no hay ningún efecto complejo a los analgésicos narcóticos (promedol), pero en cualquier caso no se administra morfina, ya que mejora ampollas hepato-pancreático espasmo del esfínter.

Con el propósito de la desintoxicación, hemodesis por inyección intravenosa; con vómitos fuertes y de difícil estómago, ocurre hipohidratación, hipovolemia, que a su vez empeora el suministro de sangre del páncreas y contribuye a la progresión de la enfermedad. En estos casos, además de la hemodesis, también se introducen soluciones de albúmina, plasma y otros fluidos que reemplazan el plasma.

Antibióticos de amplio espectro en dosis bastante grandes (1 g ampicilina 6 veces al día por vía oral, gentamicina a 0,4-0,8 mg / kg 2-4 veces por día por vía intramuscular et al.) se utiliza ampliamente en la exacerbación de la pancreatitis crónica. Sin embargo, de acuerdo con muchos de Gastroenterología, la terapia con antibióticos en la exacerbación aguda de la pancreatitis crónica y en la mayoría de los casos no mejora el curso clínico de la enfermedad y su asignación sólo puede basarse en la prevención de la infección y la prevención de la formación de masas necróticas de los abscesos.

En la pancreatitis destructiva, también se recomiendan citostáticos (5-fluorouracilo, ciclofosfamida, etc.), especialmente cuando se administran regionalmente al tronco celiaco. Con la necrosis pancreática total y las complicaciones supurativas, su administración está contraindicada.

Finalmente, la última línea de tratamiento para la pancreatitis es la supresión de la actividad de las enzimas pancreáticas con la ayuda de antiezméticos inyectados por vía intravenosa: trasilol, contrikal o gordoksa. Actualmente, muchos de ellos niegan su efectividad, aunque, probablemente, con el tiempo, con una definición más clara de las indicaciones para su uso, serán útiles en ciertas formas de la enfermedad y sus etapas iniciales. Algunos autores informan sobre el uso exitoso de la diálisis peritoneal en casos especialmente graves con el objetivo de eliminar las enzimas pancreáticas activadas y las sustancias tóxicas de la cavidad abdominal.

Algunos gastroenterólogos en la exacerbación de la pancreatitis crónica con éxito sido tratados con heparina (10 000 UI al día) o ácido aminocaproico (150-200 ml de solución al 5% por vía intravenosa a 10-20 velocidad de infusión), sin embargo, estos datos necesitan más pruebas. El uso de hormonas corticosteroides, recomendado por algunos gastroenterólogos, en opinión de muchos otros, apenas está justificado.

Todas estas medidas se llevan a cabo en las primeras horas de la exacerbación de la enfermedad, en ausencia del efecto, el médico debe buscar una explicación para esto, excluir posibles complicaciones y decidir si el tratamiento quirúrgico de la enfermedad es aconsejable.

En los casos de éxito de la terapia y la exacerbación de los síntomas disminuyeron sonda de aspiración gástrica se puede quitar después de 1 -1,5-2 día, pero antiácidos de tratamiento y bloqueadores de los receptores H2 continuar. Comidas de compañía porciones muy pequeñas 5-6 veces al (tipo dieta 5n comprende lechadas sopas mucosas, las gachas de puré en agua, una pequeña cantidad de tortilla proteína queso recién preparada, carne de res carne magra souffle et al.) día. Esta dieta es baja en calorías, con una fuerte restricción de grasa, mecánica y químicamente respetuosa. En los días que siguieron la dieta lentamente y poco a poco ampliar la vista de los más dinámica de la enfermedad, sin embargo, están prohibidos grasos, fritos, platos picantes y productos que causan una fuerte estimulación de la secreción de jugos digestivos. En los próximos días dosis reducida administrarse medicamentos, algunos de los cuales se cancelan, dejando un 2-3 semanas, mientras que las indicaciones para un período más largo sólo antiácidos y bloqueadores de los receptores H2. En la mayoría de los casos, la estabilización de los pacientes se logra después de 1-1,5-2 semanas desde el inicio del tratamiento.

El principal objetivo de todas las medidas terapéuticas en la pancreatitis crónica en remisión es el deseo de lograr una curación completa de la enfermedad (que no siempre es posible con la enfermedad que fluye largo - 5-10 años o más) para prevenir la recurrencia de la enfermedad, y si no se puede curar, la eliminación de (por lo menos posible) de sus síntomas, causando sufrimiento a los pacientes.

El más importante es la eliminación del factor etiológico de la enfermedad. Cuando la pancreatitis alcohólica es una recomendación urgente y razonada para dejar de beber alcohol, explicar a los pacientes su daño, en casos necesarios, el tratamiento del alcoholismo. Con la llamada colecistopancreatitis conservadora o el tratamiento quirúrgico de la colecistitis, colelitiasis.

Son la regulación de alimentos esenciales y el cumplimiento de determinada dieta - restricción o exclusión completa de los productos alimenticios que estimulan considerablemente la función del páncreas (exclusión de la dieta de grasas de origen animal, especialmente de cerdo, grasa de cordero, frito, comida picante, fuerte sopas de carne, caldos, etc. .).

Los métodos de tratamiento patogenético actualmente no están bien desarrollados. A las recomendaciones para aplicar para este fin, los corticosteroides deben tratarse con mucha cautela, en general su uso está justificado en caso de insuficiencia de la función suprarrenal.

Durante el período de remisión de la pancreatitis crónica, algunos pacientes se sienten bastante satisfactorios (algunos pacientes con enfermedad en estadio I y algunos pacientes con estadio II); En muchos pacientes, estos u otros síntomas de sufrimiento persisten (dolor, trastornos dispépticos, pérdida progresiva de peso, etc.). En algunos casos, solo se observan signos subjetivos de la enfermedad, en otros, y cambios identificados por el médico o en métodos especiales de investigación (principalmente pacientes con II y especialmente con enfermedad en estadio III). En todos los casos, se necesita una elección diferenciada e individualizada de las medidas de tratamiento.

Para los consejos que se encuentran periódicamente en la literatura médica, para aplicar en el caso de la pancreatitis crónica, los llamados inmunomoduladores (algunos autores recomiendan levamisol, tactivina, etc.), al parecer, también se deben tomar con mucha cautela. Primero, no está nada claro el "vínculo inmunológico" de la patogénesis de la pancreatitis crónica, que (y cómo) debería verse afectado. En segundo lugar, en estos casos, la mayor cantidad posible de estudios inmunológicos actualmente disponibles y un control inmunológico dinámico, todo esto en la práctica sigue siendo muy difícil de implementar.

Durante el período de remisión de la enfermedad, a pesar de la salud general relativamente buena de algunos pacientes y, en algunos casos, incluso la ausencia completa o casi completa de síntomas de la enfermedad, los pacientes con pancreatitis crónica deben cumplir estrictamente el régimen de ingesta de alimentos (5-6 veces al día). Es recomendable tomar los alimentos exactamente "a tiempo" a las mismas horas, con intervalos de tiempo aproximadamente iguales entre cada comida. Es necesario advertir fuertemente a los pacientes sobre la necesidad de masticar alimentos por completo. Algunos productos alimentarios relativamente sólidos (variedades duras de manzanas, carne dura, etc.) deben recomendarse para ser consumidos en forma triturada (rallada o laminada en una picadora de carne).

Teniendo en cuenta que en la pancreatitis crónica a menudo se produce insuficiencia pancreática endocrina (diabetes secundaria), los pacientes con pancreatitis crónica profilácticas deben ser alentados en la dieta para restringir (o mejor eliminar) los hidratos de carbono "más ordinarios" - mono- y disacáridos, especialmente azúcar.

En ausencia de síntomas de la enfermedad y el bienestar de los pacientes, no se requiere una terapia farmacológica especial.

Cuando el tratamiento farmacológico de la pancreatitis crónica busca lograr los siguientes objetivos principales:

1. alivio del dolor pancreático, en algunos casos, bastante doloroso;
2. normalización de los procesos digestivos en el intestino delgado, deteriorado debido a la falta de enzimas pancreáticas;
3. normalización o al menos alguna mejora en los procesos de absorción en el intestino delgado;
4. compensación de la insuficiencia intestinal por inyección intravenosa (gota) de albúmina, plasma o medicamentos complejos especiales para la nutrición parenteral (que contiene aminoácidos esenciales, monosacáridos, ácidos grasos, iones básicos y vitaminas);
5. Compensación por la insuficiencia incremental del páncreas (si ocurre).

En la forma edemática de la pancreatitis crónica, los diuréticos (diacarb, furosemida, hipotiazida, en las dosis habituales), veroshpiron se incluyen en el complejo de medidas terapéuticas. El curso del tratamiento - 2-3 semanas.

En los casos donde los pacientes con pancreatitis crónica se quejan de dolor en el cuadrante superior izquierdo (presumiblemente debido a la lesión del páncreas) debe tratar de establecer debido que el edema (y por lo tanto aumentos) páncreas, que se extiende su cápsula inflamación perineural crónica, plexitis solar o obstrucción de la piedra del conducto principal. Dependiendo de la seleccionada y hace que los fármacos respectivos. En caso de bloqueo de los principales cálculo conducto o espasmo del esfínter ampollas pancreáticas hepatocelulares y prescribir fármacos antiespasmódicos miotrópico anticolinérgico (sulfato de atropina hacia dentro 0,00025-0,001 g 2-3 veces al día, por inyección subcutánea de 1 ml 0,25 0,1 solución%; metacina interiormente g 0,002-0.004 2-3 veces al día, o pirenzepina gastrotsepin 50 mg 2 veces al día 30 minutos antes de la ingestión de la comida o parenteral - intravenosa o inyección intramuscular de 5,10 mg 2 veces al día, Nospanum de 0,04-0,08 g 2-3 veces al día por vía oral o 2-4 ml de solución al 2% por vía intravenosa, lentamente y otras preparaciones de estos grupos). En dolor suficientemente fuerte y persistente causada por la inflamación o plexitis solar perineural, puede recomendar analgésicos narcóticos (por vía intramuscular o por vía intravenosa analgin en 1-2 ml de 25% o solución al 50% 2-3 veces al día, Baralginum 1 - 2 comprimidos dentro de 2- 3 veces al día, o en el caso de dolor particularmente grave por inyección intravenosa lenta de 1 vial - 5 ml - 2-3 veces al día). En un caso extremo, y se puede administrar promedol corto plazo (hacia dentro 6,025-0,05 g 2-3 veces al día o 1 - 2 ml de 1% o 2% por vía subcutánea solución como 2-3 veces al día). La morfina no se debe administrar incluso a un dolor muy intenso, principalmente debido a que causa un espasmo del esfínter de ampollas hepato-páncreas y agrava el flujo del jugo pancreático y bilis, por lo que puede contribuir a la progresión del proceso patológico en el páncreas.

En algunos pacientes, el dolor severo se logró sofocar con un bloqueo paranefrítico o paravertebral novocaína. En algunos casos, fue posible eliminar dolores dolorosos con la ayuda de reflexoterapia (aparentemente, debido al efecto psicoterapéutico?). Un buen efecto es dado por algunos procedimientos de fisioterapia. Para más de 4 años en nuestra clínica con pancreatitis crónica (forma dolor) se ha utilizado con éxito para este propósito elektrodreging (técnicas de electroforesis variante) kontrikala - 5000 U kontrikala en 2 ml de 50% de solución de Dimexidum. La UHF también se usa en dosis atérmicas y algunos otros métodos fisioterapéuticos.

Con un dolor insoportablemente severo, en algunos casos es necesario recurrir a un tratamiento quirúrgico.

Cuando Solarium solyargii y pueden estar ganglioplegic y espasmolíticos bastante eficaz (por gangleron 1-2-3 1 ml> 5% por vía subcutánea solución o benzogeksony por vía intramuscular 1 ml 1,5 2,5% por vía subcutánea solución o intramuscular, o de otras preparaciones de este grupo )

Si los pacientes con pancreatitis crónica muestran signos de insuficiencia pancreática exocrina (contenido insuficiente de las enzimas del jugo pancreático -. Las lipasas, tripsina, amilasa, etc.), como puede verse en el caso de pacientes con fenómenos dispépticos " 'diarrea pancreatogenic, cambios característicos koprologicheskih estudios : firmeza observó esteatorrea, en menor medida - kreato- y amylorrhea - administración necesaria de fármacos que contienen estas enzimas y facilitan digeridos en el intestino delgado de los nutrientes.

La recomendación de pacientes con pancreatitis crónica, ciertos medicamentos que contienen enzimas pancreáticas deben ser conscientes de que son difíciles de estandarizar, incluso medicamentos de la misma firma, emitió un intervalo específico de tiempo pueden variar ligeramente en función de su actividad. Por lo tanto, en todos los casos, el efecto de estos medicamentos no es estable. También debe tener en cuenta las características individuales del cuerpo del paciente: un paciente recibe una mejor ayuda con algunas drogas y otras con otros. Por lo tanto, al asignar estas o esas preparaciones enzimáticas, es necesario consultar al paciente, cuál de estos medicamentos se ayuda mejor y se tolera mejor cuando se aplica en el pasado.

Las tácticas de uso de preparaciones enzimáticas, recomendadas por diferentes escuelas de gastroenterólogos, son algo diferentes. Por ejemplo, se puede prescribir enzimas pancreáticas antes de las comidas (aproximadamente 20-30 minutos) o durante una comida, en cada comida. Los pacientes con secreción gástrica alta o normal asignan mejor enzimas pancreáticas a la alimentación o en combinación con antiácidos, preferiblemente líquidas o en gel, incluyendo el borzhom "alcalina" tipo de agua mineral, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk et al. Esta recomendación es causada por que las enzimas pancreáticas son más activas con un medio de reacción neutro o ligeramente alcalino pH 7.8-8-9. A pH por debajo de 3,5 se pierde la actividad de la lipasa, la quimotripsina y la tripsina se inactiva por la pepsina gástrica. Cuando hipoclorhidria gástrica y ahilii especialmente conveniente prescribir enzimas pancreáticas con las comidas.

Recientemente, se recomienda tomar preparaciones que contengan enzimas del páncreas, combinándolas con bloqueadores de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina o famotidina), que inhiben la secreción gástrica con mayor fuerza.

Cada paciente de acuerdo con la gravedad de la enfermedad debe seleccionar dosis individual de los preparados de enzimas (1-2 3-4-5-6 tabletas o cápsula una vez al día a 20-24 comprimidos por día). En algunos casos, de acuerdo con nuestras observaciones, es la combinación más eficaz del fármaco estándar (panzinorm, Festalum et al.), Que comprende tres enzima básico con pancreatina del doble de la dosis de esta medicación. Aparentemente, esto es debido a la pancreatina, además de básico - lipasa, tripsina y amilasas, también contiene otros enzimas pancreáticas - quimotripsina, exopeptidasa, carboxipeptidasa A y B, elastasa, colagenasa, dezoksiribonukuleazu, ribonucleasa, la lactasa, sacarasa, maltasa , esterasa, fosfatasa alcalina y otras.

La literatura ampliamente discutido problema en una forma de dosificación de enzimas pancreáticas son más eficaces - en la forma de comprimidos (comprimidos recubiertos) o cápsulas? Aparentemente, el uso de preparaciones de páncreas en forma de polvo o gránulos finos, encerrado en una disolución de la cápsula en el intestino delgado, más justificada que en la forma de comprimidos o grageas (a priori), porque no hay la suficiente certeza de que las formulaciones de comprimidos de forma rápida y prontamente disolver en el duodeno o yeyuno, y no "proskochat" en una forma insoluble en el intestino delgado más proximal, no tomar parte en el proceso digestivo.

Algunos gastroenterólogos en los casos graves de pancreatitis crónica recomiendan prescribir enzimas pancreáticas en grandes dosis cada hora (excepto noche de sueño), independientemente de la comida - 16-26-30 tabletas o cápsulas por día. Quizás esta táctica tiene algunas ventajas - flujo suave de las enzimas pancreáticas en los intestinos (después de todo, dado el retraso de cocción relativamente largo en el estómago y a la carta de su entrada en el intestino, los procesos digestivos en el intestino delgado son casi de forma continua, y por lo tanto existe la necesidad de enzimas pancreáticas casi constantemente - el intestino delgado prácticamente no ocurre sin quimo).

El fortalecimiento de la eficacia de la terapia enzimática se logra, cuando es necesario, mediante la administración simultánea de fármacos que inhiben la secreción gástrica (por supuesto, no en los casos en que hay Aquiles gástrico). El más eficaz para este propósito es la combinación de bloqueadores del receptor H2 (ranitidina o famotidina, etc.) con anticolinérgicos (sulfato de atropina, metacina, gastrocepina).

El uso de agentes anticolinérgicos, además de su efecto inhibidor sobre la secreción gástrica de jugo gástrico (recuérdese que el jugo gástrico activo ácido inhibe la acción de las enzimas pancreáticas, para los que el óptimo es neutro o medio de reacción débilmente alcalina, y algunos de ellos se inactiva o destruye), sino también se ralentiza el paso de nutrientes en el intestino delgado Esta es la última acción de los agentes anticolinérgicos aumenta el tiempo de residencia del quimo en el intestino delgado, que ayuda a los procesos digestivos y de absorción (por ejemplo, la extensión del tiempo de contacto de los productos finales de la digestión de la membrana mucosa del intestino delgado y significativamente mejora su absorción).

La eficacia del tratamiento con enzimas pancreáticas y controlar la exactitud y pertinencia de la dosis de fármacos elegido se lleva a cabo, centrándose en la dinámica de los sentimientos subjetivos de los pacientes y algunos indicadores objetivos: la reducción o desaparición de los síntomas dispépticos, hinchazón, una tendencia a la normalización y la plena normalización de la frecuencia de deposiciones y el carácter de las heces, los resultados de koprologicheskih repetida Estudios microscópicos, ralentizando el declive o la aparición de una tendencia hacia una dinámica clorhídrico de peso corporal del paciente.

Extremadamente cauteloso (si no totalmente negativo) se debe tomar en cuenta las recomendaciones de algunos gastroenterólogos con insuficiencia pancreática exocrina del páncreas utilizada para estimular su función de las hormonas secretina y pancreosimina. En primer lugar, su acción es muy corta (unas pocas decenas de minutos), y en segundo lugar, - y, al parecer, lo más importante - tratar de estimular la función del páncreas, puede causar agravamiento de la pancreatitis.

Medidas Siguiente dirección terapéuticos en la pancreatitis crónica, especialmente para pacientes con estadio II o III de la enfermedad, - procesos de pago perturbados absorción en el intestino delgado. . Como se ha indicado, la absorción inadecuada de productos finales de la hidrólisis de los nutrientes (aminoácidos, monosacáridos, ácidos grasos, etc.) pancreatitis crónica surge principalmente debido a dos factores: trastornos de los procesos digestivos y lesiones inflamatorias secundarias de las membranas mucosas del intestino delgado. Si el primer factor es en la mayoría de casos posible compensar la dosis adecuada de las enzimas pancreáticas que reducen la inflamación en la mucosa es posible el uso de fármacos que tienen protección local (blindaje y aglutinante) efecto en la mucosa. Para este propósito, se utiliza generalmente los mismos medios que enteritis y enterocolitis crónica, - nitrato básico de bismuto, 0,5 g de caolín (arcilla blanca) de 4.10.20 g recepción, carbonato de calcio 0,5 g cada uno de estos medicamentos se pueden administrar por separado 5-6 veces por día, preferiblemente en forma de una suspensión en una pequeña cantidad de agua caliente, o, preferiblemente, juntos (esta combinación se puede disfrutar en las dosis indicadas en una porción en forma de polvo) y 4-5 -6 veces al día. Uno puede también utilizar algunos extractos de plantas lekastvennye o decocciones de las cuales tienen una acción astringente: la infusión de raíz de malvavisco (5 g por 200 ml de agua) de caldo a partir de rizomas Potentilla (15 g en 200 ml de agua), portainjertos las raíces de cianosis (15 g por 200 ml de agua), de infusión o de aves decocción frutas de la cereza (10 g en 200 ml de agua), aliso tallos de infusión (10 g en 200 ml de agua), Hypericum infusión de hierbas (10 g en 200 ml de agua), la infusión de manzanilla (10-20 g a 200 ml de agua), etc.

Los pacientes con pancreatitis crónica con insuficiencia mayor exocrina (grado II-III) y los síntomas de mala absorción para aumentar la ingesta de necesario para el recubrimiento de costes energéticos de nutrientes digeribles y recuperación de peso corporal administrados además de las recomendaciones dietéticas convencionales (dieta № 5n) mezcla especial de nutrientes ( enfilment) o, en su ausencia, fórmula infantil. Mezclas particularmente útiles para la nutrición parenteral, enriquecidas con vitaminas y iones esenciales (tales como vivoneks medicamentos dados de alta en el extranjero). Dado que no todas las mezclas nutritivas tienen suficiente sabor y, por otra parte, se reduce en pacientes con apetito, la fórmula nutricional puede ser introducido en el estómago a través de un tubo de 1-2-3 veces al día entre comidas.

En los casos más graves, cuando los fenómenos de malabsorción expresadas y pérdida de peso significativa de los pacientes asignados preparaciones más especiales para la nutrición parenteral (caseína aminokrovin hidrolizado, fibrinosol, Amikin, poliamina, Lipofundin et al.). Todos estos fármacos se administran por vía intravenosa, lentamente (desde 10-15-20 gotas por minuto, seguido de 25-30 minutos más rápidamente - hasta 40-60 gotas por minuto) en 400-450 ml 1-2 veces al día; la duración de la administración de cada dosis 3-4 horas, los intervalos entre la administración de estos medicamentos de 2-5 días, el curso de 5-6 infusiones. Por supuesto, estas infusiones solo pueden llevarse a cabo en un hospital. Para eliminar la hipoproteinemia, puede usar plasma sanguíneo.

Los pacientes con una disminución significativa en el peso corporal con el fin de mejorar cuerpo asimilación proteína administrada esteroide anabólico hormonas methandrostenolone (dianabol, Nerobolum) de 0,005-0,01 g (1-2 comprimidos 5 mg) 2-3 veces al día antes de las comidas retabolil ( intramuscularmente en forma de una solución de aceite) a 0.025-0.05 g inyectados 1 vez en 2-3 semanas, para un ciclo de 6-8-10 inyecciones. Clínicamente, el tratamiento con estos fármacos se manifiesta en la mejora de apetito aumento gradual del peso corporal de los pacientes, la mejora de su estado general, y en los casos con la deficiencia de calcio se producen y osteoporosis - y en la aceleración de la calcificación ósea (para proporcionar sales de calcio adicionales de exposición).

Con la pancreatitis a largo plazo debido a la participación secundaria en el proceso inflamatorio del intestino delgado y la absorción alterada, a menudo muestra signos de deficiencia de vitamina. Multivitaminas Por lo tanto, los pacientes se muestran (3-4 veces al día 1-2 comprimidos) y ciertas vitaminas, especialmente B2, Wb, B12, nicotínico y ácido ascórbico, así como vitaminas solubles en grasa, especialmente A y D. Cuando los signos obvios separan beriberi , especialmente necesario, las vitaminas pueden inyectarse adicionalmente en forma de inyecciones. Debe recordarse que con un curso prolongado de pancreatitis crónica, se puede observar la deficiencia de vitamina B2 y la anemia causada por ella. Con la falta de iones de hierro en también puede ocurrir anemia el cuerpo, mientras que la deficiencia y vitamina B12, y de hierro iones - mixtas, anemia polidefitsitnaya, ingesta insuficiente de Ca ²⁺ desarrollar progresivamente osteoporosis. Por lo tanto, cuando la reducción de estos iones (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") en el suero de los pacientes, especialmente cuando los signos clínicos de insuficiencia, deben garantizar la administración adicional, mejor - parenteral. Por lo tanto, el cloruro de calcio inyecta 5-10 ml de solución al 10% en la vena diariamente o cada dos días lentamente, con mucho cuidado. Ferrum Lek se administra por vía intramuscular o intravenosa, 0.1 g por día en ampollas apropiadas para administración intramuscular (2 ml) o intravenosa (5 ml cada una). Intravenosamente, la droga se administra lentamente.

La insuficiencia intra-secretora del páncreas requiere correcciones apropiadas de las medidas dietéticas y terapéuticas, como en la diabetes mellitus. Según muchos gastroenterólogos, la diabetes mellitus se produce en aproximadamente el 30-50% de los pacientes que no se calcifican y en el 70-90% de los pacientes con pancreatitis calcificante. Se cree que una disminución en la tolerancia a la glucosa ocurre aún más a menudo y ocurre antes de que aparezca la esteatorrea. Se debe tener en cuenta que la diabetes que se produce en un fondo de la pancreatitis crónica, tiene sus propias características: la derrota de los procesos inflamatorios-esclerótica de los islotes pancreáticos disminuye la producción de no sólo la insulina sino también de glucagón. El curso de la diabetes sintomática en esta enfermedad y la hiperglucemia son muy lábiles. En particular, la administración incluso de pequeñas dosis de insulina puede ir acompañada de una producción insuficiente de glucagón mediante una dosis significativa e inadecuada de insulina administrada por una disminución en la glucosa en sangre. La producción insuficiente de glucagón también se explica por la aparición relativamente rara en tales pacientes de cetoacidosis diabética, ya que en este caso disminuye la capacidad del tejido hepático para convertir los ácidos grasos libres en ácidos acetoacético y beta-hidroxibutírico. En la literatura, hay una incidencia relativamente rara de ciertas complicaciones de la diabetes mellitus en la pancreatitis crónica: retinopatía, nefropatía, microangiopatía y complicaciones vasculares. En el tratamiento de la diabetes mellitus secundaria (sintomática) en pacientes con pancreatitis crónica, además de la dieta adecuada, es necesario utilizar principalmente medicamentos orales reductores de azúcar que aumentan la tolerancia a la glucosa.

Se cree que los pacientes con pancreatitis crónica es conveniente intermitentemente 3-4 veces al año, para llevar a cabo el tratamiento con medicamentos que tienen un efecto estimulante sobre los procesos metabólicos (pentoxilo que designan a 0,2-0,4 g recepción o metiluracilo de 0,5- 1 g 3-4 veces al día). El curso del tratamiento con uno de estos medicamentos es de 3 a 4 semanas. Previamente, simultáneamente con estos medicamentos, se prescribieron los llamados medicamentos lipotrópicos, metionina o lipocorea, pero su efectividad no es alta.

Después de la retirada de los eventos agudos y para prevenir el empeoramiento posterior tratamiento complejo recomendada Borjomi, Yessentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Carlsbad Vary y centros de salud locales perfil gastrointestinal.

Los pacientes con pancreatitis crónica no muestran tipos de trabajo en los que es imposible seguir una dieta estricta; En caso de enfermedad grave, es necesario remitir a los pacientes a VTEK para determinar el grupo de discapacidad.

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Indicaciones para hospitalización

La pancreatitis crónica en la etapa de exacerbación sirve como indicación de tratamiento hospitalario en relación con la amenaza para la vida del paciente y la necesidad de administración parenteral de drogas, métodos adicionales de investigación.

Con base en la patogénesis de la pancreatitis crónica, el tratamiento debe dirigirse a las siguientes tareas:

• disminución en la secreción pancreática;
• alivio del síndrome de dolor;
• llevando a cabo terapia de enzimas de sustitución.

Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica

El tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica se muestra en las formas graves de dolor de pancreatitis crónica, dolor cuando no recortada por cualquier medidas terapéuticas: el inflamatoria estenosis cicatricial biliar común y (o) del conducto principal, absceso de mama o quiste desarrollo. Operación de caracteres en cada caso se determina por las características de flujo del proceso inflamatorio en el páncreas y la naturaleza que surjan complicaciones. Así, en intolerable severa splanhnektomiyu dolor productos y vagotomía, la ligadura o la obstrucción del adhesivo acrílico flujo principal y otros. En otros, los casos también se producen en gran medida operan la resección distal o proximal del páncreas (cuando pseudoquistes en la inflamación limitada rara vez se encuentra, principalmente en la región de cola o la cabeza del páncreas, etc.), pancreatoduodenectomy, un conducto principal de drenaje y otros tipos de intervención quirúrgica, la naturaleza de la cual se determina a características específicas de cada caso de la enfermedad. Naturalmente, en el período postoperatorio se llevan a cabo las medidas dietéticas y terapéuticas como una exacerbación de la pancreatitis, y los períodos a largo plazo, dependiendo de las características y la gravedad - como en la forma crónica de la enfermedad.

Los casos de autocuración de pancreatitis crónica que no tuvimos que observar. Sin embargo, en nuestra experiencia, una mejora significativa de la enfermedad bajo la influencia de las medidas terapéuticas sistemáticas en los pacientes que se encuentran bajo supervisión médica, y la aparición de remisión estable durante un largo período de observación (por 5-7 años o más) es posible en la mayoría de los pacientes.

Tratamiento no farmacológico

La dieta no debe estimular la secreción de jugo pancreático. A las agudizaciones expresadas durante los primeros 3-5 días el hambre (la tabla 0) y las aguas del hidrocarburo-cloruro son fijadas. Si es necesario, se prescribe nutrición parenteral: soluciones de proteínas (albúmina, proteína, plasma), electrolitos, glucosa. Ayuda a reducir la intoxicación y el síndrome de dolor y previene el desarrollo del shock hipovolémico.

En duodenosis, la aspiración del contenido gástrico se lleva a cabo con una sonda delgada.

Después de 3-5 días, el paciente se transfiere a la nutrición oral. La ingesta de alimentos debe ser frecuente, porciones pequeñas. Limite la ingesta de productos que puedan estimular la secreción del páncreas: grasas (especialmente aquellas sometidas a tratamiento térmico), productos ácidos. Limite el uso de productos lácteos, ricos en calcio (requesón, queso).

Como parte de una dieta diaria debe ser de 80-120 g de proteínas de fácil digestión (proteínas de huevo, variedades no grasa de carne cocida, pescado), 50-75 g de grasa, hidratos de carbono de 300-400 gramos (preferiblemente en la forma de polisacáridos). Con una buena tolerancia individual, no se descartan los vegetales crudos.

Está prohibido beber alcohol, alimentos picantes, alimentos enlatados, bebidas carbonatadas, frutas y bayas ácidas, jugos de frutas ácidas.

Terapia de sustitución de la función pancreática exocrina

La esteatorrea liviana, no acompañada de diarrea y pérdida de peso, se puede ajustar mediante dieta. La indicación para el nombramiento de enzimas es estearea con pérdida de más de 15 gramos de grasa por día, combinada con diarrea y pérdida de peso.

Las dosis de preparaciones enzimáticas dependen del grado de insuficiencia pancreática y del deseo del paciente de seguir una dieta. Para garantizar el proceso normal de la digestión con una nutrición adecuada en pacientes con insuficiencia exocrina severa, se requieren de 10 000 a 30 000 unidades de ingestión de lipasa en cada comida.

Las preparaciones de enzimas usadas no deben reducir el pH del jugo gástrico, estimular la secreción pancreática. Por lo tanto, se prefiere el nombramiento de enzimas que no contienen bilis y extractos de la mucosa gástrica (pancreatina).

Las preparaciones enzimáticas se prescriben de por vida. Es posible reducir las dosis mientras se observa una dieta estricta con una restricción de grasas y proteínas y aumentarlas con la expansión de la dieta. Los parámetros de una dosis de enzimas correctamente seleccionada son la estabilización o el aumento de peso, el cese de la diarrea, la esteatorrea y la creatonrea.

En ausencia de efecto de la designación de grandes dosis de enzimas (30 000 unidades por lipasa), no es aconsejable aumentar la dosis. Las causas pueden ser enfermedades asociadas: contaminación microbiana del duodeno, infestación de gusanos intestinales, precipitación de ácidos biliares e inactivación de enzimas en el duodeno como resultado de una disminución en el pH. Además de la inactivación de las enzimas a pH bajo, aumenta la secreción de bilis y jugo pancreático con un contenido reducido de enzimas. Esto conduce a una disminución en la concentración de enzimas. A un pH bajo del contenido duodenal, se recomienda combinar la ingesta de enzimas con fármacos antisecretores (inhibidores de la bomba de protones, bloqueadores de los receptores de histamina H ₂ ).

Manejo adicional del paciente

Después del alivio de una exacerbación de una pancreatitis crónica, se recomienda una dieta con un bajo contenido de grasa, una terapia de reemplazo constante con preparaciones enzimáticas.

Educación del paciente

Es necesario explicarle al paciente que la ingesta de preparaciones de enzimas debe ser constante, el paciente puede ajustar la dosis de enzimas dependiendo de la composición y la cantidad de alimento que tome.

Es importante explicar que la ingesta prolongada de preparados enzimáticos no conduce al desarrollo de insuficiencia exocrina secundaria.

Pronóstico de la pancreatitis crónica

El estricto cumplimiento de la dieta, la negativa a tomar alcohol y la adecuación de la terapia de mantenimiento reducen significativamente la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones en el 70-80% de los pacientes. Los pacientes con pancreatitis alcohólica crónica viven hasta 10 años con una negativa total a tomar bebidas alcohólicas. Si continúan consumiendo alcohol, la mitad de ellos mueren antes de este momento. La remisión persistente y prolongada de la pancreatitis crónica es posible solo con una terapia de mantenimiento regular.