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¿Qué es la desintoxicación y cómo se lleva a cabo?

Médico experto del artículo.

Cirujano abdominal
, Editor medico
Último revisado: 11.04.2020

Desintoxicación - neutralización de sustancias tóxicas de origen exógeno y endógeno, un mecanismo importante manteniendo la resistencia química, que es el conjunto de reacciones bioquímicas y biofísicas proporcionadas interacción funcional de varios sistemas fisiológicos, incluyendo el sistema inmune de la sangre, sistema hepático monooxigenasa, y el sistema excretor órganos excretores (estómago, los pulmones , riñones, piel).

La elección directa de las formas de desintoxicación depende de las propiedades físicas y químicas del tóxico (peso molecular, solubilidad en agua y grasa, ionización, etc.).

Cabe señalar que la desintoxicación inmune es una adquisición evolutiva relativamente tardía, característica exclusiva de los vertebrados. Su capacidad de "ajustarse" para luchar contra un agente extraño que penetra en el cuerpo hace que la defensa inmune sea un arma universal contra prácticamente todos los compuestos posibles con una gran masa molecular. La mayoría de los sistemas especializados en el procesamiento de sustancias proteicas de menor peso molecular se denominan conjugados, se localizan en el hígado, aunque están más o menos presentes en otros órganos.

El efecto de las toxinas en el cuerpo depende en última instancia de su efecto dañino y de la severidad de los mecanismos de desintoxicación. En las obras modernas dedicadas al problema del shock traumático, se muestra que inmediatamente después del trauma aparecen complejos inmunes circulantes en la sangre del afectado. Este hecho confirma la presencia de invasión antigénica en un trauma shockogénico e indica que la combinación antígeno-anticuerpo ocurre rápidamente después de la lesión. La protección inmunitaria contra el antígeno de toxina molecular alta consiste en la producción de anticuerpos, inmunoglobulinas, que tienen la capacidad de unirse al antígeno de una toxina y formar un complejo no tóxico. Por lo tanto, en este caso, también, estamos hablando de una reacción de conjugación peculiar. Sin embargo, su característica sorprendente es que en el cuerpo en respuesta a la aparición del antígeno, solo el clon de inmunoglobulinas comienza a sintetizarse, que es completamente idéntico al antígeno y puede proporcionar su unión selectiva. La síntesis de esta inmunoglobulina se produce en los linfocitos B con la participación de macrófagos y poblaciones de linfocitos T.

El destino adicional del complejo inmune radica en el hecho de que se lisa gradualmente mediante un sistema de complemento que consiste en una cascada de enzimas proteolíticas. Los productos de descomposición resultantes pueden ser tóxicos, y esto inmediatamente se manifiesta como intoxicación si los procesos inmunes van demasiado rápido. Reacción de unión antígeno con la formación de complejos inmunes y posterior escisión del sistema del complemento se puede producir en la superficie de la membrana de muchas células, y la función de reconocimiento, como se muestra por estudios en los últimos años, pertenece no sólo las células linfoides, pero también muchos otros, secretan proteínas que tienen propiedades de inmunoglobulinas. Tales células incluyen hepatocitos, células dendríticas del bazo, eritrocitos, fibroblastos, etc.

La glicoproteína - fibronectina tiene una estructura ramificada, y esto proporciona la posibilidad de su unión al antígeno. La estructura resultante promueve una unión más rápida del antígeno al leucocito fagocitario y su neutralización. Esta función de la fibronectina y otras proteínas similares se denomina opsonización, y los flequillos se denominan opsoninas. Se estableció la dependencia entre la disminución del nivel de fibronectina de la sangre en el trauma y la frecuencia del desarrollo de complicaciones en el período posterior al shock.

Los cuerpos que realizan la desintoxicación

El sistema inmune lleva a cabo la detoxificación de xenobióticos tipo polímeros macromoleculares, toxinas bacterianas, enzimas y otras sustancias por su biotransformación microsomal específica y la desintoxicación de las reacciones de tipo antígeno-anticuerpo. Además, las proteínas y las células sanguíneas se transportan al hígado y la deposición temporal (adsorción) de muchos tóxicos, protegiendo así los receptores de la toxicidad de sus efectos. El sistema inmune consiste en los órganos principales (médula ósea, timo), estructuras linfoides (bazo, ganglios linfáticos) y las células de sangre inmunocompetentes (linfocitos, macrófagos, etc.), desempeñar un papel importante en la identificación y la biotransformación de toxinas.

La función protectora del bazo incluye la filtración de sangre, la fagocitosis y la formación de anticuerpos. Este es un sistema de sorción natural del cuerpo, que reduce el contenido de complejos inmunes circulantes patogénicos y tóxicos de moléculas medianas en la sangre.

Papel desintoxicación del hígado es principalmente de biotransformación medio de xenobióticos y sustancias tóxicas endógenas con propiedades hidrófobas mediante la inclusión de ellos en el oxidativo, las reacciones de restauración, hidrolíticas y otras catalizadas por enzimas apropiadas.

La siguiente etapa de la biotransformación - conjugación (formación de ésteres pareadas) con ácido glucurónico, ácido sulfúrico, ácido acético, y ácidos amino glutatión, lo que conduce a un aumento de la polaridad y la solubilidad en agua las sustancias tóxicas que facilitan su excreción por los riñones. En este caso, la protección anti-peróxido de las células del hígado y el sistema inmune, llevada a cabo por enzimas especiales-antioxidantes (tocoferol, superóxido dismutasa, etc.) es de gran importancia.

Capacidades de desintoxicación renales están directamente relacionadas con su participación activa en el mantenimiento de la homeostasis por biotransformación química de los xenobióticos y sustancias tóxicas endógenas con la excreción posterior en la orina. Por ejemplo, usando peptidasas tubulares se produce constantemente la degradación hidrolítica de las proteínas de bajo peso molecular, incluyendo hormonas peptídicas (vasopresina, ACTH, angiotensina, gastrina, etc.), volviendo así a la amino sangre ácidos utilizan posteriormente en los procesos sintéticos. Particular importancia es la posibilidad de la excreción urinaria de péptidos de mediana soluble en el desarrollo de endotoxicosis, por otra parte, aumentar su piscina larga puede promover el daño del epitelio tubular y el desarrollo de la nefropatía.

La función desintoxicante de la piel está determinada por el trabajo de las glándulas sudoríparas que secretan hasta 1000 ml de sudor que contiene urea, creatinina, sales de metales pesados, muchas sustancias orgánicas, incluyendo peso molecular bajo y mediano, por día. Además, con la secreción de glándulas sebáceas, se eliminan los ácidos grasos, productos de la fermentación intestinal y muchas sustancias medicinales (salicilatos, fenazona, etc.).

Light realizar su función de desintoxicación, actuando como un filtro biológico, que vigila el nivel en sangre de sustancias biológicamente activas (bradiquinina, prostaglandinas, serotonina, noradrenalina, etc.), que son en mayor concentración puede ser sustancias tóxicas endógenas. La presencia en la luz del complejo oxidasas microsomales permite oxidar muchas sustancias hidrófobas peso molecular promedio, lo que confirma la determinación de un gran número de ellos en la sangre venosa en comparación con el tracto gastrointestinal arterial lleva un número de funciones de desintoxicación, asegurando la regulación del metabolismo de lípidos y la excreción de entrar en la bilis compuestos altamente polares, y diversos conjugados que son capaces de hidrolizado bajo la influencia de las enzimas del tracto digestivo y la microflora intestinal. Algunos de ellos pueden ser reabsorbida en la sangre y de nuevo al hígado para la siguiente ronda de conjugación y excreción (circulación enterohepática). La función intestinal desintoxicación Proporcionar obstaculizada significativamente durante la intoxicación oral, cuando se deposita en diversas sustancias tóxicas, incluyendo endógena, que se reabsorben por el gradiente de concentración y se convierten en la fuente principal de toxicidad.

Por lo tanto, el funcionamiento normal del sistema de desintoxicación natural general (homeostasis química) apoyó la purificación cuerpo suficientemente robusto por sustancias tóxicas endógenas y exógenas en su concentración en sangre no superior a un cierto umbral. De lo contrario, hay una acumulación de tóxicos en los receptores de toxicidad con el desarrollo de un cuadro clínico de toxicosis. Este peligro aumenta significativamente en presencia de trastornos premórbidos de los principales órganos de desintoxicación natural (riñón, hígado, sistema inmune), así como en pacientes ancianos y seniles. En todos estos casos, existe la necesidad de un apoyo adicional o la estimulación de todo el sistema de desintoxicación natural para garantizar la corrección de la composición química del entorno interno del cuerpo.

La desintoxicación, es decir, la desintoxicación, consiste en una serie de pasos

En los primeros toxinas de procesamiento etapa oxidasa enzimas están expuestos, por lo que la adquisición de grupos OH- reactivos COOH "SH ~ o H", que hacen que su 'cómodo' para unión adicional. Llevar a cabo este enzimas de biotransformación son un grupo de oxidasas con funciones escalonadas, entre ellos el papel principal se juega citocromo proteína enzimática gemosoderzhaschy P-450. Es sintetizado por los hepatocitos en los ribosomas de las membranas rugosas del retículo endoplásmico. Toxina Biotransformación es eliminado para formar un primer complejo de sustrato-enzima NA • Fe3 +, que consiste en una sustancia tóxica (AN) y el citocromo P-450 (Fe3 +) en la forma oxidada. Luego, el complejo AN • Fe3 + se reduce en un electrón a AN • Fe2 + y agrega oxígeno, formando un complejo triple de AN • Fe2 +, que consiste en un sustrato, una enzima y oxígeno. La reducción adicional de los resultados de electrones segundo complejo ternario en la formación de dos compuestos inestables con la forma reducida y oxidada del citocromo P-450: AN • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, que se descomponen en el agua toxina hidroxilado y forma oxidada original de la P-450 , que nuevamente demuestra ser capaz de reaccionar con otras moléculas del sustrato. Sin embargo sustrato del citocromo - complejo oxígeno NA • Fe2 + 02+ antes de fijar el segundo electrón puede pasar a la forma de óxido AN • Fe3 + 02 ~ con la liberación de anión superóxido 02 como un subproducto con efectos tóxicos. Es posible que tal descarga del radical superóxido sea un costo para los mecanismos de detoxificación, por ejemplo, debido a la hipoxia. En cualquier caso, la formación del anión superóxido 02 en la oxidación del citocromo P-450 se establece de forma fiable.

La segunda etapa de la desintoxicación de la toxina consiste en llevar a cabo la reacción de conjugación con varias sustancias, lo que conduce a la formación de compuestos no tóxicos liberados del cuerpo de una forma u otra. Las reacciones de conjugación se nombran después de que la sustancia actúe como un conjugado. Usualmente se consideran los siguientes tipos de estas reacciones: glucurónido, sulfato, con glutatión, con glutamina, con aminoácidos, metilación, acetilación. Las variantes enumeradas de reacciones de conjugación aseguran el aclaramiento y la eliminación de la mayoría de los compuestos con efectos tóxicos del cuerpo.

El más universal es la conjugación con ácido glucurónico, que es un monómero repetitivo en la composición del ácido hialurónico. Este último es un componente importante del tejido conectivo y, por lo tanto, está presente en todos los órganos. Naturalmente, lo mismo se aplica al ácido glucurónico. El potencial de esta reacción de conjugación está determinado por el catabolismo de la glucosa a lo largo de la vía secundaria, cuyo resultado es la formación de ácido glucurónico.

En comparación con la glucólisis o el ciclo del ácido cítrico, la masa de glucosa utilizada para la vía secundaria es pequeña, pero el producto de esta ruta, el ácido glucurónico, es un agente de desintoxicación vital. Los participantes típicos para la desintoxicación con ácido glucurónico son fenoles y sus derivados que forman un enlace con el primer átomo de carbono. Esto conduce a la síntesis de inofensivas para el cuerpo de fenol glucosiduranidas liberadas al exterior. La conjugación de Glucuronide es tópica para exo- y endotoxinas que tienen las propiedades de sustancias lipotrópicas.

Menos efectiva es la conjugación de sulfato, que se considera más antigua en términos evolutivos. Es proporcionado por 3-fosfoadenosina-5-fosfodisulfato, formado como resultado de la interacción de ATP y sulfato. La conjugación de sulfato de toxinas a veces se ve como una duplicación con respecto a otros métodos de conjugación y se incluye cuando se agotan. La eficiencia inadecuada de la conjugación de sulfato también consiste en el hecho de que durante la unión de toxinas, se pueden formar sustancias que conservan propiedades tóxicas. La unión del sulfato ocurre en el hígado, los riñones, los intestinos y el cerebro.

Los tres tipos siguientes de reacción de conjugación con glutatión, glutamina y aminoácidos se basan en el mecanismo general del uso de grupos reactivos.

El esquema de conjugación con glutatión se estudió más que otros. Este tripéptido compuesto de ácido glutámico, cisteína y glicina, y participa en la reacción de conjugación de más de 40 compuestos diferentes de origen exo- y endógeno. La reacción tiene lugar en tres o cuatro pasos con la escisión secuencial del ácido glutámico conjugado resultante y glicina. El complejo restante, que consiste en xenobióticos y cisteína, puede ya en esta forma ser excretado del cuerpo. Sin embargo, a menudo hay una cuarta etapa en la que se acetila cisteína y el grupo amino, pero forman ácido mercaptúrico, que se excreta en la bilis. El glutatión es otro componente importante de la reacción que conduce a la neutralización de los peróxidos generados de forma endógena y constituyen una fuente adicional de intoxicación. La reacción procede de acuerdo con el esquema: glutatión peroxidasa 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (reducida (glutatión oxidado), glutatión), y catabolizados por la enzima glutatión peroxidasa, una característica interesante es el hecho de que contiene selenio en el centro activo.

En el proceso de conjugación de aminoácidos, la glicina, la glutamina y la taurina están involucradas con mayor frecuencia en humanos, aunque también son posibles otros aminoácidos. Los últimos dos de los tipos de reacción de conjugación en consideración están asociados con la transferencia de uno de los radicales, metilo o acetilo, sobre el xenobiótico. Las reacciones son catalizadas respectivamente por metilo o acetiltransferasas contenidas en el hígado, los pulmones, el bazo, las glándulas suprarrenales y algunos otros órganos.

Un ejemplo es la reacción de la conjugación de amoniaco, que se forma en grandes cantidades durante el trauma como el producto final de la descomposición de proteínas. El cerebro es un compuesto extremadamente tóxico que puede ser la causa de la coma en el caso de formación excesiva une glutamato y la glutamina se convierte en no tóxico, que se transporta al hígado y no convertirse en otro compuesto no tóxico - urea. En los músculos, el exceso de amoníaco se une al cetoglutarato y en forma de alanina también se transfiere al hígado seguido de la formación de urea, que se excreta en la orina. Por lo tanto, el nivel de urea en sangre indica, por un lado, la intensidad del catabolismo proteico y, por otro lado, la capacidad de filtración de los riñones.

Como ya se señaló, durante la biotransformación de xenobióticos, se forma un radical altamente tóxico (O2). Se ha encontrado que hasta el 80% de la cantidad total de anión superóxido con la participación de la enzima superóxido dismutasa (SOD) pasa en peróxido de hidrógeno (H202), en donde sustancialmente menos toxicidad que el anión superóxido (02 ~). Los restantes 20% aniones superóxido incluidos en algunos procesos fisiológicos, en particular, interactúan con ácidos grasos poliinsaturados para formar peróxidos lipídicos que son activos en el proceso de la contracción muscular, regular la permeabilidad de las membranas biológicas y t. D. Sin embargo, en caso de redundancia H202 y peróxidos lípidos pueden estar dañino, creando una amenaza de daño tóxico para el cuerpo con formas activas de oxígeno. Para mantener la homeostasis se activa potente conjunto de mecanismos moleculares, y en primer lugar, la enzima SOD, lo que limita la tasa de conversión en un ciclo de 02 ~ formas activas de oxígeno. Con niveles reducidos de SOD se produce dismutación espontánea 02 para formar oxígeno singlete y H202, en la interacción que provoca la formación 02 radicales hidroxilo más activos:

202 '+ 2Н + -> 02' + Н202;

02 "+ H202 -> 02 + 2 OH + OH.

SOD cataliza reacciones directas e inversas y es una enzima extremadamente activa, y el valor de la actividad está programado genéticamente. La parte restante del H2O2 participa en reacciones metabólicas en el citosol y en la mitocondria. Catalasa es la segunda línea de protección contra el peróxido del cuerpo. Se encuentra en el hígado, los riñones, los músculos, el cerebro, el bazo, la médula ósea, los pulmones, los eritrocitos. Esta enzima descompone el peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno.

Los sistemas de protección enzimática "apagan" los radicales libres con la ayuda de protones (Ho). El mantenimiento de la homeostasis con la acción de formas de oxígeno activo incluye sistemas bioquímicos no enzimáticos. Estos incluyen antioxidantes endógenos: vitaminas liposolubles del grupo A (beta-carotenoides), E (a-tocoferol).

Algunos papel en la protección anti-radical jugar metabolitos endógenos, aminoácidos (cisteína, metionina, histidina, arginina), urea, colina, glutatión reducido, esteroles, ácidos grasos insaturados.

Los sistemas enzimáticos y no enzimáticos de protección antioxidante en el cuerpo están interrelacionados y coordinados. En muchos procesos patológicos, incluso en el caso de una lesión por choque, existe una "sobrecarga" de los mecanismos moleculares responsables del mantenimiento de la homeostasis, lo que conduce a un aumento de la intoxicación con consecuencias irreversibles.

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Métodos de desintoxicación intraocorporal

Ver también: Desintoxicación intracorporal y extracorpórea

Diálisis de membrana de herida según EA Selezov

La diálisis membranosa bien herida según EA Selezov (1975) demostró ser exitosa. El componente principal del método es una bolsa elástica, un dializador de una membrana semipermeable con un tamaño de poro de 60-100 μm. La bolsa se llena con solución de fármaco de diálisis, que incluye (a razón de 1 litro de agua destilada), g: gluconato de calcio 1,08; glucosa 1.0; cloruro de potasio 0,375; sulfato de magnesio 0,06; bicarbonato de sodio 2.52; fosfato de sodio ácido 0,15; hidrofosfato de sodio 0.046; cloruro de sodio 6.4; vitamina C 12 mg; CO, se disuelve a un pH de 7.32-7.45.

Con el fin de aumentar la presión oncótica y acelerar solución contenido en dextrano flujo de salida de la herida se añadió (polyglukin) con un peso molecular de 7000 daltons en una cantidad de 60 g. 'Hood también puede añadir antibióticos a los que la microflora herida sensible, en una dosis equivalente a 1 kg de peso del paciente, antisépticos (solución de dioxidina 10 ml), analgésicos (solución al 1% de novocaína - 10 ml). Los tubos de entrada y salida integrados en la bolsa permiten que el dispositivo de diálisis se use en modo de flujo. La velocidad de flujo promedio de la solución debe ser de 2-5 ml / min. Después de esta preparación, la bolsa se coloca en la herida de tal manera que toda su cavidad se llena con ella. La solución de diálisis se cambia una vez cada 3-5 días, y la diálisis de la membrana se continúa hasta la aparición de granulaciones. La diálisis de membrana proporciona una eliminación activa de la herida del exudado que contiene toxinas. Entonces, por ejemplo, 1 g de dextrano seco se une y contiene 20-26 ml de fluido tisular; Una solución de dextrano al 5% atrae líquido con una fuerza de hasta 238 mm Hg. Art.

Cateterismo de la arteria regional

Para administrar la dosis máxima de antibióticos a la zona afectada, si es necesario, se utiliza el cateterismo de la arteria regional. Para hacer esto, una punción de Seldinger conduce a un catéter en la arteria central en la arteria apropiada, a través del cual se administran antibióticos posteriormente. Se utilizan dos métodos de administración: una vez o por infusión continua por goteo. Lo último se logra levantando el vaso con una solución antiséptica a una altura superior al nivel de presión sanguínea o usando una bomba de perfusión sanguínea.

La composición aproximada de la solución administrada intraarterialmente es la siguiente: solución salina, aminoácidos, antibióticos (thienam, kefzol, gentamicina, etc.), papaverina, vitaminas, etc.

La duración de la infusión puede ser de 3-5 días. El catéter necesita una monitorización cuidadosa debido a la posibilidad de pérdida de sangre. El riesgo de trombosis con el procedimiento correcto es mínimo. 14.7.3.

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Diuresis forzada

Las sustancias tóxicas, que se forman en grandes cantidades durante el trauma y conducen al desarrollo de la intoxicación, se liberan en la sangre y la linfa. La principal tarea de la terapia de desintoxicación es usar métodos que puedan extraer toxinas del plasma y la linfa. Esto se logra al introducir grandes volúmenes de líquidos en el torrente sanguíneo, que "diluyen" las toxinas del plasma y se excretan del cuerpo con los riñones. Para esto, se usan soluciones de cristaloides de bajo peso molecular (solución salina, solución de glucosa al 5%, etc.). Gaste hasta 7 litros por día, combinando esto con la introducción de diuréticos (furosemida 40-60 mg). En la composición de medios de infusión para conducir la diuresis forzada, es necesario incluir compuestos de alto peso molecular que sean capaces de unir toxinas. Lo mejor de ellos fueron las preparaciones de proteínas de sangre humana (5, 10 o 20% de solución de albúmina y 5% de proteína). Polímeros sintéticos tales como reopolyglucin, hemodez, polyvisaline y otros también se utilizan.

Las soluciones de compuestos de bajo peso molecular se aplican con un propósito de desintoxicación solo cuando el paciente tiene suficiente diuresis (más de 50 ml / h) y una buena reacción a los fármacos diuréticos.

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Posibles complicaciones

El más frecuente y grave es el desbordamiento del lecho vascular con líquido, que puede provocar edema pulmonar. Clínicamente, esto se manifiesta por la disnea, un aumento en el número de sibilancias en los pulmones audibles a distancia, la aparición de esputo espumoso. Una evidencia objetiva anterior de hipertransfusión durante la diuresis forzada es un aumento en el nivel de presión venosa central (CVP). Aumente el nivel de CVP por encima de los 15 cm de agua. Art. (el valor normal de CVP es 5-10 cm H2O) sirve como una señal para detener o reducir significativamente la velocidad de administración de líquidos y aumentar la dosis del diurético. Debe tenerse en cuenta que un alto nivel de PVC puede ser en pacientes con patología cardiovascular en insuficiencia cardíaca.

Cuando se realiza diuresis forzada, se debe recordar la posibilidad de desarrollar hipocalemia. Por lo tanto, es necesario un control bioquímico estricto del nivel de electrolitos en plasma y glóbulos rojos. Existen contraindicaciones absolutas para realizar diuresis forzada, oligo o anuria, a pesar del uso de diuréticos.

Terapia antibacteriana

El método patogénico para combatir la intoxicación durante una lesión por choque es la terapia antibacteriana. Se requiere una concentración temprana y suficiente de antibióticos de amplio espectro, con varios antibióticos mutuamente compatibles. El uso simultáneo más apropiado de dos grupos de antibióticos: aminoglucósidos y cefalosporinas en combinación con medicamentos que actúan sobre la infección anaeróbica, como el metrogil.

Las fracturas óseas abiertas y las heridas son una indicación absoluta para prescribir antibióticos que se administran por vía intravenosa o intraarterial. Un esquema aproximado de administración intravenosa: gentamicina 80 mg 3 veces al día, kefzol 1.0 g hasta 4 veces al día, metrogyl 500 mg (100 ml) durante 20 minutos, gota a gota, 2 veces al día. La corrección de la terapia con antibióticos y el nombramiento de otros antibióticos se realizan en los días posteriores a la recepción de los resultados de las pruebas y a la determinación de la sensibilidad de la flora bacteriana a los antibióticos.

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Desintoxicación con inhibidores

Esta dirección de la terapia de desintoxicación es ampliamente utilizada en la intoxicación exógena. En las toxicosis endógenas, incluidas las que se desarrollan como resultado de una lesión por choque, solo hay intentos de utilizar tales enfoques. Esto se explica por el hecho de que la información sobre las toxinas formadas durante el shock traumático está lejos de completarse, por no mencionar el hecho de que la estructura y las propiedades de la mayoría de las sustancias que participan en el desarrollo de la intoxicación siguen siendo desconocidas. Por lo tanto, uno no puede esperar seriamente recibir inhibidores activos de importancia práctica.

Sin embargo, la práctica clínica en esta área tiene cierta experiencia. Anteriormente, otros en el tratamiento del shock traumático comenzaron a usar antihistamínicos como la difenhidramina de acuerdo con las disposiciones de la teoría de la histamina del shock.

Las recomendaciones sobre el uso de antihistamínicos en el shock traumático están contenidas en muchas pautas. En particular, se recomienda utilizar difenhidramina en forma de inyecciones 1-2% solución 2-3 veces al día a 2 ml. A pesar de la experiencia a largo plazo del uso de antagonistas de histamina, su efecto clínico no está estrictamente probado, excepto por reacciones alérgicas o shock histamínico experimental. Más prometedora fue la idea de usar enzimas antiproteolíticas. Si partimos de la suposición de que el catabolismo proteico es el principal proveedor de toxinas con diferentes pesos moleculares y que en el caso de shock siempre aumenta, queda clara la posibilidad de un efecto favorable del uso de agentes que suprimen la proteólisis.

Este tema fue estudiado por un investigador alemán (Schneider, V., 1976), quien aplicó el inhibidor de la proteolisis aprotinina a las víctimas con shock traumático y recibió un resultado positivo.

Los inhibidores proteolíticos son necesarios para todas las víctimas con extensas heridas pogranozhennye. Inmediatamente después del parto en el hospital, a esa persona lesionada se le inyecta por vía intravenosa una solución de goteo (20 000 ATPE por cada 300 ml de solución fisiológica). Su introducción se repite 2-3 veces al día.

En la práctica de tratar pacientes con shock, se usa naloxona, un inhibidor de los opiáceos endógenos. Las referencias a la utilización de los mismos basado en el trabajo de científicos demostraron que la naloxona bloquea tales efectos adversos de los opiáceos y los opiáceos como kardiodepressornoe y la acción de la bradiquinina, que conserva su efecto analgésico útil. La experiencia clínica de una de la naloxona drogas - narkanti (Dupont, Alemania) mostró que su administración a una dosis de 0,04 mg / kg de peso corporal acompañados de algún efecto antishock, manifiesta un aumento significativo de la presión arterial sistólica y el gasto cardíaco sistólica, volumen minuto de respiración, un aumento en la diferencia arterio-venosa en p02 y consumo de oxígeno.

Otros autores no encontraron el efecto antishock de estos medicamentos. En particular, los científicos han demostrado que incluso las dosis máximas de morfina no tienen un efecto negativo en el curso del shock hemorrágico. Creen que el efecto beneficioso de la naloxona no puede estar relacionado con la supresión de la actividad opiácea endógena, ya que la cantidad de opiáceos endógenos producidos fue significativamente menor que la dosis de morfina que administraron a los animales.

Como ya se informó, uno de los factores de la intoxicación son compuestos perekionnye, formados en el cuerpo en estado de shock. El uso de sus inhibidores hasta ahora se ha implementado solo parcialmente en el curso de estudios experimentales. El nombre general de estas drogas es carroñeros (limpiadores). Estos incluyen SOD, catalasa, peroxidasa, alopurinol, manitol y varios otros. El valor práctico tiene manitol, que en forma de una solución al 5-30% se usa como un medio para estimular la diuresis. A estas propiedades se les debe agregar un efecto antioxidante, que, muy posiblemente, es una de las razones de su favorable efecto antichoque. Los "inhibidores" más fuertes de la intoxicación bacteriana, que siempre acompañan a las complicaciones infecciosas en un trauma shockogénico, pueden considerarse antibióticos, como se informó anteriormente.

En los trabajos de A. Ya. Kulberg (1986) se demostró que el choque se acompaña naturalmente por la invasión de la circulación de varias bacterias intestinales en forma de lipopolisacáridos de cierta estructura. Se ha establecido que la administración de suero antilipopolisacárido neutraliza esta fuente de intoxicación.

Los científicos han determinado la secuencia de aminoácidos de tóxico toxina del síndrome de choque producida por S. Aureus, que es una proteína que tiene un peso molecular de 24000. Así se creó la base para la preparación de antisueros altamente específico para uno de los antígenos más comunes en una germinal humana - Staphylococcus aureus.

Sin embargo, la terapia de detoxificación para el shock traumático asociado con el uso de inhibidores aún no ha alcanzado la perfección. Los resultados prácticos obtenidos no son tan impresionantes como para causar una gran satisfacción. Sin embargo, la perspectiva de la inhibición "pura" de la toxina en el estado de shock sin efectos secundarios adversos es bastante posible en el contexto de los avances en bioquímica e inmunología.

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Métodos de desintoxicación extracorpórea

Los métodos de desintoxicación descritos anteriormente pueden denominarse endógenos o intracorpóreos. Se basan en el uso de medios que actúan en el interior del cuerpo y se asocian con la estimulación o la desintoxicación y funciones excretoras del cuerpo, o el uso de sustancias de sorción de toxinas o sustancias tóxicas utilizando inhibidores formados en el cuerpo.

En los últimos años, los métodos de desintoxicación extracorpórea, que se basan en el principio de la extracción artificial de uno u otro medio ambiente de un organismo que contiene toxinas, se desarrollan y usan cada vez más. Un ejemplo de esto es el método de hemosorption, que es el paso de la sangre del paciente a través de carbón activado y su retorno al cuerpo.

Plasmaféresis Método o conducto linfático canularon sencillo para extraer la linfa comprende eliminar el plasma sanguíneo tóxico o proteína linfático con la compensación de las pérdidas debido a preparaciones intravenosas de proteínas (soluciones de albúmina, una proteína o plasma). A veces se usa una combinación de métodos de desintoxicación extracorpórea, que incluye procedimientos simultáneos de plasmaféresis y sorción de toxinas en los carbones.

En 1986, un método completamente especial de desintoxicación extracorpórea se introdujo en la práctica clínica, que consiste en pasar la sangre del paciente a través del bazo tomado del cerdo. Este método se puede atribuir a la biosorción extracorpórea. Al mismo tiempo, el bazo funciona no sólo como biosorbente ya que tiene todavía inkretiruet capacidad bactericida en su sangre se perfunde a través de varias sustancias activas biológicamente e influye en el estado inmune del organismo.

Características de la aplicación de técnicas de desintoxicación extracorpórea en pacientes con shock traumático es la necesidad de abordar el trauma y la escala del procedimiento propuesto. Y si los pacientes con procedimientos de transferencia de estado hemodinámico normales de desintoxicación extracorpórea es generalmente bueno, a continuación, en pacientes con shock traumático pueden tener efectos adversos del plan de hemodinámica como un aumento en la frecuencia cardíaca y disminución de la presión arterial sistémica, que depende del tamaño del volumen de sangre extracorpórea, la duración de la perfusión, y el número del borrado plasma o linfa. Se debe considerar como una regla que el volumen extracorpóreo de sangre no exceda los 200 ml.

Hemosorción

Entre extracorporal métodos de desintoxicación hemosorbtion (WAN) es uno de los más comunes y se utiliza en el experimento de 1948, en la clínica desde 1958, bajo hemosorption entiende la eliminación de sustancias tóxicas de la sangre mediante el paso a través del sorbente. La gran mayoría de los sorbentes son sólidos y se dividen en dos grandes grupos: 1 - sorbentes neutros y 2 - sorbentes de intercambio iónico. En la práctica clínica, los sorbentes neutros, representados en forma de carbones activados de diferentes marcas (AP-3, SKT-6A, SKI, SUTS, etc.) fueron los más ampliamente utilizados. Las propiedades características de los carbones de cualquier marca son la capacidad de adsorber una amplia gama de diversos compuestos contenidos en la sangre, que incluyen no solo tóxicos sino también útiles. En particular, el oxígeno se extrae de la sangre que fluye y, por lo tanto, su oxigenación se reduce significativamente. Carbón más avanzado grado recuperó de la sangre a 30% plaquetas y de ese modo crear las condiciones para la aparición de sangrado, especialmente si se considera que la construcción de sujeción se lleva a cabo con la introducción obligatoria de heparina en la sangre del paciente con el fin de prevenir la coagulación de la sangre. Estas propiedades de los carbones contienen una amenaza real en caso de que se utilicen para ayudar a las víctimas con un shock traumático. Característica sorbente de carbono es que cuando se retira la perfusión sanguínea en partículas pequeñas que varían en tamaño de 3 a 35 micras y luego depositado en el bazo, riñón y cerebro tejido, que también puede ser considerado como un efecto no deseado en el tratamiento de las víctimas que están en condición crítica. Cuando esto no es formas reales visibles para prevenir sorbentes "de espolvoreo" y la entrada de partículas finas en el torrente sanguíneo a través de los filtros, ya que el uso de filtros con poros de menos de 20 micras se impedir el paso de la parte celular de la sangre. Bid cubierta de película polimérico sorbente resuelve parcialmente este problema, pero al mismo tiempo reducido sustancialmente la capacidad de adsorción del carbón, y "polvo" no está completamente impedido. Las características enumeradas de los sorbentes de carbón limitan el uso de HS en el carbón con el propósito de la desintoxicación en las víctimas con shock traumático. El área de su uso se limita a los pacientes con un síndrome de intoxicación marcado en el contexto de la hemodinámica conservada. Por lo general, estos son pacientes con aplastamiento de extremidades aislado, acompañado por el desarrollo de un síndrome. La HS en víctimas con shock traumático se usa con el uso de una derivación veno-venosa y proporciona un flujo sanguíneo constante con una bomba de perfusión. La duración y la tasa de hemoperfusión a través del sorbente se determina por la respuesta del paciente al procedimiento y, como regla general, dura de 40 a 60 minutos. En el caso de reacciones indeseables (hipotensión arterial, escalofríos no restringidos, reanudación del sangrado de heridas, etc.), el procedimiento finaliza. En el caso de un trauma por shock, GS contribuye al aclaramiento de las moléculas del medio (30.8%), creatinina (15.4%), urea (18.5%). Simultáneamente reducido el número de eritrocitos en el 8,2%, 3% de células blancas de la sangre, la hemoglobina y el 9% disminuyó índice de leucocitos intoxicación por 39%.

Plasmaféresis

La plasmaféresis es un procedimiento que garantiza la separación de la sangre en la parte celular y el plasma. Se establece que el plasma es el principal portador de toxicidad y, por esta razón, su eliminación o purificación produce el efecto de la desintoxicación. Hay dos maneras de separar el plasma de la sangre: centrifugación y filtración. Anteriormente, había métodos de separación de sangre gravitacional, que no solo se usan, sino que también continúan mejorando. La principal desventaja de los métodos de centrifugación, consistentes en la necesidad de tomar cantidades relativamente grandes de sangre, se elimina parcialmente mediante el uso de dispositivos que proporcionan flujo sanguíneo extracorpóreo continuo y centrifugación constante. Sin embargo, el volumen de dispositivos de llenado para plasmaféresis centrífuga sigue siendo relativamente alto y oscila entre 250 y 400 ml, lo que no es seguro para las víctimas con shock traumático. Más prometedor es el método de membrana o filtración plasmaféresis, en el que la separación de sangre se produce mediante el uso de filtros finamente porosos. Los dispositivos modernos equipados con tales filtros tienen un pequeño volumen de llenado que no excede los 100 ml y brindan la posibilidad de separación de sangre según el tamaño de las partículas contenidas en él hasta las moléculas grandes. Para el propósito de la plasmaféresis, se usan membranas que tienen un tamaño de poro máximo de 0,2-0,6 μm. Esto asegura el cribado de la mayoría de las moléculas medianas y grandes, que, de acuerdo con los conceptos modernos, son los principales portadores de las propiedades tóxicas de la sangre.

La experiencia clínica muestra que los pacientes con shock traumático generalmente toleran la plasmaféresis de membrana bajo la condición de extracción de un volumen moderado de plasma (que no exceda 1-1.5 litros) con sustitución plasmática adecuada simultánea. Para el procedimiento de plasmaféresis de membrana en condiciones estériles, se monta una instalación de sistemas de transfusión de sangre estándar, cuya conexión con el paciente se realiza por el tipo de derivación veno-venosa. Usualmente para este propósito, se usan catéteres introducidos por Seldinger en dos venas principales (subclavia, femoral). Es necesaria la administración intravenosa de heparina en un solo paso a razón de 250 unidades. Por 1 kg de peso del paciente y la introducción de 5 mil unidades. Heparina por 400 ml de solución fisiológica goteando en la entrada del aparato. La tasa de perfusión óptima se elige empíricamente y generalmente está en el rango de 50-100 ml / min. La caída de presión frente a la entrada y salida del filtro de plasma no debe superar los 100 mm Hg. Art. Para evitar la hemólisis Bajo estas condiciones de llevar a cabo la plasmaféresis durante 1-1.5 horas, puede obtenerse aproximadamente 1 litro de plasma, que debe reemplazarse con una cantidad adecuada de preparaciones de proteínas. El plasma de plasmaféresis resultante generalmente se libera, aunque es posible purificarlo con la ayuda de carbones para HS y volver al lecho vascular del paciente. Sin embargo, esta variante de plasmaféresis en el tratamiento de víctimas con shock traumático no es universalmente reconocida. El efecto clínico de la plasmaféresis a menudo ocurre casi inmediatamente después de la extracción del plasma. En primer lugar, esto se manifiesta en la clarificación de la conciencia. El paciente comienza a entrar en contacto, a hablar. Como regla, hay una disminución en el nivel de CM, creatinina, bilirrubina. La duración del efecto depende de la gravedad de la intoxicación. Cuando reanude los signos de intoxicación, debe volver a realizar la plasmaféresis, cuyo número de sesiones no tiene limitaciones. Sin embargo, en condiciones prácticas, se realiza no más de una vez al día.

Linforesorción

La linfosorción ha surgido como un método de desintoxicación, que permite evitar el trauma de las células sanguíneas, lo que es inevitable con la HS y ocurre con la plasmaféresis. El procedimiento de linfosorción comienza con el drenaje del conducto linfático, generalmente el conducto torácico. Esta operación es bastante difícil y no siempre exitosa. A veces no tiene éxito en relación con el tipo "suelto" de la estructura del conducto torácico. La linfa se recoge en un vial estéril con la adición de 5 mil unidades. Heparina por cada 500 ml. La tasa de drenaje linfático depende de varias causas, incluido el estado hemodinámico y las características anatómicas. El flujo de salida de linfa dura de 2 a 4 días, mientras que la cantidad total de linfa recogida varía de 2 a 8 litros. Luego, la linfa recogida se absorbe a razón de 1 botella de carbón SKN con una capacidad de 350 ml por 2 l de linfa. Después de eso, se agregan antibióticos (1 millón de unidades de penicilina) a la linfa sorbida de 500 ml y se reinfunde al paciente por goteo intravenoso.

El método de linfosorción debido a la duración y la complejidad en términos técnicos, así como las pérdidas significativas de proteínas, tiene una aplicación limitada en las víctimas con trauma mecánico.

Conexión extracorpórea del bazo donante

Un lugar especial entre los métodos de desintoxicación es la conexión extracorpórea del bazo donante (ECDC). Este método combina los efectos de la hemosorción y la inmunoestimulación. Además, es el menos traumático de todos los métodos de limpieza extracorpórea de la sangre, ya que es una biosorción. La realización de EKPDS va acompañada del menor trauma de la sangre, que depende del modo de funcionamiento de la bomba de rodillo. En este caso, no hay pérdida de células sanguíneas (en particular, plaquetas), lo que inevitablemente ocurre con HS en el carbón. En contraste con HS en el carbón, plasmaféresis y linfosorción, no hay pérdida de proteína en ECDPDS. Todas estas propiedades hacen que este procedimiento sea el menos traumático de todos los métodos de desintoxicación extracorpórea y, por lo tanto, puede usarse en pacientes en estado crítico.

El bazo de cerdo se toma inmediatamente después de la matanza del animal. Cortar en el momento de la extirpación del bazo de los órganos internos complejos con asépticas (tijeras y guantes estériles) y se coloca en una cubeta estéril con un furatsilina solución 1: (. Kanamicina o penicilina unidades de 1,0 a 1 mil) 5000 y el antibiótico. Se gasta un total de 800 ml de la solución en el lavado del bazo. Los puntos de cruce de embarcaciones se tratan con alcohol. Vasos de bazo cruzadas se ligan con seda, grandes vasos canuló con tubo de polietileno de diferentes diámetros: catéter en la arteria esplénica con un diámetro interno de 1,2 mm, esplénica vena - 2,5 mm. A través de la arteria esplénica cateterizada, el cuerpo se lava constantemente con una solución salina estéril, agregando 5 mil unidades por 400 ml de solución. Heparina y 1 millón de unidades. Penicilina. La tasa de perfusión es de 60 gotas por minuto en el sistema de transfusión.

El bazo perfundido se envía a un hospital en un contenedor de envío estéril especial. Durante el transporte y en el hospital, la perfusión del bazo continúa hasta que el líquido que emerge del bazo se vuelve transparente. Aproximadamente 1 litro de solución de lavado se utiliza para esto. La conexión extracorpórea se realiza con mayor frecuencia según el tipo de derivación veno-venosa. La perfusión sanguínea se realiza con una bomba de rodillo a una velocidad de 50-100 ml / min, la duración del procedimiento es de aproximadamente 1 hora en promedio.

Con EKSPDS a veces hay complicaciones técnicas asociadas con la mala perfusión de secciones individuales del bazo. Pueden ocurrir ya sea debido a una dosis inadecuada de heparina administrada en la entrada del bazo, o como resultado de una colocación incorrecta de los catéteres en los vasos. Un signo de estas complicaciones es una disminución en la velocidad de la sangre que fluye del bazo y un aumento en el volumen del órgano completo o sus partes individuales. La complicación más grave es la trombosis de los vasos del bazo, que, como regla general, es irreversible, pero estas complicaciones se observan, principalmente, solo en el proceso de dominar la técnica de EKSPDS.

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