Quimioprofilaxis de tuberculosis

La quimioprofilaxis es el uso de medicamentos antituberculosos para prevenir el desarrollo de la enfermedad en individuos. Que están en mayor riesgo de contraer tuberculosis Con la ayuda de quimiopreparaciones específicas, es posible reducir la población de Mycobacterium tuberculosis, penetrar en el cuerpo humano y crear las condiciones óptimas para la interacción completa de las células inmunocompetentes. El uso de medicamentos antituberculosos con fines preventivos reduce la probabilidad de tuberculosis en 5-7 veces.

En algunos casos, la quimioprofilaxis se administra a niños, adolescentes y adultos. No infectado con micobacteria tuberculosis, con una reacción negativa a la tuberculina, - quimioprofilaxis primaria. La quimioprofilaxis primaria generalmente es una emergencia a corto plazo para las personas. Localizado en regiones con una alta incidencia de tuberculosis. quimioprofilaxis secundarios administrados a personas infectadas con Mycobacterium tuberculosis (reacción positiva a la tuberculina) en la que no hay signos clínicos y radiológicos de tuberculosis, así como pacientes con cambios residuales en los órganos después de sufrir una previamente tuberculosis.

La quimioprofilaxis de la tuberculosis es necesaria:

• por primera vez infectado con micobacterias de tuberculosis ("vuelta" de prueba de tuberculina) a niños clínicamente sanos, adolescentes y personas menores de 30 años de edad (el régimen se determina individualmente teniendo en cuenta los factores de riesgo);
• niños, adolescentes y adultos que están en contacto doméstico con pacientes con tuberculosis activa (con bacilos):
• niños y adolescentes que estuvieron en contacto con pacientes con tuberculosis activa en instituciones infantiles (independientemente de la asignación de pacientes a la Oficina);
• Niños y adolescentes que residen en el territorio de las instituciones del servicio contra la tuberculosis;
• niños de familias de criadores de ganado que trabajan en regiones que no tienen éxito en la incidencia de la tuberculosis, niños de familias que tienen ganado en la granja individual;
• por primera vez se identificaron personas con signos de tuberculosis transferida y personas que recibieron tratamiento contra la tuberculosis:
• Personas con cambios residuales pronunciados en órganos después de la tuberculosis transferida (los cursos de quimioprofilaxis se llevan a cabo teniendo en cuenta la naturaleza de los cambios residuales);
• Recién nacidos vacunados en la maternidad con la vacuna BCG. Nacido de tuberculosis de madres con enfermedad detectada a destiempo (la quimioprofilaxis se realiza 8 semanas después de la vacunación);
• Personas con rastros de tuberculosis transferida previamente, en presencia de factores adversos (enfermedades agudas, cirugías, traumas, embarazo) que pueden agravar la enfermedad;
• personas que han recibido tratamiento para la tuberculosis, con marcados cambios residuales en los pulmones, en un ambiente epidemiológico peligroso;
• Personas con rastros de tuberculosis transferida previamente en presencia de sus enfermedades. Tratamiento que diversos fármacos (por ejemplo, glucocorticoides) pueden causar una exacerbación de la TB (diabetes, enfermedades del colágeno, silicosis, sarcoidosis, úlcera gástrica y úlcera duodenal, etc.).

Al elegir medicamentos para la quimioprofilaxis, se concede particular importancia a la eficacia y especificidad de su acción sobre la micobacteria tuberculosis; los más justificados consideran el uso de preparados de hidrazida del ácido isonicotínico y sus análogos. Por lo general, la quimioprofilaxis se lleva a cabo por la droga más activa de este grupo - isoniazida. Se recomienda a los niños, adolescentes y personas de corta edad (menores de 30 años) con una reacción hiperéctica a la prueba de Mantoux con 2 TE de prevención para llevar a cabo dos fármacos: isoniazida y etambutol. Para adultos y adolescentes, la dosis diaria de isoniazida para la ingesta diaria es de 0.3 g, para niños de 8-10 mg / kg. Si la isoniazida es intolerante, use fluorazida: adultos 0.5 g 2 veces al día, niños de 20-30 mg / kg por día en 2 dosis divididas. Tanto adultos como niños deben recetar vitaminas B ₆ y C.

Por lo general, la quimioprofilaxis se lleva a cabo durante 3-6 meses. Teniendo en cuenta los factores de riesgo y las indicaciones después de 6 meses, es posible un segundo curso. El régimen y el método de quimioprofilaxis se determinan individualmente.

En condiciones epidemiológicas específicas, la quimioprofilaxis de la tuberculosis se puede prescribir a otros grupos de la población.

Quimioterapia preventiva

En la actualidad, se ha demostrado que es conveniente realizar quimioprofilaxis en niños y adolescentes en el período inicial de infección primaria por tuberculosis. La efectividad de la quimioprofilaxis está influenciada por varios factores:

• presencia de enfermedades concomitantes y reactividad inespecífica del organismo;
• tasa de inactivación de isoniazida (en acetiladores lentos, la eficacia es
  mayor);
• edad (la efectividad es menor en niños menores de 7 años, ya que la capacidad de adaptarse a diversos factores ambientales a esta edad es menor);
• estacionalidad de los cursos (la eficiencia es menor en invierno y verano);
• calidad de la vacunación y revacunación de BCG;
• el uso de varios medicamentos (p. Ej., hiposensibilizadores).

El empeoramiento de la situación epidemiológica provocado por los cambios socioeconómicos y demográficos condujo a un aumento en el número de personas infectadas con tuberculosis. La infección de niños con tuberculosis en Rusia es 10 veces mayor que en los países desarrollados. El número de niños recién infectados en la última década se ha más que duplicado, constituyen hasta el 2% de la población infantil total en varias regiones. Esto requiere la implementación de medidas preventivas en los grupos más vulnerables de la población infantil. Desafortunadamente, la quimioprofilaxis tradicional que existe desde la década de 1970 no siempre es lo suficientemente efectiva.

Los principales problemas de la quimioprofilaxis y el tratamiento preventivo de la tuberculosis son la selección de medicamentos para la prevención, la determinación de la duración de su uso y la evaluación de la efectividad y el riesgo del tratamiento.

Desde 1971, la quimioprofilaxis se prescribe necesariamente a niños y adolescentes en riesgo de incidencia de TB. Aplique isoniazida en una dosis de 10 mg / kg durante 3 meses después de la detección de una reacción positiva o hipereérgica a la tuberculina, mientras mantiene una reacción positiva, designe un segundo ciclo de quimioterapia durante 3 meses con dos medicamentos.

Drogas de admisión del grupo de la hidrazida de ácido isonicotínico y sus análogos permite obtener un efecto protector satisfactorio, pero su toxicidad en el hígado y el desarrollo de resistencia a los fármacos de Mycobacterium tuberculosis con la administración crónica de isoniazida (6-12 meses) determinar la relevancia de la búsqueda de otras oportunidades.

Regímenes de tratamiento alternativos:

• El uso de rifampicina en combinación con pirazinamida (con o sin isoniazida) puede reducir la duración del tratamiento a 3 meses.
• recepción de rifampicina en monoterapia (comparable en efectividad a la de la isoniacida, pero menos tóxica);
• uso de análogos menos tóxicos de isoniazida;
• uso de derivados de rifampicina.

El crecimiento de la resistencia a los medicamentos en las micobacterias de la tuberculosis y la disminución en la efectividad del tratamiento de los pacientes con tuberculosis se deben en gran parte a la ingesta irregular de medicamentos o al incumplimiento del régimen de tratamiento óptimo (dosis y multiplicidad de ingresos). En este sentido, cuando se lleva a cabo la quimioprofilaxis, es necesaria una organización clara y un control estricto. Es importante elegir la forma óptima de quimioprofilaxis: en sanatorios de tuberculosis, instituciones escolares y preescolares de tipo sanatorio, ambulatorio.

Muchos autores nacionales creen que, en presencia de factores de riesgo, es aconsejable la quimioprofilaxis para usar dos medicamentos. En los focos epidémicos con condiciones desfavorables (contacto con MBT. Especialmente con pacientes fibrocavernous forma de la tuberculosis) para prevenir el desarrollo de la tuberculosis en los niños es necesario seleccionar individualmente esquema de quimioprofilaxis y prescribir tratamientos repetidos.

En las condiciones de distribución generalizada de Mycobacterium tuberculosis resistente a los medicamentos, los niños están cada vez más en contacto con cepas resistentes a los fármacos antituberculosos, especialmente la isoniacida. En estas condiciones, la eficacia de la quimioprofilaxis con isoniazida en monoterapia se reduce significativamente, por lo tanto, es necesario usar medicamentos de la serie de reserva durante 3 meses o más.

Esto justifica la necesidad de revisar los borradores desarrollados a principios del siglo XX. Regímenes de quimioprevención y el uso de un enfoque diferenciado para el tratamiento preventivo de la enfermedad, teniendo en cuenta factores de riesgo son responsables (biomédica, epidemiológica, social, clínico y genealógicas), que determinan la probabilidad de infección y la enfermedad de la tuberculosis, la naturaleza de la sensibilidad a la tuberculina y el estado de los niños infectados reactividad inmunológica.

Organización del tratamiento preventivo de niños y adolescentes de grupos de riesgo

El tratamiento profiláctico de los niños y adolescentes que han sido recientemente infectadas con Mycobacterium tuberculosis ( "vuelta" el período temprano de la infección latente de TB), así como los niños de grupos de alto riesgo designa ftiziopediatr.

Factores de riesgo que contribuyen al desarrollo del proceso de tuberculosis en niños y adolescentes: epidemiológicos, médico-biológicos, edad-sexo y sociales.

Factores epidemiológicos (específicos):

• contacto con personas con tuberculosis (contacto familiar o casual);
• contacto con pacientes con tuberculosis con animales. Factores médico-biológicos (específicos):
• vacunación con BCG ineficaz (la eficacia de la vacunación con BCG se evalúa por el tamaño del signo posterior a la vacunación: si el tamaño de las cicatrices de la vacuna es inferior a 4 mm o su ausencia, la protección inmunitaria se considera insuficiente);
• sensibilidad hipereérgica a la tuberculina (según la muestra de Mantoux con 2 TE).

Factores médico-biológicos (no específicos):

• enfermedades que se acompañan crónicas (infecciones del tracto urinario, las bronquitis crónica, asma bronquial, dermatitis alérgica, hepatitis crónica, diabetes, anemia, anomalía neuropsiquiátrica);
• frecuente ARVI en la anamnesis (grupo de "niños a menudo enfermos").

Factores de edad-sexo (no específicos):

• edad hasta 3 años;
• prepuberal y adolescencia (13 a 17 años);
• sexo femenino (las adolescentes son más propensas a enfermarse).

Factores sociales (no específicos):

• alcoholismo, drogadicción entre padres;
• la permanencia de los padres en lugares de privación de libertad, el desempleo;
• vivir en orfanatos, orfanatos, centros sociales, privar a los padres de los derechos de los padres, la falta de vivienda;
• familias numerosas, familia monoparental;
• residencia entre migrantes.

Indicaciones para referir a phthisiatricians

• período temprano de infección primaria de tuberculosis ("giro"), independientemente del nivel de reacción de Mantoux con 2 TE y la presencia de factores de riesgo;
• Reacciones hiperejeras de Mantoux con 2 TE, independientemente de la presencia de factores de riesgo;
• aumentar el tamaño de la pápula de Mantoux con 2 TE por 6 mm o más, independientemente del nivel de reacción de Mantoux con 2 TE y la presencia de factores de riesgo;
• un aumento gradual de la sensibilidad a la tuberculina durante varios años con una intensidad e intensidad promedio de la reacción de Mantoux con 2 TE, independientemente de la presencia de factores de riesgo;
• sensibilidad constante a la tuberculina de intensidad media y severidad de la reacción de Mantoux con 2 TE, en presencia de dos o más factores de riesgo;
• reacción expresada a la tuberculina (pápula de 15 mm y más) en niños y adolescentes de grupos de riesgo social.

Información necesaria para referir a niños y adolescentes al psiquiatra

• fecha de vacunación y revacunación de BCG;
• datos de reacciones anuales de Mantoux con 2 TE desde el momento del nacimiento;
• datos sobre la presencia y la duración del contacto con pacientes con tuberculosis;
• resultados de un examen fluorográfico de parientes cercanos del niño;
• datos sobre las enfermedades alérgicas agudas, crónicas transferidas:
• datos de exámenes phthisiatric previos;
• resultados de exámenes clínicos y de laboratorio (análisis de sangre general, análisis general de orina);
• la conclusión de los especialistas (en presencia de enfermedades concomitantes);
• una anamnesis social de un niño o adolescente (condiciones de vida, apoyo material, anamnesis migratoria).

El tratamiento preventivo phthisiatrician designa diferencialmente. En presencia de factores de riesgo específicos (falta de vacunación con BCG, contacto con una tuberculosis enferma) el tratamiento se realiza en un hospital o sanatorio, en otros casos el volumen y la ubicación del tratamiento preventivo se determinan individualmente.

Después de un examen adicional en el psiquiatra y de la exclusión del proceso local, se prescribe quimioprofilaxis o tratamiento preventivo al niño.

Dos tipos de niños y adolescentes llevan a cabo profilaxis específica de la tuberculosis con medicamentos de quimioterapia.

La profilaxis primaria de la tuberculosis es para niños y adolescentes no infectados que tienen contacto con pacientes con tuberculosis (TBD por determinar en un fisioterapeuta).

La prevención secundaria de la tuberculosis - en niños y adolescentes infectados, se lleva a cabo después de los resultados positivos de la detección de diagnóstico de tuberculina (VI GDU en el phthisiatrician).

Grupos en los que es necesario prescribir quimioprofilaxis

• Niños y adolescentes infectados:
  • - en el período inicial de la infección primaria de tuberculosis ("circulación de muestras de tuberculina") sin cambios locales;
  • en el período inicial de la infección primaria de tuberculosis (el "giro de las muestras de tuberculina") con reacción hiperérgica a la tuberculina;
  • con un aumento en la sensibilidad a la tuberculina:
  • con sensibilidad hipereérgica a la tuberculina;
  • con una sensibilidad constante a la tuberculina en combinación con factores de riesgo.
• Niños y adolescentes en contacto con pacientes con tuberculosis.

El tratamiento preventivo de los niños de los grupos de riesgo para la tuberculosis debe ser individual, teniendo en cuenta los factores de riesgo epidemiológicos y sociales. Quimioprofilaxis uno fármacos anti-TB (isoniazida, o metazid ftivazid) solamente hijos de IV se puede realizar en un entorno ambulatorio, VIA, grupo VIB en ausencia de factores de riesgo adicionales (específicos o no específicos). El contacto con pacientes con tuberculosis y la presencia de otros factores de riesgo son indicadores amenazantes que contribuyen al desarrollo de la tuberculosis. La terapia preventiva para tales niños se lleva a cabo con dos medicamentos antituberculosos en instituciones especializadas de niños. En presencia de enfermedades alérgicas en pacientes, el tratamiento preventivo se realiza en el contexto de la terapia de desensibilización.

La quimioprofilaxis para niños se lleva a cabo durante 3 meses, el tratamiento preventivo se lleva a cabo de forma individual, dependiendo de los factores de riesgo durante 3-6 meses. La efectividad de la quimioprofilaxis (tratamiento preventivo) se determina con la ayuda de indicadores clínicos y de laboratorio y los resultados de las muestras de tuberculina. La disminución de la susceptibilidad a la tuberculina, los indicadores clínicos y de laboratorio satisfactorios y la ausencia de enfermedad atestiguan la eficacia de las medidas preventivas. El aumento de la sensibilidad a la tuberculina o la dinámica negativa de los indicadores clínicos y de laboratorio requieren un examen adicional del niño.

Métodos de quimioprofilaxis

El tratamiento se lleva a cabo después de un examen completo en el phthisiatrician. El tratamiento profiláctico de nuevos infectados con personas de tuberculosis (VIA GDU) sin factores de riesgo con laboratorio clínico sin modificar y los parámetros inmunológicos, llevar a cabo un fármaco a partir de un grupo de hidrazidas de ácido y análogos nicotínico (isoniazida o metazid 10 mg / kg, ftivazid en 20 mg / kg, una vez al día, por la mañana, combinado con piridoxina) durante 6 meses. El tratamiento se realiza de forma ambulatoria o en un sanatorio.

Para el tratamiento preventivo, se usan dos medicamentos antibacterianos. Isoniazid a una dosis de 10 mg / kg, una vez al día, por la mañana, combinado con piridoxina y etambutol 20 mg / kg o pirazinamida 25 mg / kg, una vez al día, se administra a los niños en los factores de riesgo, con alteraciones de laboratorio clínico e inmunológico indicadores de la reactividad del organismo. La sensibilidad en la reacción de tuberculina Mantoux con 2 PPD-A pronunciado umbral hiperérgica sensibilidad - ésimo dilución 6 y una respuesta más positiva - 3 diluciones y una respuesta más gradual Pirquet. El tratamiento se lleva a cabo durante 6 meses, dependiendo de la dinámica de la sensibilidad a la tuberculina en el modo intermitente, en un hospital o en un sanatorio.

Aumento de la sensibilidad a la tuberculina (GDU VIB) en pacientes con tuberculosis infectados previamente después del examen (PAU 0) y la resolución de los focos no específica de la infección en ausencia de factores de riesgo de enfermedades requiere destino tratamiento profiláctico de un fármaco contra la tuberculosis durante 6 meses en un paciente ambulatorio o de forma intermitente en un hogar de ancianos. En presencia de factores de riesgo, los cambios en los índices clínicos y de laboratorio y el tratamiento preventivo reactividad inmunológica llevaron a cabo en dos agentes antibacterianos (recepción intermitente es posible). La sensibilidad en la reacción de tuberculina Mantoux con 2 PPD-A pronunciado umbral hiperérgica sensibilidad - ésimo dilución 6 y una respuesta más positiva - 3 diluciones y una respuesta más gradual Pirquet. El tratamiento se lleva a cabo durante 6 meses - dependiendo de la dinámica de la sensibilidad a la tuberculina, ambulatorio o en un hogar de ancianos.

La sensibilidad hipereérgica a la tuberculina (GIB VIB) en ausencia de factores de riesgo y cambios en los indicadores clínicos, de laboratorio e inmunológicos requiere el nombramiento de un tratamiento preventivo con un medicamento antituberculosis durante 3 meses. Ambulatorio o en un sanatorio, en combinación con antihistamínicos. Si la sensibilidad a la tuberculina se reduce a la norma (con la excepción de la infección primaria), se puede detener el tratamiento. Con la preservación de la sensibilidad hipereérgica a la tuberculina, el tratamiento se continúa durante 6 meses con dos fármacos antituberculosos, y es necesario realizar una tomografía de rayos X de los órganos torácicos. Ultrasonido de los órganos abdominales, análisis de orina en el BK.

En presencia de factores de riesgo, los cambios en laboratorio y parámetros inmunológicos reactividad clínica y el umbral de sensibilidad hiperérgica de la sensibilidad a la tuberculina a sexto de cría o más, una reacción positiva para 3 dilución y una reacción Pirquet más graduada se lleva a cabo el tratamiento preventivo de 6 meses - en dependencia de la dinámica de la sensibilidad a la tuberculina, en un hospital o en un sanatorio.

Los niños y adolescentes en el brote de tuberculosis (GDU IV), sin infectar e infectadas con TB durante un año o más sin factores de riesgo adicionales médica y social, reciben un curso de tres meses de tratamiento con fármacos antituberculosos. Al final del curso del tratamiento, si se mantiene una reacción negativa a la tuberculina (2 TE PPD-L), las personas no infectadas con tuberculosis quedan bajo la supervisión del fisioterapeuta dispensario.

En la identificación de la "curva" prueba de la tuberculina o sensibilidad hiperérgica al tratamiento de la tuberculina se debe continuar a 6 meses dos fármacos antituberculosos (incluyendo resistencia a fármacos de Mycobacterium tuberculosis) de la realización de tomografía examen de rayos X del pecho. Ultrasonido de los órganos abdominales, análisis de orina en Mycobacterium tuberculosis. Los niños infectados con tuberculosis, con baja sensibilidad a la tuberculina después de un ciclo de tratamiento de tres meses, están bajo la supervisión de un psicoterapeuta. Con el aumento de la sensibilidad a la tuberculina en el curso de la observación, se prescribe un segundo ciclo de tratamiento con dos fármacos antituberculosos durante 3 meses.

Niños y adolescentes con reacción hipereérgica a la tuberculina o con una "curva" de muestras de tuberculina o con un aumento de la sensibilidad a la tuberculina de más de 6 mm. Que están en contacto con una tuberculosis enferma que secreta micobacterias, reciben terapia preventiva controlada con dos medicamentos antituberculosos teniendo en cuenta la sensibilidad a las drogas de las micobacterias. En presencia de factores de riesgo médicos y sociales adicionales, el tratamiento se realiza en un sanatorio o en un hospital.

Quimioprofilaxis de la tuberculosis en niños y adolescentes infectados por el VIH

La quimioprofilaxis en individuos infectados con VIH reduce la probabilidad de tuberculosis y prolonga la vida de los pacientes. Las indicaciones para la quimioprofilaxis están asociadas con la prevalencia de la infección tuberculosa en pacientes infectados por el VIH. Un criterio importante para resolver el problema de la quimioprofilaxis y su duración es el número de personas infectadas con tuberculosis de una persona infectada por el VIH con tuberculosis. Este indicador depende de la supervivencia del paciente durante y sin terapia. El momento de la supervivencia de los pacientes con tuberculosis VIH positivos que secretan micobacterias es corto, la tasa de supervivencia de los pacientes con SIDA no llega a un año.

Uno de los criterios para la selección de pacientes para el tratamiento profiláctico - pápulas el tamaño que aparece en respuesta a la inyección intradérmica de la tuberculina en una dilución estándar (2 TE), pero la correlación directa de este indicador y el número de CD4 ⁺ -limfotsytov no se detecta en la sangre de pacientes infectados por VIH. La efectividad de la quimioprofilaxis es la misma que en personas con depresión y en personas con inmunidad preservada. Las ventajas indirectas de la quimioprofilaxis dependen de la naturaleza del contacto de la persona infectada con VIH con el paciente con tuberculosis y el tiempo de supervivencia de dichas personas durante y sin terapia. Pertenecer a un grupo de alto riesgo (usuarios de drogas VIH positivos con reacciones positivas a 2 TE PPD-L o falta de respuesta a la tuberculina) es una indicación directa para la quimioprofilaxis. Con la quimioterapia específica adecuada, la incidencia disminuye de 5.7 a 1.4 por 100 casos por año.

El momento de la quimioprofilaxis y la prioridad de tomar medicamentos no han sido determinados. Los más razonables son los cursos de 6 meses de tomar isoniazida por pacientes infectados por VIH con la cantidad de linfocitos CD4 ⁺ en la sangre de 200 en mm ³ o menos. La terapia permite aumentar la esperanza de vida de los pacientes en promedio en 6-8 meses y en 19-26% permite prevenir el desarrollo de formas clínicas de tuberculosis.

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