Placebo abierto en la clínica: poco beneficio, grandes expectativas

¿Puedes decirle honestamente a un paciente: "Esto es un placebo", darle una cápsula... y aun así obtener un beneficio? Un metaanálisis reciente en Scientific Reports recopiló 60 ensayos clínicos abiertos aleatorizados con placebo (OLP) y proporcionó la respuesta más completa hasta la fecha: en promedio, los OLP producen un efecto pequeño pero estadísticamente significativo en una amplia gama de resultados. El efecto es mayor en pacientes clínicos y casi exclusivamente en autoinformes, mientras que el efecto en métricas objetivas (medidas fisiológicas/conductuales) es mínimo y no concluyente.

Fondo

El clásico efecto placebo en la clínica siempre ha chocado con la ética: no se puede engañar a un paciente para aliviar los síntomas, y sin "enmascaramiento", los placebos no parecen funcionar. En este contexto, surgió la idea de un placebo de etiqueta abierta (OLP): administrar cápsulas o un ritual de tratamiento, informarles honestamente que no contienen ninguna sustancia activa, pero explicar cómo las expectativas, los reflejos condicionados y el propio ritual pueden desencadenar mecanismos naturales de alivio. En los últimos 10 a 15 años, han aparecido docenas de pequeños RCT de OLP para el dolor lumbar, el síndrome del intestino irritable, la rinitis alérgica, el insomnio, los sofocos, la ansiedad y la fatiga. El patrón de resultados se repite: los síntomas autoevaluados mejoran, a veces notablemente, pero los marcadores objetivos (hormonas, pasos, función pulmonar, etc.) cambian poco o de manera inconsistente. Debido al tamaño reducido de las muestras, la calidad variable de las instrucciones y la heterogeneidad de los controles, el campo permaneció incierto: no estaba claro cuál era la magnitud real del efecto, quiénes presentaban un mayor efecto (pacientes clínicos o voluntarios sanos), qué papel desempeñaba la sugestividad de las explicaciones ni en qué resultados (subjetivos vs. objetivos) cabía esperar un beneficio. Esto generó la demanda de un metanálisis amplio y actualizado: recopilar todos los ECA de OLP, separarlos por tipo de población y resultado, evaluar el riesgo de errores sistemáticos y comprender dónde un "placebo honesto" es una herramienta significativa y ética y dónde no se puede esperar nada de él.

Lo principal está en los números.

• La revisión incluyó 60 RCTs / 63 comparaciones (≈4,6 mil participantes), la búsqueda se realizó en 8 bases de datos hasta el 9 de noviembre de 2023, el protocolo fue registrado en PROSPERO y diseñado según PRISMA-2020.
• Efecto global del OLP: SMD 0,35 (IC del 95 % 0,26-0,44; p < 0,0001; I² ≈ 53 %): pequeño pero estable.
• Muestras clínicas vs. no clínicas: SMD 0,47 vs. 0,29 – la diferencia es significativa (los OLP “funcionan” más en los pacientes).
• Autoinformes vs. resultados objetivos: SMD 0,39 vs. 0,09 - es decir, el efecto reside casi enteramente en las autoevaluaciones de los síntomas, y en los indicadores “duros” es cercano a cero.
• La sugestibilidad de la instrucción (la claridad con la que se explicó a los participantes el poder del placebo) modera el efecto: sin la justificación "inspiradora", no se obtuvieron resultados; con ella, sí los hubo, aunque formalmente las diferencias entre los niveles de sugestibilidad no alcanzaron la significación. Los intervalos predictivos para la "alta sugestibilidad" casi no incluyeron el cero.
• El tipo de control (espera, terapia habitual, placebo oculto, sin tratamiento) no afectó fundamentalmente la magnitud del efecto: se observaron efectos significativos pequeños-medianos en todas partes.

¿Qué novedades hay? Por primera vez, los autores han comparado directamente la efectividad del OLP entre grupos clínicos y no clínicos, y entre formularios de resultados. Los metanálisis anteriores consideraban estas secciones por separado o no las combinaban en un único modelo. En este caso, gracias a la mayor base de pruebas, fue posible probar ambas hipótesis a la vez y confirmar que el "placebo honesto" es especialmente sensible a quién y cómo realizamos la medición.

Cómo se hizo (y por qué es importante el método)

• Se recopilaron RCTs de LPO entre 2001 y 2023: desde dolor, ansiedad y rinitis alérgica hasta fatiga y estrés académico; 37 ensayos no clínicos y 23 clínicos, con una duración de 1 a 90 días (mediana de 7 días). Los autoinformes y los resultados objetivos se analizaron por separado; la heterogeneidad es moderada.
• Se verificó el sesgo de publicación (gráfico de embudo, prueba de Egger: no se observó sesgo de publicación sistemático; Fail-Safe-N ≈ 3111). Se realizaron análisis de sensibilidad: se excluyeron valores atípicos y estudios con alto riesgo de error sistemático, y se calculó un modelo de tres niveles (los efectos están anidados en los estudios); las conclusiones se mantuvieron.

¿Qué significa esto para la práctica?

• Dónde es apropiado intentar OLP:
  • condiciones con síntomas principales según la autoevaluación (dolor, ansiedad, fatiga, quejas funcionales),
  • cuando el engaño es inaceptable, pero uno quiere usar las expectativas/rituales del tratamiento sin un conflicto ético,
  • como un agregado a la atención estándar (TAU), y no en lugar de ella.
• Cómo presentar un “placebo honesto”:
  • instrucciones bien pensadas (que el placebo desencadena mecanismos naturales, no es necesaria una actitud positiva, el compromiso es importante),
  • ritual y formato (tableta/cápsula/spray) - como anclajes de expectativas,
  • transparencia y toma de decisiones compartida con el paciente.

Y, sin embargo, no hay que hacerse ilusiones. Cuando los resultados son objetivos (hormonas, pasos, fisiología), en general, en todos los campos del metaanálisis, los OLP no cambian prácticamente nada. Esto no es "magia sin principio activo", sino la gestión de las expectativas y la atención, que es más pronunciada en el aspecto subjetivo de la experiencia de la enfermedad.

Limitaciones sobre las que los propios autores escriben honestamente

• Tamaños muestrales pequeños en muchos ECA ⇒ riesgo de un efecto de estudio pequeño. Se necesitan ensayos amplios y prolongados, especialmente en grupos clínicos.
• La falta de cegamiento para el OLP y la prevalencia de autoinformes aumentan el riesgo de sesgo, incluso con un buen diseño.
• Repetibilidad e independencia: una proporción significativa del trabajo proviene de los mismos equipos de investigación; el campo necesita grupos más independientes.

¿Hacia dónde deberían mirar los investigadores a continuación?

• Resultados más objetivos en ECA clínicos de LPO (sueño, actividad, biomarcadores).
• Pruebas de sostenibilidad del efecto (seguimiento al cabo de meses), y no sólo “hoy-mañana”.
• Comparación del “placebo honesto” con actividades ritualizadas (respiración, registro diario, rituales digitales) para separar la contribución de la instrucción y el ritual.

Conclusión

El "placebo sin engaños" no es un truco, sino una tecnología con expectativas. Realmente alivia los síntomas subjetivos, especialmente en los pacientes, si se presenta con una explicación clara y respetuosa. Pero no esperen milagros en los indicadores objetivos: en este caso, el "placebo honesto" aún es débil.

Fuente: Fendel JC et al. Efectos de placebos de etiqueta abierta en poblaciones y resultados: una revisión sistemática actualizada y un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados. Scientific Reports, 15 de agosto de 2025. Acceso abierto. https://doi.org/10.1038/s41598-025-14895-z