Causas y patogénesis de la obesidad

De acuerdo con los conceptos modernos de uno mecanismos patogénicos básicos que conducen al desarrollo de la enfermedad, es un desequilibrio energético, que comprende la discrepancia entre el número de calorías provenientes de la dieta y el gasto de energía del cuerpo. Muy a menudo esto se debe a un trastorno de la alimentación: la ingesta excesiva de energía de los alimentos en comparación con el gasto de energía, las desviaciones de alta calidad en la relación de los nutrientes de las normas aceptadas de una dieta equilibrada (consumo excesivo de alimentos grasos) o el modo de fallo de alimentación - mover la parte principal de la ingesta calórica diaria por la tarde. El tejido graso es el principal depósito de reservas de energía. El exceso de energía, suministrado con alimentos en forma de triglicéridos, se deposita en las células adiposas, los adipocitos, lo que provoca un aumento en su tamaño y aumento de peso.

No sólo la dieta excesiva o inadecuada puede conducir al desarrollo de la obesidad es a menudo demasiado grande de masa corporal - una consecuencia de alteraciones en el gasto de energía del cuerpo, causadas por diversos enzimática, defectos metabólicos, procesos oxidativos deteriorados, el estado de la inervación simpática. Así, por ejemplo, en individuos sanos con peso corporal normal cuando se desarrolla el exceso de aumento de potencia de adaptación de la tasa metabólica, en particular, mostraron un incremento significativo en el metabolismo basal, que, al parecer, como un tampón, manteniendo el balance de energía y contribuyendo al peso estabilidad de conservación cambiantes cantidades comida consumida. En pacientes con obesidad progresiva, tal adaptación no ocurre.

Un estudio del comportamiento de alimentación de los animales de experimentación ha demostrado también que la sobrealimentación no siempre conduce al desarrollo de la obesidad y el aumento en los animales con obesidad genéticamente determinada en el peso corporal no es sólo el resultado de la hiperfagia y la obesidad. Propiedades adipocitos inervación adrenérgica, en particular beta estado ₃ - y los receptores alfa-adrenérgicos de las membranas celulares pueden afectar a la tasa de lipólisis y la lipogénesis y, finalmente, en algún grado determinar la cantidad depositada en el triglicérido de los adipocitos. Sin lugar a dudas la importancia de la actividad lípido-lípido lipasa de los adipocitos en los mecanismos de desarrollo de la obesidad.

El tejido adiposo marrón, que recibió su nombre debido al color marrón, debido al alto contenido de pigmentos de citocromo y otra oxidación en los adipocitos, ricamente provista de mitocondrias según estudios principalmente experimentales, puede ser importante en la patogénesis tanto de la obesidad genética y alimentario. Es uno de los principales lugares de la termogénesis adaptativa y inducida por la dieta. En los recién nacidos, el tejido graso marrón juega un papel importante en el mantenimiento de la temperatura corporal y la respuesta adecuada al frío. Según NV Rothwell et al., Con el exceso de potencia es la hipertrofia del tejido adiposo marrón, convertir el exceso de energía de los alimentos en calor y por lo tanto la prevención de su deposición en el depósito de grasa.

Como lo demuestran las observaciones de muchos autores, en personas obesas existe una violación del efecto dinámico específico de los alimentos, probablemente causado por una disminución en los procesos de termogénesis en el tejido adiposo marrón. La actividad física pequeña o la falta de actividad física adecuada, creando exceso de energía en el cuerpo, también contribuyen al aumento de peso. Innegable papel de predisposición hereditaria constitucional: las estadísticas indican que la obesidad en los niños los padres delgados se desarrolla en aproximadamente el 14% de los casos, frente al 80% cuando ambos padres tienen sobrepeso. Y la obesidad no ocurre necesariamente desde la infancia, la probabilidad de su desarrollo persiste durante toda la vida.

Para el surgimiento de la obesidad, se establece el valor de la edad, el sexo, los factores ocupacionales y ciertas condiciones fisiológicas del organismo (embarazo, lactancia, menopausia). La obesidad a menudo se desarrolla después de 40 años, principalmente en mujeres.

De acuerdo con las ideas modernas, con todas las formas de obesidad, hay violaciones de los mecanismos reguladores centrales, cambiando las respuestas de comportamiento, especialmente el comportamiento alimentario, y causando cambios neurohormonales en el cuerpo. En el hipotálamo, principalmente en el núcleo paraventricular y perifornikalnoy lateral, la integración se produce pluralidad de impulsos procedentes de la corteza cerebral, subcortical, por el sistema nervioso simpático y parasimpático, metabólica y hormonal. La violación de cualquier enlace en este mecanismo regulador puede conducir a cambios en la ingesta de alimentos, deposición y movilización de grasa y, en última instancia, al desarrollo de la obesidad.

Importante en la formación de la alimentación tienen péptidos gastrointestinales (colecistoquinina, sustancia P, opioides, somatostatina, glucagón), que los mediadores periféricos de saturación, y monoaminas y neuropéptidos del sistema nervioso central. Estos últimos afectan la cantidad de alimentos consumidos, la duración de los alimentos, determinan los hábitos alimenticios. Algunos (péptidos opioides, neuropéptido Y, factor liberador de corticotropina es hormona de crecimiento, la norepinefrina, ácido gamma-aminobutírico y D. Así sucesivamente.) Aumentar, mientras que otros (colecistoquinina, factor liberador de corticotropina, la dopamina, la serotonina) reducen la ingesta de alimentos. Sin embargo, el resultado final de su efecto sobre el comportamiento de los alimentos depende de su concentración, interacción e interferencia en ciertas áreas del sistema nervioso central.

Un componente importante de los mecanismos de la patogenia de la obesidad y sus complicaciones es el tejido graso en sí. Como se mostró en los últimos años, tiene funciones endo, auto y paracrina. Sustancias secretadas por el tejido adiposo (leptina, tumor necrosis A, factor de angiotensinógeno, inhibidor del activador del plasminógeno 1 y otros.) Poseen diversos efectos biológicos y pueden afectar a la actividad de los procesos metabólicos en los tejidos y varios sistemas del cuerpo, ya sea directamente o indirectamente a través del sistema neuroendocrino, interactuando con hormonas pituitarias, catecolaminas, insulina. De particular importancia en la regulación de la conducta alimentaria, el gasto de energía del cuerpo y la regulación neuroendocrina de la hormona leptina juega adipostatichesky - ovgena producto. Se supone que el efecto principal de la leptina se dirige a la preservación de las reservas de grasa. La obesidad se caracteriza por hiperleptinemia, que se supone que es una consecuencia de la resistencia a su acción.

El sistema endocrino juega un papel importante en el desarrollo de la obesidad y sus complicaciones.

El páncreas. Uno de los principales enlaces en la patogénesis de la obesidad y sus complicaciones es un cambio en la secreción de insulina. Caracterizado por hiperinsulinemia, combinado con un nivel normal o superior al nivel normal de glucosa en la sangre. Ya en el grado de obesidad tengo prueba de tolerancia a la glucosa detecta reacción exagerada de insulina a una sobrecarga de glucosa. Con el aumento de grado de obesidad su nivel basal mayoría de los pacientes se hace alta y el grado de obesidad III-IV pueden exceder significativamente la de la saludable y la introducción de glucosa u otros estimulantes insulinotrópicos (arginina, leucina), ayuda a identificar células respuesta inadecuada beta pancreáticas, expresado como el en aumento excesivo, y en una disminución en comparación con la norma de la secreción de insulina en respuesta a la estimulación. En pacientes con obesidad masiva que existe desde hace mucho tiempo, la incidencia de diabetes está aumentando . Junto con los altos niveles de insulina de indicadores de glucemia no sólo no se reduce, y con frecuencia normal o elevada, lo que sugiere una eficacia disminución de la insulina endógena.

Las causas directas que conducen a un aumento de la secreción de insulina y resistencia a su acción en pacientes con sobrepeso, hasta la fecha suficientemente comprendido. La patogénesis de la hiperinsulinemia con la obesidad tiene valor de la resistencia a la insulina, trastornos de la regulación hipotalámica implementado por el sistema nervioso péptidos opioides simpático y parasimpático, hormonas gastrointestinales, en particular, polipéptido inhibidor gástrico, especialmente la nutrición.

La base de la resistencia a la insulina es una disminución de la sensibilidad a la insulina en todas las vías metabólicas estudiadas, comenzando con su unión por receptores. Se supone que con la obesidad, el número de receptores de insulina en la superficie de las células efectoras disminuye, lo que provoca una disminución de la unión y, por lo tanto, una disminución del efecto específico de esta hormona.

El defecto postreceptor de la acción de la insulina, según varios autores, se desarrolla con la existencia prolongada de la obesidad. La resistencia a la insulina promueve el desarrollo de hiperinsulinemia compensatoria, que conduce a una mayor disminución de la sensibilidad de los tejidos periféricos a la acción de la insulina.

El glucagón no tiene un efecto significativo en la patogénesis de las desviaciones anteriores. De acuerdo con la literatura, su secreción no se ve afectada en pacientes con obesidad de diversos grados y duración.

La función somatotrópica de la glándula pituitaria con la obesidad juega un papel importante. Su violación es indudablemente importante en la patogénesis del inicio, desarrollo y mantenimiento del exceso de peso corporal. Se demostró que, con obesidad de grado I-II, la secreción basal de somatotropina no se modificó, la reacción a la hipoglucemia insulínica se redujo. Con un aumento en el peso corporal, una disminución en la secreción basal y una falta de aumento en el nivel de somatotropina por la noche, una reacción a la administración de L-dopa y al factor de liberación de la hormona de crecimiento es mucho menor de lo normal. Se sugiere la participación del aumento de la secreción de somatostatina y las violaciones de la regulación dopaminérgica en la génesis de los trastornos detectados de la formación de somatotropina.

Sistema hipotalámico-pituitario-genital. Se sabe que en los trastornos menstruales y reproductivos obesos en las mujeres y en el sexo son muy frecuentes en los hombres.

Se basan en cambios en los mecanismos reguladores centrales, así como en los cambios en el metabolismo de los esteroides sexuales en la periferia, en particular en el tejido adiposo. La obesidad afecta tanto el momento de aparición de la menarca, como el desarrollo posterior de la función menstrual. Por su apariencia y actividad cíclica normal de los ovarios, la masa de tejido adiposo en el cuerpo no es de poca importancia. De acuerdo con la hipótesis de Frisch-Rovelle, la menarca ocurre cuando el peso corporal alcanza la llamada masa crítica, que es de 48 kg (tejido graso - 22%). Como las chicas completas crecen más rápido y se recluta una masa "crítica" en un período anterior, la menstruación comienza mucho antes, aunque a menudo no se instalan durante un tiempo prolongado y suelen ser irregulares en el futuro. La obesidad, posiblemente, causa una mayor frecuencia de infertilidad, la probabilidad de desarrollar ovarios poliquísticos y un inicio más temprano de la menopausia. Los resultados de estudiar la secreción de hormonas gonadotrópicas durante el ciclo en mujeres con obesidad no revelan ninguna peculiaridad. Se han recibido informes de una disminución en la secreción de FSH en la fase folicular del ciclo y un pre-crecimiento bajo en LH. Secreción basal de prolactina en la obesidad no difería de la que en mujeres sanas, pero la mayoría de los pacientes de prolactina respuesta a diversos estímulos farmacológicos (hipoglucemia inducida por insulina, thyroliberine bloqueador de receptores de dopamina - sulpirida) se reduce. Se encontraron diferencias individuales expresadas en las reacciones de las gonadotropinas a la estimulación con luliberina. Las alteraciones reveladas atestiguan la disfunción del sistema hipotalámico-pituitario en esta patología. De gran importancia en el desarrollo de los trastornos sexuales en la obesidad es el metabolismo periférico de los estrógenos y los andrógenos y su unión a las proteínas plasmáticas. En el tejido adiposo, probablemente en su aceleración se produce elementos estromales aromatización de los andrógenos, particularmente testosterona y androstenediona en estrona y estradiol, que conduce respectivamente a hyperestrogenia propicio para la aparición de sangrado uterino. Algunos pacientes pueden experimentar hiperandrogenismo, causado por trastornos de esteroidogénesis en los ovarios, y un aumento en la producción de andrógenos por las glándulas suprarrenales. Sin embargo, si el aumento en la producción de este último se ve compensado por la aceleración de la tasa de su metabolismo, entonces los síntomas de hiperandrogenismo en las mujeres pueden estar ausentes. Hay un cambio en el coeficiente de andrógenos / estrógenos en la dirección de su disminución. Hay indicios de una relación entre la naturaleza de la distribución de grasa y este indicador. Se supone la presencia de sensibilidad regional de los adipocitos a los esteroides, el predominio de los andrógenos se combina con un aumento de los adipocitos principalmente en la mitad superior del tronco. Algunas mujeres con obesidad tienen producción inadecuada de progesterona en la fase lútea del ciclo, lo que puede ser la razón de su disminución de la fertilidad. Además, el posible desarrollo de síndrome de ovario poliquístico (sklerokistoz ovario secundaria) con signos clínicos de hiperandrogenismo. Un papel importante en el desarrollo de estos trastornos se juega por la disfunción hipotalámico-pituitaria y el metabolismo periférico alterado de los esteroides sexuales en las células del estroma del tejido adiposo.

En hombres con sobrepeso, se detecta un nivel bajo de testosterona en el plasma en ausencia de signos clínicos de hipoandrogenismo, aparentemente debido a un aumento en la fracción libre de la hormona. Conversión periférica mejorada de testosterona a estradiol y androstenediona a estrona, que a menudo contribuye al desarrollo de la ginecomastia. En algunos casos, una disminución en la secreción de lutropina y testosterona, respectivamente, con síntomas clínicos moderados de hipogonadismo hipogonadotrópico como resultado de frenado mecanismo de retroalimentación de la secreción de gonadotropina aumento del nivel de estrógeno.

Sistema hipotalámico-pituitario-adrenal. En pacientes con obesidad grado III-IV, a menudo se detectan violaciones del ritmo circadiano de la corticotropina y la secreción de cortisol. En este caso, como regla general, en las horas de la mañana, los niveles normales de ACTH y cortisol en el plasma, en la noche, son bajos o superiores a la norma. La reacción de corticotropina y cortisol a la hipoglucemia de insulina puede ser normal, elevada o disminuida. Para los pacientes con obesidad que ocurrieron en la infancia, los mecanismos de retroalimentación revelados en el estudio de la sensibilidad del sistema hipotalámico-pituitario a la dexametasona administrada en diferentes momentos del día (mañana y noche) son característicos. Un gran número de pacientes (especialmente con grado de obesidad III-IV) aumentó la tasa de producción de cortisol, aceleró su metabolismo, aumentó la excreción de 17-hidroxicorticosteroides con la orina. El nivel de cortisol en el plasma permanece normal, ya que un aumento en la velocidad de eliminación metabólica del cortisol conduce a una disminución de su contenido en el plasma y a través del mecanismo de retroalimentación estimula la secreción de ACTH. A su vez, un aumento en la tasa de secreción de ACTH conduce a un aumento en la producción de cortisol, y por lo tanto su nivel en plasma se mantiene dentro de los límites normales. El aumento de la secreción de corticotropina también causa la aceleración de la producción de andrógenos por las glándulas suprarrenales.

Un estudio del metabolismo del cortisol en experimentos in vitro en tejido adiposo mostró que el tejido es capaz de oxidar cortisol a cortisona. Debido al hecho de que este último inhibe menos la secreción de corticotropina, también puede estimular la secreción de cortisol.

Sistema hipotalámico-pituitario-tiroideo. Estudio del estado funcional de la tiroides dedicada al estudio de muchos autores en relación con el hecho de que las hormonas tiroideas son importantes en la regulación del metabolismo de las grasas y en relación con la cuestión sigue siendo objeto de debate sobre la posibilidad de hormonas tiroideas para fines terapéuticos en la obesidad. Se muestra que en las etapas iniciales de la enfermedad, la secreción de tirotropina, basal y estimulada con tiroidibesfina, permanece dentro del rango normal. Y solo con el grado de obesidad III-IV en un número de pacientes hay una disminución en la reacción de tirotropina a tiroliberina. En algunos casos, el nivel basal de la hormona estimulante de la tiroides en el plasma también disminuye.

Como regla general, en la mayoría de los pacientes con peso corporal excesivo, no hay cambios en el contenido de fracciones totales y libres de hormonas tiroideas. La naturaleza de los alimentos determina en gran medida el contenido de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) en plasma y sus proporciones. La cantidad total de calorías de los alimentos, así como la proporción de carbohidratos, proteínas y grasas, son parámetros importantes que determinan los niveles de T ₄, T ₃ y RT ₃ en la sangre. Los cambios detectables en el contenido de las hormonas tiroideas en la sangre, según la cantidad de alimentos ingeridos (especialmente carbohidratos), aparentemente son compensatorios y están orientados a mantener la estabilidad de la masa corporal. Por ejemplo, comer en exceso conduce a una conversión más rápida periférica de T ₄ a T ₃, aumento T3 en la sangre y hay una disminución en los niveles de ayuno de T3 y T4 en la sangre aumentan.

Algunos autores notan un cambio en la sensibilidad de los tejidos periféricos (la presencia de resistencia) a las hormonas tiroideas debido a una disminución en los sitios receptores. También se informa de la violación en algunos casos, la unión de T ₄ globulina de unión a tiroxina, el fortalecimiento del colapso de T ₄, resultando en una reducción de la tiroxina y triyodotironina, respectivamente, en los tejidos, el desarrollo de la insuficiencia tiroidea relativa y signos clínicos de hipotiroidismo en estos pacientes.

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