Lupus eritematoso y nefritis lúpica

El lupus eritematoso sistémico es la enfermedad más común del grupo de enfermedades difusas del tejido conectivo, que se desarrolla sobre la base de una imperfección genética del sistema inmunológico y se caracteriza por la producción de una amplia gama de autoanticuerpos contra componentes del núcleo celular y del citoplasma, una violación del vínculo celular de inmunidad, que conduce al desarrollo de inflamación por complejos inmunes.

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Epidemiología

La prevalencia del lupus eritematoso sistémico en países europeos es de 40 casos por cada 100.000 habitantes, y la incidencia es de 5 a 7 casos por cada 100.000 habitantes. Estas cifras dependen de la raza, la edad y el sexo. Más del 70 % de los pacientes contraen la enfermedad entre los 14 y los 40 años, y la incidencia máxima se da entre los 14 y los 25 años. El lupus eritematoso sistémico se presenta en mujeres en edad fértil con una frecuencia entre 7 y 9 veces mayor que en hombres.

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Causas lupus eritematoso y nefritis lúpica.

La causa del lupus eritematoso sistémico es desconocida y actualmente se considera una enfermedad multigénica, ya que se han identificado diversos factores (genéticos, sexuales, ambientales) que influyen en el desarrollo de los trastornos inmunológicos que subyacen a la enfermedad.

• La importancia de los factores genéticos se confirma por las características raciales de la enfermedad, la alta frecuencia de desarrollo de la patología en individuos con ciertos haplotipos del sistema HLA, su alta prevalencia entre los familiares de los pacientes, así como en individuos con una deficiencia de componentes tempranos del sistema del complemento (especialmente el componente C2).
• El papel de las hormonas sexuales en la etiología se evidencia por el predominio significativo de mujeres entre los pacientes con lupus eritematoso sistémico, lo cual se asocia con la capacidad de los estrógenos para suprimir la tolerancia inmunitaria y la depuración de inmunocomplejos circulantes por los fagocitos mononucleares. La importancia de la hiperestrogenemia se ve enfatizada por la alta frecuencia de aparición y exacerbación del lupus eritematoso sistémico durante el embarazo y el posparto, así como por el reciente aumento en la incidencia de mujeres en la posmenopausia que reciben terapia de reemplazo hormonal con fármacos que contienen estrógenos.
• Entre los factores ambientales, se le atribuye la mayor importancia a la radiación ultravioleta (aparición o exacerbación de la enfermedad tras la exposición solar). La razón no está clara, pero se supone que el daño cutáneo causado por la exposición a esta radiación aumenta la expresión de autoantígenos y, por lo tanto, la respuesta inmunitaria.
• Otros factores exógenos que a menudo provocan el desarrollo de la enfermedad son los fármacos (hidralazina, isoniazida, metildopa) y las infecciones (incluidas las víricas).

La nefritis lúpica es una nefritis por inmunocomplejos típica, cuyo mecanismo de desarrollo refleja la patogénesis del lupus eritematoso sistémico en su conjunto. En el lupus eritematoso sistémico, se produce una activación policlonal de los linfocitos B, que puede deberse tanto a un defecto genético primario como a una disfunción de los linfocitos T y a una disminución de la proporción de células CD4 ⁺ y CD8 ⁺. La activación pronunciada de los linfocitos B se acompaña de la producción de una amplia gama de autoanticuerpos (principalmente contra proteínas nucleares y citoplasmáticas), con la consiguiente formación de inmunocomplejos.

De gran importancia en la patogénesis de la nefritis lúpica son los anticuerpos contra el ADN bicatenario (nativo), que se correlacionan con la actividad de la nefritis y se encuentran tanto en complejos inmunes circulantes como fijos en los glomérulos de los riñones.

La producción de anticuerpos contra el ADN que no está presente en forma libre fuera de las células (en combinación con histonas, forma nucleosomas dentro de la compleja estructura de la cromatina nuclear) y, por lo tanto, es inaccesible para el sistema inmunitario, se hace posible debido a la pérdida de tolerancia inmunitaria al propio antígeno. Este fenómeno, a su vez, se asocia con una interrupción del proceso de apoptosis: la eliminación fisiológica de células viejas y dañadas. La apoptosis interrumpida conduce a la aparición de nucleosomas libres, que, como resultado de una fagocitosis defectuosa, junto con otros componentes de los núcleos de las células muertas, ingresan al entorno extracelular y estimulan al sistema inmunitario para producir autoanticuerpos (principalmente anticuerpos contra nucleosomas, algunos de los cuales son anticuerpos contra el ADN).

Además de los anticuerpos anti-ADN, se distinguen diversos autoanticuerpos contra diversas estructuras celulares, cuyo papel en la patogénesis del lupus eritematoso sistémico no es uniforme. Algunos de ellos presentan alta especificidad y patogenicidad. En particular, los anticuerpos anti-Sm son patognomónicos del lupus eritematoso sistémico en general y se cree que sirven como un marcador preclínico temprano de la enfermedad, mientras que los anticuerpos anti-Ro y anti-Clq se asocian con daño renal grave. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos se asocia con el desarrollo del síndrome antifosfolípido en el lupus eritematoso sistémico (véase "Daño renal en el síndrome antifosfolípido").

Los depósitos de inmunocomplejos en los glomérulos renales se forman como resultado de la formación o deposición local de inmunocomplejos circulantes. La formación de depósitos se ve influenciada por el tamaño, la carga, la avidez de los inmunocomplejos, la capacidad del mesangio para eliminarlos y factores hemodinámicos intrarrenales locales. La cantidad y la localización de los inmunocomplejos, así como la gravedad de la respuesta inflamatoria en los glomérulos, son de particular importancia. Al activar el sistema del complemento, los inmunocomplejos promueven la migración de monocitos y linfocitos hacia los glomérulos, que secretan citocinas y otros mediadores inflamatorios que activan la cascada de la coagulación, la proliferación celular y la acumulación de la matriz extracelular.

Además de los inmunocomplejos, otros factores patogénicos influyen en la progresión de la nefritis lúpica: daño endotelial por anticuerpos antifosfolípidos, con la consiguiente interrupción de la producción de prostaciclina y la activación plaquetaria, lo que provoca microtrombosis de los capilares glomerulares, hipertensión arterial (cuya gravedad se debe a la actividad de la nefritis lúpica) e hiperlipidemia en presencia de síndrome nefrótico. Estos factores contribuyen a un mayor daño a los glomérulos.

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Síntomas lupus eritematoso y nefritis lúpica.

Los síntomas de la nefritis lúpica son polimórficos y consisten en una combinación de varios signos, algunos de los cuales son específicos del lupus eritematoso sistémico.

• Aumento de la temperatura corporal (desde subfebril a fiebre alta).
• Lesiones cutáneas: las más frecuentes son el eritema de la cara en forma de “mariposa”, erupciones discoides, sin embargo, son posibles erupciones eritematosas en otras localizaciones, así como tipos más raros de lesiones cutáneas (erupciones urticariales, hemorrágicas, papulonecróticas, livedo reticular o dendrítico con ulceración).
• La lesión articular se presenta con mayor frecuencia por poliartralgia y artritis de las pequeñas articulaciones de las manos, y rara vez se acompaña de deformación articular.
• Poliserositis (pleuresía, pericarditis ).
• Vasculitis periférica: enfermedad capilar de las puntas de los dedos, con menor frecuencia de las palmas y plantas de los pies, queilitis (vasculitis alrededor del borde rojo de los labios), enantema de la mucosa oral.
• Daño pulmonar: alveolitis fibrosante, atelectasia discoide, posición elevada del diafragma, que lleva al desarrollo de insuficiencia respiratoria restrictiva.

Complicaciones y consecuencias

El proceso patológico afecta la piel, las articulaciones, las membranas serosas, los pulmones y el corazón, pero el mayor peligro para la vida de los pacientes es el daño al sistema nervioso central y a los riñones. Clínicamente, el daño renal (nefritis lúpica) se detecta en el 50-70% de los pacientes.

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Diagnostico lupus eritematoso y nefritis lúpica.

Con un cuadro clínico completo de lupus eritematoso sistémico, el diagnóstico de nefritis lúpica prácticamente no es difícil.

El diagnóstico se establece en presencia de 4 o más de los 11 criterios diagnósticos de la Sociedad Americana de Reumatología (1997).

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Tratamiento lupus eritematoso y nefritis lúpica.

El tratamiento del lupus eritematoso y la nefritis lúpica depende de la actividad de la enfermedad y de su variante clínica y morfológica. La biopsia renal es necesaria para determinar las características de los cambios morfológicos y seleccionar la terapia adecuada, así como para evaluar el pronóstico de la enfermedad. El tratamiento debe ser acorde con la actividad de la enfermedad: cuanto mayor sea la actividad y más graves los signos clínicos y morfológicos, más precoz será el inicio del tratamiento activo. En los últimos 20 años se han logrado avances significativos en el tratamiento de la nefritis lúpica gracias al desarrollo de regímenes terapéuticos complejos, que incluyen principalmente dos grupos de fármacos.

Pronóstico

En las últimas décadas, la terapia inmunosupresora ha tenido el mayor impacto en la evolución y el pronóstico del lupus eritematoso sistémico y, en particular, de la nefritis lúpica. El uso de glucocorticoides, primero, y de citostáticos, posteriormente, condujo a un aumento de la tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con lupus eritematoso sistémico en general del 49% al 92% (1960-1995), y en pacientes con nefritis lúpica, del 44% al 82%, incluyendo la forma más grave, de clase IV, del 17% al 82%.

Los principales factores de pronóstico renal desfavorable en pacientes con nefritis de Yulchanochny son los niveles elevados de creatinina en sangre al inicio de la enfermedad y la hipertensión arterial. Otros factores pronósticos incluyen la larga duración de la nefritis, el retraso en el tratamiento inmunosupresor, la proteinuria elevada o el síndrome nefrótico, la trombocitopenia, la hipocomplementemia, el hematocrito bajo, la aparición de lupus eritematoso sistémico en la infancia o después de los 55 años, así como la raza negra, el tabaquismo, el sexo masculino y el bajo nivel social. La respuesta al tratamiento inmunosupresor, determinada al cabo de un año por los niveles de proteinuria y la concentración de creatinina en sangre, sirve como un indicador útil para evaluar el pronóstico renal a largo plazo.

Las causas de muerte en pacientes con nefritis lúpica incluyen insuficiencia renal, así como infecciones, incluida sepsis, enfermedades vasculares (enfermedad cardíaca coronaria, complicaciones cerebrovasculares), complicaciones tromboembólicas, en parte asociadas con el síndrome antifosfolípido.

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