Tuberculosis genitourinaria

El problema de la tuberculosis extrapulmonar siempre ha permanecido en un segundo plano. Periódicamente (muy raramente) se publicaban monografías dedicadas a este o aquel tema en particular. Sin embargo, la tuberculosis del aparato genitourinario es multifacética y sigue siendo relevante, en gran medida debido a la complejidad del diagnóstico, causada principalmente por la ausencia de síntomas patognomónicos.

La tuberculosis es un enemigo mortal y es necesario “conocerla de vista”, ser capaz de reconocer bien y a tiempo esta insidiosa enfermedad.

Epidemiología

En 1960, los expertos de la OMS asumieron la erradicación completa de la tuberculosis en un futuro próximo, pero ya en 1993 se vieron obligados a proclamar el lema "La tuberculosis es un peligro mundial". Al mismo tiempo, reconociendo la tuberculosis como un problema mundial y citando los terribles datos de morbilidad y mortalidad (cada 4 años una persona contrae tuberculosis y cada 10 años muere a causa de ella; entre las mujeres de 15 a 44 años, la tuberculosis es la causa de muerte en el 9%, mientras que las acciones militares se cobran la vida de mujeres solo en el 4%, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida en el 3% y las enfermedades cardiovasculares en el 3% de los casos), la OMS considera peligrosa únicamente la tuberculosis pulmonar, sin prestar atención a las localizaciones extrapulmonares. Por supuesto, la tuberculosis de los órganos respiratorios es más manifiesta y peligrosa para la vida del propio paciente y la salud de los demás. Sin embargo, la tuberculosis del sistema genitourinario, en primer lugar, reduce significativamente la calidad de vida del paciente. En segundo lugar, aunque en menor medida, es contagiosa. En los últimos años se diagnostica cada vez con más frecuencia la tuberculosis generalizada y poliorgánica, lo que requiere un enfoque especial, diferente del estándar (unificado).

El 78% de todos los pacientes de tuberculosis viven en Rumania, los países bálticos, la CEI y Rusia.

El fuerte descenso de la tasa de incidencia se debió a la introducción de la vacunación obligatoria contra la tuberculosis en los niños entre el 5º y el 7º día de vida, así como a la creación de medicamentos antituberculosos básicos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, protionamida, ácido aminosalicílico, etambutol, estreptomicina).

La incidencia de tuberculosis de los órganos respiratorios y localizaciones extrapulmonares varía significativamente.

La tuberculosis urogenital ocupa el segundo lugar en la tasa de incidencia general, después de las enfermedades respiratorias, y es la forma más común de tuberculosis extrapulmonar. Se observa aproximadamente la misma proporción en diferentes países: en EE. UU., en 1999, 1460 personas enfermaron de tuberculosis, de las cuales 17 (1,2%) fueron diagnosticadas con urotuberculosis (Geng E. et al., 2002). En 2006, en Siberia y el Lejano Oriente, entre 34 637 personas que enfermaron de tuberculosis, se detectó enfermedad urogenital aislada en 313 (0,9%), aunque las formas generalizadas se encontraron con mucha mayor frecuencia.

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Síntomas tuberculosis urogenital

La tuberculosis urogenital no presenta síntomas clínicos característicos. Cuando el parénquima se ve afectado, los pacientes no suelen presentar quejas. Es necesario el diagnóstico activo de la enfermedad: se examina a personas de grupos de riesgo que presenten tuberculosis en otras localizaciones o que estén en contacto con pacientes. Otras formas de tuberculosis renal pueden ser asintomáticas, con signos clínicos poco claros, o ser violentas (independientemente del grado de afectación de las vías urinarias). En ocasiones, la papilitis de un solo cáliz, con dolor intenso y disuria, cólicos repetidos y macrohematuria, obliga al paciente a consultar a un médico de forma temprana, y en ocasiones, la tuberculosis renal cavernosa bilateral se manifiesta solo con un dolor leve, que el paciente soporta durante años. En este caso, la enfermedad se detecta por casualidad, durante una exploración por otra razón.

Tanto la papilitis tuberculosa como la nefrotuberculosis cavernosa suelen caracterizarse por una queja subjetiva: dolor sordo, moderado y constante en la región lumbar. Este síntoma lo presentan hasta el 70% de los pacientes. Otros síntomas clínicos (disuria, cólico renal ) se deben a la aparición de complicaciones. La intoxicación grave y la fiebre son características del curso agudo de la tuberculosis del sistema genitourinario (que se registra con cierta ciclicidad).

El diagnóstico de la tuberculosis cavernosa y policavernosa renal no presenta grandes dificultades. La tarea del médico es reconocer la nefrotuberculosis en la etapa de tuberculosis parenquimatosa o papilitis, cuando el paciente puede curarse sin presentar alteraciones residuales importantes.

Los síntomas de la tuberculosis urogenital han cambiado en los últimos años. La aparición aguda de la enfermedad se registra siete veces menos frecuentemente, y los pacientes refieren dolor sordo y constante en la región lumbar y la aparición de sangre en la orina con mucha mayor frecuencia. Al igual que antes, la tuberculosis urogenital puede no presentar síntomas subjetivos.

Formas

La clasificación de la tuberculosis del sistema genitourinario incluye las siguientes formas clínicas:

• tuberculosis del parénquima renal (estadio I, forma no destructiva);
• papilitis tuberculosa (estadio II, forma destructiva limitada;
• nefrotuberculosis cavernosa (estadio III, forma destructiva);
• nefrotuberculosis policavernosa (estadio IV, forma destructiva generalizada).

Complicaciones de la tuberculosis del sistema genitourinario:

• tuberculosis del uréter;
• tuberculosis de la vejiga;
• tuberculosis de la uretra;
• insuficiencia renal crónica;
• fístula lumbar.

La micobacteriuria siempre se presenta en la tuberculosis del parénquima renal y es posible en otras formas de nefrotuberculosis. Cuando se aíslan micobacterias de la tuberculosis, en el diagnóstico, además de su forma, se indica "MBT+".

La tuberculosis del parénquima renal es una forma mínima inicial no destructiva de nefrotuberculosis (estadio I), en la que es posible la curación no solo clínica sino también anatómica. Al mismo tiempo, la estructura de la pelvis renal y los cálices renales es normal en los urogramas; no se observa destrucción ni retención. En los análisis de orina en niños, puede no haber cambios patológicos, aunque en adultos, por lo general, se detecta leucocituria moderada.

La micobacteriuria es imposible con riñones sanos: el agente causal de la tuberculosis no se filtra a través de los glomérulos sanos, por lo que la detección de Mycobacterium tuberculosis en orina siempre se considera un signo de la enfermedad. La verificación bacteriológica de la tuberculosis en el parénquima renal es obligatoria, y un urocultivo positivo es suficiente, pero se requieren al menos dos pruebas de detección de Mycobacterium tuberculosis mediante microscopía de fluorescencia. En la tuberculosis en el parénquima renal, es imposible distinguir los lados de la lesión, por lo que esta enfermedad siempre se considera bilateral. Las complicaciones son extremadamente raras. El pronóstico es favorable.

La papilitis tuberculosa (estadio II, forma destructiva limitada) puede ser unilateral o bilateral, única o múltiple, y generalmente se complica con tuberculosis del sistema genitourinario. No siempre se puede registrar micobacteriuria. Se recomienda tratamiento conservador; si la terapia etiopatogénica es insuficiente, puede desarrollarse estenosis ureteral, que requiere corrección quirúrgica. El pronóstico es favorable.

La nefrotuberculosis cavernosa puede ser unilateral o bilateral: se puede diagnosticar papilitis tuberculosa en un riñón y caverna en el otro. Más de la mitad de los pacientes presentan complicaciones. Generalmente, se prescribe tratamiento quirúrgico para la nefrotuberculosis cavernosa. La curación completa es imposible, pero el uso de métodos terapéuticos etiopatogénicos complejos permite, en algunos casos, transformar la cavidad renal en un quiste desinfectado. El resultado habitual es la formación de pielonefritis postuberculosa.

La tuberculosis policavernosa renal (estadio IV, forma destructiva generalizada) implica la presencia de varias cavernas, lo que provoca un deterioro agudo de la función orgánica. En una variante extrema de la enfermedad, es posible la pionefrosis con formación de una fístula. Simultáneamente, también es posible la autocuración, la llamada autoamputación renal: la imbibición de las cavernas con sales de calcio y la obliteración completa del uréter. Casi siempre se presentan complicaciones, y es probable la formación de una lesión tuberculosa en el riñón contralateral. La curación se logra, por lo general, mediante una intervención quirúrgica para extirpar el órgano.

La tuberculosis ureteral suele desarrollarse en el tercio inferior (con afectación de la anastomosis vesicoureteral). Es posible que se presenten múltiples lesiones ureterales con deformación en "rosario" y formación de estenosis, lo que provoca la muerte rápida del riñón (incluso con nefrotuberculosis limitada).

La tuberculosis de la vejiga urinaria es una de las complicaciones más graves de la nefrotuberculosis, causando el mayor sufrimiento al paciente, reduciendo drásticamente su calidad de vida y presentando una respuesta deficiente al tratamiento. El proceso específico se extiende al tracto urinario inferior en el 10-45,6% de los pacientes con tuberculosis del sistema genitourinario, y las medidas diagnósticas específicas, como la biopsia de la pared vesical, aumentan la frecuencia de detección de complicaciones al 80%.

Formas de cistitis tuberculosa:

• tuberculoso-infiltrante:
• erosiva y ulcerativa;
• cistitis espástica (falsa microcistis, pero en realidad - GMP);
• verdadera contracción de la vejiga (hasta su obliteración completa).

Las formas mencionadas pueden evolucionar a una más grave de forma secuencial o sin pasar por la etapa intermedia. Si las formas tuberculosa-infiltrativa y erosiva-ulcerosa pueden tratarse de forma conservadora, en caso de una verdadera arruga vesical, se realiza una intervención quirúrgica para crear una vejiga artificial. La microcistitis espástica es una afección límite, muy propensa a transformarse en microcistis verdadera, lo que implica la discapacidad del paciente.

En la etapa inicial, la tuberculosis vesical se manifiesta con cambios paraespecíficos en la mucosa de la zona de la desembocadura del riñón más afectado. En la cistitis tuberculosa, la capacidad vesical suele disminuir ya en la etapa inicial de la enfermedad. El cuadro cistoscópico se caracteriza por un gran polimorfismo.

Existen varias variantes posibles del desarrollo de la tuberculosis de la vejiga.

• Opción A: inflamación productiva con un cuadro clínico latente. En la etapa inicial, se visualizan erupciones cutáneas (tubérculos) similares al mijo en la superficie de la mucosa. Su localización puede variar, pero con mayor frecuencia se localizan en la pared posterior o lateral opuesta a la desembocadura del riñón más afectado. La erupción es extremadamente inestable, por lo que se debe realizar una biopsia de la pared vesical inmediatamente después de su detección. La transición de la inflamación a la capa intersticial, si no se realiza un tratamiento completo temprano, suele terminar con arrugamiento vesical de diversos grados.
• Opción B: Las erupciones cutáneas similares al mijo están rodeadas por una zona hiperémica; es posible que se presenten ulceraciones. Si no se trata, los focos patológicos se fusionan hasta dañar completamente la mucosa.
• Opción B: la formación de una úlcera solitaria con bordes irregulares y socavados, rodeada por una zona hiperémica con contornos poco claros.
• Opción D - con inflamación exudativa, hay daño total a la membrana mucosa de la vejiga ("vejiga llameante"), caracterizada por edema bulloso, aparición de hemorragias de contacto e hiperemia severa, que impide la identificación de los orificios.

En la etapa inicial de la uretritis tuberculosa, la boca permanece normal externamente, pero el catéter encuentra un obstáculo al avanzar (generalmente de 2 a 4 cm). Posteriormente, se desarrolla un edema bulloso en la boca. Su gravedad puede ser tan grande que, si es necesario cateterizar la boca, se realiza primero una electrorresección transuretral de las bullas. Cuando se forma un proceso fibroso, la boca se deforma, adquiere forma de embudo y deja de contraerse.

La presencia de elementos patológicos en la mucosa vesical y/o disuria se considera una indicación para realizar una biopsia con fórceps de la pared vesical con captura de la capa submucosa. Se realiza un examen patomorfológico y bacteriológico de la biopsia. Si se detecta daño total de la mucosa vesical, hemorragias de contacto graves y la localización de elementos patológicos en las inmediaciones del orificio ureteral, la biopsia está contraindicada.

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Diagnostico tuberculosis urogenital

El diagnóstico de la tuberculosis genitourinaria, como cualquier otra enfermedad, comienza con la exploración física y el interrogatorio del paciente. Desde la época de Hipócrates, se sabe que la enfermedad deja huella en la apariencia del paciente. Su primera impresión puede suscitar ciertas ideas. Así, el acortamiento de una extremidad y una joroba pueden indicar tuberculosis ósea y articular sufrida en la infancia, aunque también pueden ser consecuencia de una lesión. Las cicatrices ásperas en forma de estrella en el cuello solo permanecen tras una linfadenitis tuberculosa mal tratada. Junto con el hábito ftísico clásico (palidez, rostro demacrado con rubor febril y ojos brillantes), también se encuentra otra variante: un hombre joven demacrado, a menudo con múltiples tatuajes (se sabe que la tuberculosis es más maligna en los presos). Por el contrario, los pacientes con tuberculosis genitourinaria dan la impresión de estar completamente sanos; las mujeres suelen estar ligeramente sobrenutridas y de tez rubicunda. Los pacientes a menudo adoptan una posición forzada: mantienen la mano en la parte baja de la espalda (la excepción es la tuberculosis aguda del sistema genitourinario).

Encuesta

Al recopilar la anamnesis, se debe prestar especial atención al contacto del paciente con personas o animales enfermos de tuberculosis. Es necesario determinar su duración e intensidad, así como si el paciente padecía tuberculosis. Resulta especialmente alarmante, en relación con el daño específico del sistema genitourinario, la tuberculosis contraída en la infancia y/o la tuberculosis pulmonar diseminada.

Los niños se someten anualmente a un diagnóstico de tuberculina para detectar la infección tuberculosa y determinar las indicaciones para la revacunación con la vacuna para la prevención de la tuberculosis del sistema genitourinario, que contiene Mycobacteria tuberculosis viva y debilitada. Para ello, se inyecta intradérmicamente (en el antebrazo) 0,1 ml de tuberculina purificada con 2 unidades de tuberculina. Los resultados se evalúan a las 24, 48 y 72 horas. Un resultado negativo es la ausencia de reacción cutánea; dudoso: la formación de un foco de hiperemia de hasta 5 mm de diámetro; un resultado positivo es la aparición de hiperemia y una pápula de 5 a 17 mm de diámetro, lo que indica inmunidad a la tuberculosis. Si, tras la administración de la tuberculina purificada, se forma una pápula de más de 17 mm de diámetro (reacción hiperérgica) en el antebrazo, o se produce una reacción positiva por primera vez tras una negativa, se considera que el niño está infectado y se le somete a observación en un dispensario de tuberculosis.

Una reacción hiperérgica o un cambio en la prueba de la tuberculina en un niño pequeño es evidencia de un problema epidémico en la familia.

Por esta razón, se considera informativamente importante la cuestión de si en la familia hay niños con una reacción de Mantoux o con una prueba hiperérgica.

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Diagnóstico de laboratorio de la tuberculosis del sistema genitourinario

Las pruebas de laboratorio rutinarias son de poca utilidad para diagnosticar la tuberculosis urogenital. En caso de una evolución tórpida del proceso, los índices del hemograma se mantienen dentro de los valores normales, y en caso de un proceso activo y de rápida progresión, se presentan cambios característicos de cualquier inflamación: aumento de la VSG, leucocitosis y un desplazamiento de la banda en la fórmula leucocitaria.

El análisis de orina para tuberculosis del sistema genitourinario puede ser normal solo si el parénquima renal está afectado en niños. Un signo relativamente específico (incluso en combinación con pielonefritis inespecífica) se considera una reacción ácida en la orina (pH = 5,0-5,5). En varias regiones de Rusia donde la urolitiasis es endémica, la reacción ácida en la orina es común. Sin embargo, este es un síntoma importante, por lo que se requiere que los laboratorios determinen cuantitativamente la reacción urinaria.

Casi todos los pacientes con formas destructivas de nefrotuberculosis presentan piuria (leucocituria), aunque recientemente se ha observado con mayor frecuencia a pacientes con tuberculosis renal caracterizada por hematuria monosintomática (con un contenido normal de leucocitos en el sedimento urinario). Al Shabad (1972) consideró la eritrocituria como uno de los síntomas principales de la tuberculosis renal y la encontró en el 81% de los pacientes, aunque algunos investigadores la registraron solo en el 3-5% de los pacientes con nefrotuberculosis.

La hematuria forma parte de la tríada de síntomas urológicos principales y es la más evidente y alarmante de todas. Según Nechiporenko, al examinar la orina, la detección de 2 mil eritrocitos en 1 ml se considera normal. W. Hassen y MJ Droller (2000) registraron microhematuria en el 9-18 % de voluntarios sanos y concluyeron que, al examinar el sedimento urinario mediante microscopía, la detección de no más de tres eritrocitos en el campo visual puede considerarse normal.

H. Sells y R. Cox (2001) observaron a 146 pacientes durante dos años tras una macrohematuria de etiología desconocida. Todos fueron examinados cuidadosamente, pero ni la ecografía, ni la urografía excretora, ni la cistoscopia revelaron ninguna enfermedad del sistema genitourinario que causara macrohematuria. 92 pacientes no presentaron otras molestias del sistema genitourinario y no se observaron cambios en sus análisis de orina. En uno de ellos, se detectaron cálculos en la pelvis renal después de 7 meses; cinco pacientes se sometieron a una RTU de próstata (tres por adenoma y dos por cáncer). Quince personas fallecieron durante el período de observación, pero en ninguna de ellas la causa de la muerte fue una enfermedad urológica u oncológica. Solo 33 (22,6 %) de los 146 pacientes presentaron episodios repetidos de macrohematuria.

H. Sells y R. Soh concluyeron que la macrohematuria sin causa no es poco común en la práctica urológica y requiere un examen profundo sólo cuando reaparece, lo que sucede en el 20% de estos pacientes.

Según la literatura, la nefrotuberculosis se asocia con litiasis urinaria en un 4-20% de los casos. Con frecuencia, las áreas calcificadas del riñón caseoso se confunden con cálculos. La presencia de cálculos en la anamnesis, la ausencia de piuria, los cólicos recurrentes y el aumento de la salinidad en la orina son más indicativos de litiasis urinaria. Sin embargo, en cualquier caso, se debe realizar una búsqueda activa de micobacterias de la tuberculosis en la orina de estos pacientes.

La pregunta de qué ocurrió primero sigue abierta. Por un lado, la tuberculosis urogenital, al ser una enfermedad que se cura mediante cicatrización y calcificación, contribuye a la alteración del tránsito urinario y del metabolismo del calcio, creando así condiciones favorables para la formación de cálculos. Por otro lado, la litiasis urinaria, que altera drásticamente la urodinámica en una persona infectada, constituye un prerrequisito patogénico para el desarrollo de la nefrotuberculosis.

Según algunos datos, la combinación de urolitiasis y tuberculosis renal se observa en el 4,6% de los casos. El principal síntoma clínico en estos pacientes es el dolor, que suele presentarse con lesiones combinadas y es menos pronunciado en la nefrotuberculosis aislada. Este síntoma, tanto en la tuberculosis del aparato genitourinario como en la urolitiasis, tiene un origen común: retención urinaria crónica o aguda por encima del foco de obstrucción (cálculo, estenosis, edema). La causa del dolor solo puede determinarse tras analizar todos los datos del examen clínico y radiológico.

Cabe destacar que la combinación de litiasis urinaria y tuberculosis renal agrava significativamente la evolución de la enfermedad. Así, si en pacientes con nefrotuberculosis aislada se detectó insuficiencia renal crónica en el 15,5% de los casos, el desarrollo de litiasis urinaria provocó disfunción renal en el 61,5%. Estos pacientes desarrollaron con mayor frecuencia intolerancia a fármacos, la intoxicación fue más prolongada y la eficacia del tratamiento fue menor. Entre los pacientes con enfermedades combinadas, el 10,2% desarrolló una recaída temprana de tuberculosis renal, mientras que en los pacientes de dispensario la tasa de recaída en la misma localización fue solo del 4,8%.

Por lo tanto, el diagnóstico diferencial entre la urolitiasis y la nefrotuberculosis es difícil debido a la similitud de los síntomas principales, lo que requiere que el médico esté constantemente alerta ante la tuberculosis en pacientes con urolitiasis. Los pacientes con tuberculosis renal combinada con urolitiasis están sujetos a observación más prolongada en grupos activos registrados en dispensarios, ya que presentan un mayor riesgo de exacerbación y recaída de la enfermedad.

El aumento del contenido de proteínas en la orina no es típico de la nefrotuberculosis. Por lo general, la proteinuria en esta enfermedad es falsa, es decir, causada por piuria y hematuria concomitantes.

Las pruebas funcionales hepáticas y renales se caracterizan por valores normales durante un período prolongado. La insuficiencia renal crónica se presenta solo en uno de cada tres pacientes con nefrotuberculosis, en casos avanzados o en combinación con pielonefritis específica y/o litiasis urinaria.

El principal método para diagnosticar la tuberculosis del sistema genitourinario sigue siendo el examen bacteriológico. La orina se examina sembrándola en diversos medios nutritivos (Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). La misma muestra se somete a microscopía de fluorescencia. Estas técnicas permiten determinar el momento de pérdida de viabilidad de Mycobacteria tuberculosis (cuando el patógeno aún se detecta mediante microscopía de fluorescencia, pero no crece en el medio).

En la nefrotuberculosis, la micobacteriuria es escasa, intermitente y, por lo tanto, difícil de detectar. Por ello, es necesario realizar al menos de 3 a 5 estudios bacteriológicos consecutivos (cultivos) de orina. Realizarlos tres veces al día aumenta la siembra de Mycobacterium tuberculosis en 2,4 veces.

Es fundamental prestar atención a la necesidad de recolectar orina estéril, ya que la contaminación de la muestra con microflora inespecífica puede dar lugar a un resultado falso negativo. Anteriormente, se creía que Mycobacterium tuberculosis impedía el desarrollo de microflora intercurrente en la orina, e incluso existía un síntoma de tuberculosis renal: la piuria aséptica, es decir, la presencia de pus en la orina en ausencia de crecimiento de microflora inespecífica. Actualmente, hasta el 75 % de los pacientes presentan tanto tuberculosis específica como inflamación inespecífica de la pelvis y el parénquima renal, lo que también reduce la frecuencia de identificación de Mycobacterium tuberculosis.

Además, debe transcurrir el menor tiempo posible entre la recolección de orina y su siembra (aproximadamente entre 40 y 60 minutos). El incumplimiento de estas normas reduce significativamente la eficacia de las pruebas bacteriológicas.

El diagnóstico por ADN se ha generalizado recientemente. En India, por ejemplo, el 85% de los pacientes con tuberculosis renal se diagnostican mediante la detección de Mycobacterium tuberculosis en orina mediante PCR. En Rusia, este método tiene una aplicación limitada debido a su elevado coste y a su escasa correlación con los resultados de los cultivos. Sin embargo, en general, la verificación de Mycobacterium tuberculosis mediante el diagnóstico por ADN es muy prometedora, ya que hipotéticamente puede reducir significativamente el tiempo de diagnóstico de la tuberculosis del sistema genitourinario, así como determinar de inmediato su sensibilidad a los principales fármacos antituberculosos.

La microscopía del sedimento urinario teñido según Ziehl-Neelsen no ha perdido su importancia, aunque la sensibilidad de este método no es alta.

En la actualidad no se utilizan pruebas biológicas (se infectan conejillos de indias con material patológico).

El examen bacteriológico de orina, secreción prostática y eyaculado obtenidos durante la exacerbación de la enfermedad principal o de cualquiera de las enfermedades concomitantes aumenta considerablemente la probabilidad de detectar Mycobacterium tuberculosis. Sin embargo, en un paciente con una enfermedad crónica que ha tomado antibióticos de forma repetida (incluidas tetraciclinas, aminoglucósidos y fluoroquinolonas), el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis puede no ser posible sin la provocación con tuberculina o láser.

Diagnóstico instrumental de la tuberculosis del sistema genitourinario

En los últimos años, el diagnóstico por ultrasonido se ha convertido en un método de examen común y de fácil acceso. El uso de escáneres modernos ha aumentado considerablemente la frecuencia de detección de diversas enfermedades, en particular tumores y quistes renales. En ocasiones, es difícil diferenciar una formación quística de una cavidad renal. En este caso, una prueba farmacológica puede ser útil: la administración intravenosa de 20 mg de furosemida promueve la reducción o, por el contrario, el aumento del tamaño del quiste renal. La cavidad renal, debido a la rigidez de sus paredes, no se modifica.

El examen de rayos X del sistema genitourinario es uno de los métodos más importantes para diagnosticar cualquier enfermedad urológica, incluida la tuberculosis del sistema genitourinario.

El examen comienza con una radiografía general, que permite establecer la presencia o ausencia de sombras sospechosas de cálculo, calcificación en el riñón o en los ganglios linfáticos mesentéricos y determinar otras tácticas (por ejemplo, la necesidad de realizar una radiografía adicional en posición de pie).

Para evaluar la función secretora y excretora renal, se utiliza la urografía excretora con administración intravenosa de 20-40 ml de RKB (iopromil) y una serie posterior de imágenes. En ausencia o disminución de la función secretora, así como ante la sospecha de un trastorno de la evacuación, se toman imágenes diferidas a los 30, 60-90 minutos y posteriormente si está indicado.

Las urografías permiten evaluar la estructura de la pelvis renal y los cálices, detectar su destrucción o deformación y determinar la relación entre la sombra en la radiografía de estudio y el sistema pelvis-calicial renal. Por ejemplo, una sombra que se interpreta claramente en una radiografía de estudio como un cálculo en un riñón prolapsado se asemeja a un ganglio linfático mesentérico calcificado en una urografía excretora. En las primeras etapas de la nefrotuberculosis, no se presentan signos radiográficos característicos. La destrucción se visualiza con mayor claridad cuanto mayor es el volumen de la lesión.

Los modernos equipos de rayos X digitales permiten el posprocesamiento, la selección de parámetros físicos y técnicos óptimos y el recorte. Las imágenes no se toman en horarios estándar, sino en el momento de mejor contraste de la pelvis renal y los cálices. La capacidad de evaluar la urodinámica en tiempo real es fundamental: solo con la ayuda de un equipo de rayos X digital se puede detectar el reflujo de orina hacia el cáliz durante la urografía excretora. Durante el estudio, también es necesario realizar varias secciones tomográficas, lo que compensa el aumento de neumatización intestinal y proporciona información adicional sobre la proporción de la formación en el parénquima, la pelvis renal y los cálices.

La TC permite obtener una imagen sin el efecto sumatorio, lo que mejora significativamente la calidad de la evaluación de la estructura renal. Con su ayuda, es posible visualizar un cálculo radiolúcido, medir la densidad del foco patológico y, por lo tanto, realizar el diagnóstico diferencial entre una formación líquida o de tejido blando. La papilitis tuberculosa en la fase de calcificación en las urogramas excretores se observa como una compactación de una papila deformada, mientras que en la TC se visualiza con mayor claridad.

Se recomienda la pielografía retrógrada en caso de contraste poco claro de la pelvis renal y los cálices en los urogramas excretores (puede ser muy informativa en casos de tuberculosis renal). Gracias a este método de examen, no solo es posible visualizar mejor el tracto urinario superior y las cavidades formadas, sino también detectar la obstrucción ureteral debida a una estenosis formada (o en formación), lo cual es fundamental para determinar el tratamiento del paciente.

La cistografía miccional permite determinar la capacidad de la vejiga urinaria, la presencia de deformación y reflujo vesicoureteral. Es posible que el medio de contraste se filtre a las cavernas prostáticas, lo que confirmará adicionalmente la lesión genital. Dada la alta frecuencia de la combinación de tuberculosis renal y prostática, se recomienda a todos los hombres con nefrotuberculosis someterse a una uretrografía, que muestra claramente las cavernas prostáticas.

Diagnóstico radioisotópico de la tuberculosis del sistema genitourinario

La renografía radioisotópica solo es útil cuando se repite durante una prueba de provocación (prueba de Shapiro-Grund), en la que el deterioro de los indicadores funcionales renales indica una exacerbación del proceso tuberculoso causada por la administración de tuberculina. También se recomienda para determinar la función renal residual y las estrategias de tratamiento.

La ureteropieloscopia y la cistoscopia están indicadas en pacientes con piuria, hematuria o disuria persistentes. Si la inflamación tuberculosa se limita al daño renal, sin afectar las vías urinarias, la mucosa vesical puede ser completamente normal. En la etapa inicial de la cistitis tuberculosa, la capacidad vesical puede ser suficiente, aunque, por lo general, se observa una disminución. El cuadro cistoscópico en la tuberculosis vesical se describió anteriormente.

En caso de inflamación grave de la mucosa vesical, edema bulloso y hemorragias de contacto, puede resultar difícil realizar cualquier procedimiento diagnóstico endovesical (por ejemplo, la cateterización del orificio ureteral). En este caso, inmediatamente después de una cistoscopia de reconocimiento y la detección de los signos mencionados, se debe liberar una solución aséptica a través del sistema de drenaje del cistoscopio. Se deben inyectar 1-2 ml de solución de epinefrina al 0,1% en la vejiga vacía, junto con 5-10 ml de solución de trimecaína (lidocaína) al 2%. Tras 2-3 minutos de exposición, la vejiga se llena de nuevo con solución aséptica. La epinefrina produce vasoconstricción y una disminución del edema mucoso, lo que facilita significativamente la identificación y la cateterización del orificio ureteral. La anestesia local permite inyectar una mayor cantidad de solución y, por lo tanto, mejorar la enderezamiento de las paredes de la vejiga.

Se debe tener en cuenta que el método descrito anteriormente no se puede utilizar en pacientes primarios, no examinados previamente, ya que la administración prematura de epinefrina y trimecaína no permitirá obtener información veraz sobre la capacidad de la vejiga y el estado de su mucosa.

La presencia de elementos patológicos en la mucosa y/o disuria se considera una indicación para realizar una biopsia con fórceps de la pared vesical con captura de la capa submucosa. La biopsia se envía para estudio patomorfológico y bacteriológico (cultivo). Se observan hallazgos histológicos cuando el resultado indica inflamación paraespecífica y el cultivo revela crecimiento de Mycobacterium tuberculosis.

La uretroscopia no aporta información adicional; no se conoce ningún caso de diagnóstico de tuberculosis urogenital mediante este método. Además, existen observaciones clínicas en pacientes sometidos a uretroscopia con biopsia del tubérculo seminal debido a prostatitis y coliculitis persistentes, en las que se determinaron signos patomorfológicos de inflamación crónica. Sin embargo, posteriormente se descubrió que se trataba de enmascaramientos de tuberculosis prostática.

Pruebas provocativas

Dado que actualmente la verificación del diagnóstico mediante examen bacteriológico es posible en menos de la mitad de los pacientes, en la práctica clínica moderna, el diagnóstico diferencial considera un conjunto de datos epidemiológicos, clínico-anamnésicos, de laboratorio y radiológicos, junto con los resultados de pruebas de provocación. Se han desarrollado diversos métodos que permiten un diagnóstico más rápido y preciso de la tuberculosis genitourinaria.

Indicaciones para realizar una prueba de provocación:

• Antecedentes epidemiológicos: contacto con personas y animales enfermos de tuberculosis, presencia de niños en la familia con reacción virógena o hiperérgica a las pruebas de la tuberculina, tuberculosis previa (sobre todo en la infancia o diseminada);
• evolución prolongada de la pielonefritis con signos clínicos de cistitis, con tendencia a recaídas frecuentes;
• sospecha de destrucción de los cálices según urografía excretora;
• persistencia de piuria (leucocituria) después de un ciclo de tratamiento con uroantisépticos.

Contraindicaciones para realizar una prueba de provocación:

• Destrucción evidente que conduce a una disminución o pérdida de la función renal:
• piuria masiva en ausencia de crecimiento de la flora común;
• intoxicación grave;
• fiebre;
• Estado grave y moderado del paciente, causado tanto por la sospecha de nefrotuberculosis como por una enfermedad intercurrente;
• tumor maligno de cualquier localización;
• macrohematuria.

En el diagnóstico de la tuberculosis del aparato genitourinario se utilizan dos tipos de pruebas de provocación.

Prueba de la tuberculina de Koch con inyección subcutánea de tuberculina

Se determina el número de leucocitos en el sedimento urinario según Nechiporenko, se realiza un hemograma completo y una termometría cada 2 horas. Posteriormente, se inyecta tuberculina purificada por vía subcutánea en el tercio superior del hombro. La tuberculina, producto de la actividad vital de las micobacterias, desencadena la inflamación tuberculosa latente. Algunos estudios recomiendan inyectar la tuberculina lo más cerca posible del foco sospechoso de inflamación tuberculosa: en caso de tuberculosis pulmonar, debajo del omóplato; en caso de daño renal, en la región lumbar, etc. Sin embargo, estudios han confirmado que la respuesta específica no depende del lugar de la inyección, por lo que se suele utilizar la inyección subcutánea estándar.

Inicialmente, se utilizaba la tercera dilución (1:1000) de la llamada tuberculina de Koch antigua (tuberculina alt-Koch) para realizar la prueba de la tuberculina subcutánea. Sin embargo, debido a la insuficiente purificación de la tuberculina, se produjeron reacciones generales. Además, la complejidad de la preparación de la solución requería formación especial para el personal de enfermería y no excluía un error en la dosificación. Actualmente, se utiliza tuberculina de Linnikova purificada, que se presenta en ampollas en una solución lista para su uso. La actividad biológica de 1 ml de esta solución corresponde a 20 unidades de tuberculina.

Por lo general, se administran 50 unidades de tuberculina para realizar una prueba de provocación. Se pueden administrar 20 unidades de tuberculina si hay antecedentes de una reacción grave, o 100 unidades si no se ha presentado reacción a las pruebas de tuberculina estándar. Durante las 48 horas posteriores a la administración de la tuberculina, se debe continuar con la termometría cada 2 horas, repetir el análisis de sangre general y la prueba de Nechiporenko dos veces, y realizar también un análisis bacteriológico de orina y eyaculado. Al evaluar la prueba de tuberculina, se tienen en cuenta los siguientes indicadores:

• Reacción general: deterioro de la salud, aumento de la temperatura corporal, aumento de la disuria. Los cambios en el análisis de sangre se consideran importantes: con una prueba de tuberculina positiva, aumenta o se produce leucocitosis. La VSG aumenta, el número absoluto de linfocitos disminuye.
• Reacción a la inyección: pueden formarse hiperemia e infiltrado en el lugar de la inyección de la tuberculina;
• reacción focal: aumento o aparición de leucocituria, hematuria, micobacteriuria.

En presencia de reacciones focales y al menos otras dos (prick y/o general), se puede diagnosticar tuberculosis. La confirmación bacteriológica del diagnóstico es posible mucho más tarde, a veces solo después de 3 meses. No obstante, la administración subcutánea de tuberculina aumenta el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en la tuberculosis del sistema genitourinario entre un 4 % y un 15 %.

La provocación láser está contraindicada en el diagnóstico diferencial con un proceso tumoral.

Al ingreso, después de un examen clínico y la determinación de las indicaciones para una prueba de provocación, el paciente se somete a análisis generales de orina y sangre, prueba de Nechiporenko, cultivo de orina para Mycobacterium tuberculosis y microscopía fluorescente de un frotis de sedimento de orina.

Luego se realiza diariamente una irradiación local transcutánea utilizando un láser infrarrojo que genera radiación continua con una longitud de onda de 1,05 m.

Es posible combinar la provocación láser con la terapia ex juvantibus. Si el paciente presenta una inflamación inespecífica, la terapia láser logrará efectos como una mejor urodinámica, un mejor riego sanguíneo renal y una mayor concentración de fármacos en el órgano, lo que, en última instancia, repercutirá positivamente en los resultados del tratamiento. Si el paciente presentó inflamación tuberculosa, esta se activará durante la terapia láser y se registrará mediante pruebas de laboratorio de control.

La duración del tratamiento ex juvantibus del primer tipo es de diez días. Si, tras un tratamiento etiopatogénico complejo e inespecífico, desaparecen las molestias de dolor en la zona renal y micción frecuente, y los análisis de orina se normalizan, se puede descartar el diagnóstico de tuberculosis del sistema genitourinario. El paciente en cuestión debe ser observado por un urólogo de la red médica general. Si los parámetros de laboratorio no mejoran por completo y las molestias persisten, se recomienda continuar el examen.

Terapia ex juvantibus de segundo tipo: administración de 3 a 4 fármacos antituberculosos de acción limitada. Solo los siguientes fármacos son adecuados para la terapia ex juvantibus de segundo tipo: isoniazida, pirazinamida, etambutol, etionamida (protionamida) y ácido aminosalicílico.

Algoritmo para el diagnóstico de la tuberculosis del sistema urinario

El médico general debe sospechar la tuberculosis del sistema genitourinario y realizar el examen mínimo recomendado en tales casos, y establecer un diagnóstico es competencia de un fisiourólogo (excluyendo situaciones de verificación patomorfológica del diagnóstico después de una biopsia o cirugía, pero incluso en esta situación, es necesario revisar las micropreparaciones por un patólogo de una institución antituberculosa con amplia experiencia en el diagnóstico de tuberculosis).

Por lo tanto, un paciente (o en tres de cada cinco casos, una paciente mujer) acude a una consulta con un fisiourólogo. El paciente suele ser de mediana edad y tiene antecedentes de pielonefritis crónica con frecuentes exacerbaciones.

La primera etapa consiste en un examen exhaustivo, el interrogatorio del paciente y el análisis de la documentación médica disponible. Existen varias opciones para posteriores desarrollos.

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Primera opción

El paciente presenta "estigmas de tuberculosis": cicatrices estrelladas retraídas en el cuello tras sufrir linfadenitis tuberculosa; existen otros indicios de la enfermedad en la anamnesis o el fluorograma muestra focos de calcificación del tejido pulmonar, etc.; en las pruebas, piuria y/o hematuria; en los urogramas, cambios destructivos. Este paciente, por lo general, presenta tuberculosis cavernosa renal avanzada, por lo que se le debe prescribir de inmediato quimioterapia compleja y tratamiento patogénico, tras lo cual se realiza un examen clínico, de laboratorio, bacteriológico y radiológico completo para determinar la extensión de la lesión.

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Segunda opción

El mismo paciente, pero según los datos del urograma, no se ha determinado la función renal. Se prescribe tratamiento etiopatogénico para la nefrotuberculosis policavernosa y se realiza una renografía radioisotópica dinámica. Si la función renal no se restablece después de 3-4 semanas, se realiza una nefrectomía. Si el diagnóstico se confirma patomorfológicamente, se continúa el tratamiento; si no hay signos de inflamación tuberculosa activa, el paciente recibe el alta bajo la supervisión de un urólogo en su lugar de residencia.

Tercera opción

El paciente recibió un buen tratamiento antibacteriano en una institución médica, complementado con un complejo de terapia patogénica, pero persiste una leucocituria moderada (hasta treinta células en el campo visual) en las pruebas. Las urogramas muestran un contraste oportuno de la pelvis renal y los cálices, y se sospecha destrucción; es posible que se presente retención. En este caso, el paciente se somete a una prueba láser.

Si, al finalizar el estudio, se detecta un aumento de leucocituria y eritrocituria, una disminución del recuento absoluto de linfocitos en sangre periférica y micobacteriuria, se diagnostica tuberculosis del sistema genitourinario. La forma y el grado de la lesión se determinan mediante un examen radiográfico e instrumental detallado. Si no se observa mejoría en los análisis de laboratorio, se realiza la terapia ex juvantibus del primer tipo. Si se observa una mejoría significativa después de diez días, se descarta la nefrotuberculosis; el paciente es derivado a observación por un urólogo o terapeuta en su lugar de residencia. Si persisten los cambios patológicos en los análisis de orina, se opta por la quinta opción.

La cuarta opción

Un paciente con cambios radiográficos moderados en los riñones presenta piuria. Se le administró un tratamiento inadecuado para la pielonefritis crónica en una institución médica general. En este caso, se prescribe terapia ex juvantibus tipo I, complementada con provocación láser simultánea.

Si hay una dinámica clínica y de laboratorio positiva pronunciada, se elimina el diagnóstico y el paciente es trasladado bajo la supervisión de un urólogo o terapeuta en el lugar de residencia.

Opción cinco

Si la piuria persiste, se realiza una prueba de provocación con tuberculina subcutánea. Un resultado positivo en la prueba, junto con los datos clínicos y anamnésicos, permite diagnosticar tuberculosis del aparato genitourinario e iniciar un tratamiento complejo: la extensión de la lesión se determinará mediante radiografías y exploración instrumental adicionales.

Opción seis

Un resultado negativo en la prueba de Koch se considera indicación para el tratamiento ex juvantibus del segundo tipo. En este caso, existen dos posibles resultados. La mejoría del estado del paciente y la higiene de la orina indican la etiología de la tuberculosis y sirven de base para establecer el diagnóstico correspondiente.

Séptima opción

Si la leucocituria persiste durante 2 meses después de tomar medicamentos antituberculosos, es muy probable que el paciente padezca pielonefritis inespecífica. Este paciente debe ser observado de cerca por un urólogo de la red médica general con un examen de control, que incluye urocultivos para Mycobacterium tuberculosis cada 3 meses, así como en caso de exacerbación de las enfermedades principales o concomitantes.

Así, el diagnóstico diferencial de la tuberculosis del aparato genitourinario implica cuatro niveles:

• provocación láser;
• tratamiento de prueba del primer tipo;
• prueba de provocación con tuberculina;
• tratamiento de prueba del segundo tipo.

El primer nivel de investigación requiere de 10 a 14 días, el segundo nivel requiere 2 semanas, el tercero, 1 semana y el cuarto nivel, 2 meses. En general, el diagnóstico puede tardar unos 3 meses. Obviamente, el diagnóstico de tuberculosis urogenital es un proceso laborioso y prolongado que requiere un trabajo minucioso con el paciente en una institución especializada. Al mismo tiempo, es evidente que cuanto antes comience el tratamiento con el paciente un fisiourólogo, mayores serán las probabilidades de un resultado favorable.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la tuberculosis urogenital es extremadamente difícil, principalmente debido a la ausencia de síntomas patognomónicos y un cuadro radiográfico característico. La tisiourología moderna cuenta con todo lo necesario para la curación completa de un paciente con tuberculosis urogenital, siempre que se detecte a tiempo. El principal problema no radica ni siquiera en el diagnóstico diferencial de la enfermedad, sino en la selección de pacientes sospechosos de urotuberculosis, ya que a veces no existen requisitos previos para ello. La tuberculosis urogenital puede ser asintomática, latente, crónica y aguda bajo la apariencia de cualquier enfermedad urológica. El diagnóstico es especialmente difícil cuando la nefrotuberculosis se combina con pielonefritis crónica inespecífica (probabilidad: 75%), urolitiasis (hasta un 20% de las observaciones), malformaciones renales (hasta un 20% de los casos) y cáncer de riñón.

La verificación del diagnóstico se realiza mediante un examen bacteriológico, patomorfológico y sobre la base de datos clínicos, de laboratorio, radiológicos y anamnésicos (incluidas pruebas de provocación y terapia de prueba).

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Tratamiento tuberculosis urogenital

La obtención de una dinámica positiva clara del cuadro clínico y de los parámetros de laboratorio indica una etiología tuberculosa del proceso y requiere cambiar el régimen de tratamiento a uno estándar y realizar una gama completa de medidas etiopatogénicas.

Para aclarar el diagnóstico, se permite realizar una biopsia renal abierta o por punción; sin embargo, según muchos autores, el riesgo de esta intervención supera el posible beneficio. La ausencia de función renal, confirmada mediante urografía excretora y renografía radioisotópica, se considera una indicación de nefrectomía.

Si se sospecha tuberculosis, se recomienda realizar la operación en un hospital de fisioterapia y urología, con prescripción obligatoria de poliquimioterapia antituberculosa durante 2-3 semanas como preparación preoperatoria y la continuación del tratamiento tras la nefrectomía hasta obtener los resultados del estudio patomorfológico. Si se descarta tuberculosis del aparato genitourinario, el paciente suspende el tratamiento y es derivado a observación del urólogo de la policlínica. Si se confirma el diagnóstico, se le administra tratamiento antituberculoso completo.