¿Cuándo tomar pastillas para la presión arterial: por la mañana o por la noche? Respuestas de investigación

La hipertensión arterial sigue siendo el principal factor de riesgo modificable de mortalidad a nivel mundial, y la presión arterial nocturna y su patrón de descenso durante el sueño se asocian con mayor frecuencia a infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y mortalidad que las mediciones diurnas y en el consultorio. Esto convierte la monitorización de la presión nocturna en un objetivo terapéutico independiente: en una proporción significativa de pacientes, incluso en aquellos que reciben tratamiento, es el componente nocturno el que permanece descontrolado.

Una pregunta clínica lógica fue la optimización cronomédica: ¿puede simplemente cambiar el horario de administración de los antihipertensivos a la noche mejorar el perfil de presión arterial nocturno sin perder el control diurno? La evidencia para la administración vespertina siguió siendo heterogénea: algunos estudios mostraron una ventaja para el perfil de 24 horas, mientras que otros, especialmente en grupos vulnerables, no encontraron ningún beneficio para los resultados "duros", lo que requirió ensayos aleatorizados bien diseñados con monitorización ambulatoria objetiva (MAPA).

Un ensayo aleatorizado multicéntrico publicado en JAMA Network Open aborda esta deficiencia: compara directamente la dosificación matutina con la vespertina de una combinación de dosis fija de antihipertensivos en adultos con hipertensión, evaluando los efectos sobre la presión arterial nocturna, el ritmo circadiano y el control de la MAPA. Este diseño separa la cuestión de "cuándo tomar" de "qué y cuánto tomar", y establece como criterio principal de valoración la presión arterial nocturna, un componente de riesgo que a menudo se "elude" con el tratamiento matutino estándar.

Los resultados de este ensayo clínico aleatorizado (ECA) ya han suscitado el interés de médicos y medios de comunicación, ya que apuntan a los posibles beneficios de la dosificación nocturna para reducir la presión arterial nocturna y mejorar la organización circadiana sin comprometer la presión arterial diurna ni aumentar el riesgo de hipotensión nocturna. Esto plantea interrogantes prácticos sobre quién debería beneficiarse de la dosificación nocturna, cuándo y cómo estos datos se ajustan a las directrices existentes para el manejo de la hipertensión.

En 15 clínicas de China, a 720 personas con hipertensión se les recetó la misma píldora combinada (olmesartán 20 mg + amlodipino 5 mg) y se les pidió aleatoriamente que la tomaran por la mañana (6-10) o antes de acostarse (18-22) durante 12 semanas. La administración vespertina redujo la presión arterial nocturna con mayor intensidad y restableció mejor el ritmo circadiano, sin empeorar los indicadores diurnos ni de 24 horas, ni aumentar la hipotensión nocturna. La diferencia en la presión arterial sistólica nocturna fue de aproximadamente 3 mmHg a favor de la administración vespertina.

Antecedentes del estudio

El control de la presión arterial nocturna (y no solo diurna o en la consulta) se ha considerado durante mucho tiempo clave para reducir el riesgo cardiovascular. Según grandes cohortes y metaanálisis, la presión nocturna y la naturaleza de la "caída nocturna" se asocian con mayor intensidad a los resultados (infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardíaca y mortalidad) que las mediciones diurnas y en la consulta. Esto aplica tanto a la población general como a los pacientes con hipertensión tratada, donde una caída de presión insuficiente durante la noche es un indicador independiente de mal pronóstico.

De ahí el interés en la cronomedicina: ¿se puede mejorar el perfil de presión arterial nocturna modificando el horario de administración de los antihipertensivos? Sin embargo, la evidencia al respecto ha sido, hasta hace poco, fragmentaria. Diversos estudios y revisiones han destacado los beneficios de la administración nocturna para controlar el perfil de 24 horas, mientras que otros estudios, en particular los centrados en resultados clínicos específicos en grupos vulnerables (p. ej., pacientes ancianos y frágiles), no han encontrado ningún efecto sobre la mortalidad ni sobre los eventos cardiovasculares mayores. En consecuencia, las guías profesionales han mantenido durante mucho tiempo una postura cautelosa, instando a considerar el riesgo individual y la conveniencia del paciente.

En este contexto, los ensayos aleatorizados centrados en mediciones objetivas ambulatorias (MAPA) y que comparan claramente la administración matutina y vespertina de los mismos regímenes de tratamiento han cobrado especial relevancia. El estudio publicado en JAMA Network Open se diseñó para responder precisamente a esta pregunta práctica: ¿afecta la administración nocturna de una combinación de dosis fija (olmesartán/amlodipino) la presión arterial nocturna y el ritmo circadiano en comparación con la administración matutina, manteniendo la dosis total y la duración del tratamiento sin cambios?

Un detalle metodológico importante de este ECA es su inscripción en el registro chino de ensayos clínicos y el uso de un MAPA estandarizado para estimar tanto los valores nocturnos medios como la proporción de pacientes que alcanzan los niveles objetivo por la noche. Este diseño permite separar la cuestión de cuándo tomar la medicación de qué y cuánto tomar, proporcionando así a los profesionales sanitarios una guía práctica específica para la corrección de la hipertensión nocturna, el componente de riesgo que a menudo permanece subcontrolado con la ingesta habitual de fármacos por la mañana.

¿Por qué discutir sobre la hora de la cita?

La presión arterial nocturna es un potente predictor de ictus, infarto de miocardio y daño a órganos diana. En muchos pacientes tratados, la noche sigue siendo el punto débil: no se produce una disminución normal de la presión arterial (una caída de ≥10 % en relación con el día), y el aumento matutino es pronunciado. La idea de la cronoterapia es simple: ajustar el pico de acción del fármaco a la noche y a primera hora de la mañana. Sin embargo, los datos eran contradictorios: algunos estudios demostraron el beneficio de la ingesta nocturna, otros no. OMAN simplemente añade cifras precisas basadas en el monitoreo diario.

¿Cómo se realizó exactamente el estudio?

• Participantes: 720 adultos con hipertensión leve-moderada (edad media: 55,5 años; 57 % hombres). No recibieron tratamiento previo o se suspendió el tratamiento durante dos semanas.
• Lo que se administró: una combinación fija de olmesartán/amlodipino 20/5 mg una vez al día. En la cuarta y octava semana, la dosis podía ajustarse (hasta 1,5-2 comprimidos) según los resultados de la monitorización diaria (MAPA) y la presión arterial en la consulta.
• El objetivo principal: cuánto más caerá la presión arterial sistólica nocturna después de 12 semanas.
• Además: diastólica nocturna, valores matutinos, proporción de "dippers", carga de presión, proporción de aquellos que alcanzan valores objetivo para MAPA y en el consultorio, seguridad (incluidos episodios de hipotensión nocturna).

¿Qué pasó?

• La PAS nocturna disminuyó de forma más significativa con la administración vespertina: -25,3 frente a -22,3 mmHg.
  Diferencia entre los grupos: -3,0 mmHg (significativa).
• PAD nocturna: reducción adicional de -1,4 mmHg con régimen nocturno.
• Control de la PAS nocturna: el 79,0% alcanzó el objetivo con la administración nocturna frente al 69,8% en la mañana.
• El ritmo circadiano ha mejorado: hay menos personas sin bajada de tensión nocturna (“non-dippers”) y las lecturas matinales son más bajas.
• Durante el día y durante 24 horas, la eficacia no disminuyó.
• Seguridad: La hipotensión nocturna ya no ocurre con mayor frecuencia; el perfil de eventos adversos es comparable.
• Dosis: Es interesante que el grupo de la mañana a menudo requirió una mayor titulación (en la octava semana más con una dosis de 2 comprimidos/día), pero el efecto todavía fue inferior al del grupo de la tarde.

¿Es mucho 3 mm? Para la población, sí: una disminución de la presión arterial sistólica (PAS) en el consultorio de 2 a 5 mmHg se asocia, en promedio, con un riesgo entre un 7 % y un 10 % menor de eventos cardiovasculares. OMAN se refiere a la presión nocturna (aún más "pronóstica"), por lo que dicho aumento podría tener sentido. No se evaluó el resultado (ictus/infarto); se necesita un proyecto más extenso y a largo plazo para ello.

¿A quién ayudó más notablemente la “noche”?

En los subgrupos, la ganancia fue mayor para:

• hombres,
• personas mayores de 65 años,
• con IMC ≥24,
• no fumadores,
• con presión arterial sistólica inicial alta (≥155).

Los subgrupos son directrices, no reglas estrictas, pero la tendencia es clara.

Por qué funcionó (mecanismos plausibles)

• El sistema renina-angiotensina-aldosterona es más activo durante la noche: tomar olmesartán antes de acostarse “afecta” con mayor precisión este período.
• La amlodipina alcanza su pico entre las 6 y 12 horas y tiene una vida media prolongada; la dosis nocturna produce mayores efectos durante la noche y al amanecer.
• No se trata simplemente de "tomar más pastillas por la noche", al contrario, por la mañana tuve que aumentar la dosis más a menudo.

¿Cómo se relaciona esto con controversias anteriores?

• Obras de alto perfil (por ejemplo, Hygia) demostraron los enormes beneficios de la “noche”, pero plantearon preguntas sobre los métodos y la escala del efecto.
• El gran estudio TIME del Reino Unido no encontró diferencias en los resultados principales de la mañana frente a la tarde, pero no todos tenían MAPA de referencia y la mayoría ya estaba en terapia.
• OMAN refuerza los argumentos a favor del régimen nocturno basado en la PA nocturna: seguimiento diario para cada persona antes y después, combinación fija, ventanas de ingesta claras, titulación según MAPA y consulta.

Restricciones

• Las 12 semanas se centran en la presión arterial, no en los infartos ni los accidentes cerebrovasculares. Se requieren estudios iniciales extensos.
• Los participantes fueron pacientes chinos sin ECV manifiesta: es necesario confirmar la transferibilidad a otras poblaciones/comorbilidades.
• Autoinforme de la hora de ingreso: es posible que haya imprecisiones.
• Los resultados se aplican a la combinación olmesartán + amlodipino; para otras clases/combinaciones el efecto temporal puede ser diferente.

¿Qué significa esto para el paciente y el médico?

• Si usted o su paciente tiene un perfil nocturno deficiente (según el MAPA): “sin descenso”, aumento alto nocturno/matutino, transferir una combinación fija como olmesartán/amlodipino a la noche puede proporcionar un aumento en el control nocturno sin perder la eficacia diurna.
• No cambie la hora de administración arbitrariamente. La hora es la misma que la dosis: consulte con su médico, especialmente si padece enfermedad renal crónica (ERC), hipotensión ortostática, trastornos del sueño, toma diuréticos/alfabloqueantes o si tiene riesgo de caídas.
• La MAPA es clave. Es mejor tomar una decisión sobre la cronoterapia basándose en los datos de monitoreo diario, y no solo en el número de pacientes en la consulta.
• El enfoque en regímenes simples (1 comprimido una vez al día, combinaciones fijas) aumenta la adherencia y facilita la transición a la noche.

Una lista de verificación práctica para su visita

1. ¿Existen datos de MAPA (antes/después)?
2. Perfil nocturno: ¿Descenso ≥10%? ¿Aumento matutino?
3. Medicamentos: ¿Existe una combinación de ARA II y AC de acción prolongada?
4. ¿Riesgos de hipotensión nocturna (caídas, ERC, vejez, debilidad durante el día)?
5. Si decidimos transferir, un parámetro a la vez (tiempo → evaluación → dosis si es necesario).

Conclusión

En OMÁN, la administración nocturna de olmesartán/amlodipino mejoró la presión arterial nocturna y el control del ritmo circadiano, sin aumentar la hipotensión ni empeorar el control diurno. Esto no es una solución mágica, pero constituye una prueba contundente de la importancia del momento de la dosificación en algunos regímenes, especialmente cuando el objetivo principal es la presión arterial nocturna.

Fuente: Ye R, Yang X, Zhang X, et al. Dosis matutina vs. dosis nocturna y reducción de la presión arterial nocturna en pacientes con hipertensión: el ensayo clínico aleatorizado OMAN. JAMA Network Open. 2025;8(7):e2519354. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.19354.