Cáncer de páncreas - Diagnóstico

Los datos de laboratorio para el cáncer de páncreas suelen mostrar un aumento de la VSG, y a menudo se detecta anemia ferropénica, especialmente pronunciada durante la desintegración tumoral y el sangrado. Incluso en ausencia de signos evidentes de anemia, el examen coprológico suele revelar signos de sangrado oculto. Los signos de laboratorio de hipercoagulación sanguínea son relativamente frecuentes.

En tumores que afectan una parte significativa del parénquima pancreático o en caso de compresión del conducto biliar principal, se presentan síntomas de insuficiencia exocrina, como diarrea pancreatogénica, esteatorrea y creatinina. En caso de compresión o germinación de la porción terminal del conducto biliar común (CBC), se presenta colestasis, hiperbilirrubinemia (debida a la bilirrubina directa y parcial no conjugada) e hipercolesterolemia; las heces se decoloran. Con frecuencia, el contenido de amilasa, tripsina y lipasa en el suero sanguíneo, así como en la orina (en una sola muestra o en una muestra de 24 horas), aumenta, especialmente en caso de compresión tumoral de los conductos biliares. Es importante estudiar la actividad enzimática del contenido duodenal antes y después de la estimulación de la glándula con secretina y pancreozima, así como con un fármaco sintético de acción similar a la pancreozima: la ceruleína. En muchos casos, se detecta una disminución de la secreción de jugo pancreático, con una disminución menor de la actividad enzimática. Sin embargo, este estudio es bastante difícil de realizar y actualmente solo se utiliza en unas pocas instituciones médicas. Además, estos datos, que indican insuficiencia excretora pancreática, son solo signos indirectos de su daño y pueden observarse en otras enfermedades pancreáticas. El aumento de la actividad de la amilasa sérica y la hiperamilasuria tampoco son patognomónicos de cáncer de páncreas. Es más, en un grado moderado, pueden detectarse en muchas enfermedades de los órganos abdominales.

El examen citológico del contenido duodenal tiene cierto valor diagnóstico, sin embargo, no en todos los casos de esta enfermedad se detectan células tumorales.

Las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos (hiperglucemia o glucosuria) indican daño a la función endocrina de la glándula (primaria o secundaria). Estos síntomas se observan en el 30-50% de los casos de adenocarcinoma. Se acentúan si aparecen poco antes de otras manifestaciones de la enfermedad subyacente.

En ausencia de ictericia y metástasis hepáticas, las pruebas de función hepática pueden permanecer normales. Se debe prestar atención a la actividad de la ribonucleasa y la fosfatasa alcalina. Esta última puede estar elevada varios meses antes de que aparezcan otros signos tumorales. El aumento de la actividad de otras enzimas, el aumento de los niveles de α2-globulina, el aumento de la VSG, la anemia y la leucocitosis son más comunes en los estadios III-IV y no son específicos del cáncer de páncreas.

Recientemente, se ha prestado mucha atención a los marcadores tumorales para reconocer la lesión cancerosa.

Entre los métodos instrumentales para el diagnóstico del cáncer de páncreas, la radiografía tradicional es la más accesible e incluye diversas técnicas valiosas. Mediante una radiografía poliposicional del estómago y el duodeno, se revelan desplazamientos, depresiones y deformaciones de estos órganos, expansión del asa duodenal, infiltración y ulceración de la pared. Sin embargo, este método solo puede detectar estadios avanzados del cáncer de páncreas (principalmente la cabeza).

Los métodos de diagnóstico por rayos X se mejoran constantemente. Hace más de 30 años, la duodenografía bajo hipotensión artificial (llenado del duodeno a través de una sonda duodenal tras la administración intravenosa preliminar de 2 ml de solución de sulfato de atropina al 0,1%) comenzó a utilizarse para detectar el cáncer de cabeza de páncreas (así como otras enfermedades). En este caso, es posible trazar con gran precisión el recorrido de las paredes duodenales, atónicas y distendidas, con una masa de contraste, y determinar las más mínimas hendiduras en su pared interna causadas por un aumento de la cabeza del páncreas, así como el doble contorno de la pared medial. Cuando un tumor crece en la pared del duodeno, a menudo se detecta el síndrome de Frostberg. En casos avanzados, a veces se detecta una estenosis grave del duodeno. Si se sospecha cáncer de cuerpo o cola, se realizan esplenoportografía y angiografía selectiva, que son métodos más complejos y, en ocasiones, causan complicaciones. La colegrafía intravenosa se utilizaba ampliamente cuando se sospechaba un estrechamiento de la porción terminal del conducto biliar común debido a la compresión o invasión tumoral de la cabeza pancreática. Sin embargo, estos métodos convencionales de contraste de los conductos biliares son ineficaces en la ictericia obstructiva; por lo tanto, se utiliza la hepatocolangiografía percutánea para determinar el nivel de obstrucción. En caso de cáncer de cabeza pancreática, se revela una ruptura característica en la imagen: un "muñón" del conducto biliar común a nivel intrapancreático o retroduodenal; sin embargo, este método también puede causar complicaciones. Por lo tanto, solo se puede utilizar en indicaciones muy estrictas.

La angiografía selectiva del tronco celíaco y la arteria esplénica permite determinar la localización y la extensión del proceso, así como evaluar su operabilidad. La precisión de este complejo método, en manos de un investigador experimentado, alcanza el 89-90%. Los signos de cáncer en la angiografía incluyen la detección de zonas avasculares e infiltración vascular (síntoma de usurización, síntoma de muñón, etc.). Estos signos se detectan principalmente cuando el diámetro del tumor alcanza los 5 cm o más. El diagnóstico diferencial entre el cáncer de páncreas y la pancreatitis crónica pseudotumoral es complejo, ya que los signos angiográficos coinciden en el 10% de los casos. La angiografía se acompaña de complicaciones en casi el 7%.

Sin embargo, cada año aumenta la posibilidad de examinar directamente el conducto principal y el tejido pancreático, los métodos instrumentales de examen se perfeccionan y aumentan significativamente la precisión diagnóstica. En los últimos 20 a 15 años, los métodos de ultrasonido y TC, cada vez más desarrollados y extendidos, prácticamente han reemplazado a los métodos complejos y poco seguros, aumentando significativamente la precisión del diagnóstico del cáncer de páncreas. Con estos métodos, se detectan formaciones focales del páncreas con un diámetro de 1,5 a 2 cm o más con una precisión de casi el 100 % (las conclusiones erróneas son raras y representan solo un pequeño porcentaje de los casos). Aún más precisa es la resonancia magnética, que permite detectar formaciones focales en el órgano con un diámetro de tan solo unos pocos milímetros. Sin embargo, el equipo para este estudio es muy caro y actualmente solo está disponible en los hospitales y centros de diagnóstico más grandes.

Un método de escaneo pancreático con ⁷⁵ 8e-metionina radiactiva, que se acumula relativamente bien en el páncreas, pero que actualmente se utiliza poco. Los defectos focales pancreáticos en caso de cáncer y otras alteraciones se detectan con bastante facilidad mediante la ecografía. Una gran ventaja de la ecografía, además de su alta precisión diagnóstica, es la posibilidad de su uso repetido sin perjudicar al paciente y, en ocasiones, si es necesario, de evaluar el proceso patológico en dinámica, lo que permite su uso múltiple. Mediante la ecografía, es posible detectar metástasis tumorales en el hígado y otros órganos. La ecografía se utiliza tanto para el diagnóstico preliminar como para el definitivo del cáncer de páncreas. Bajo control ecográfico o tomográfico, si es necesario, se realiza una biopsia por punción pancreática y, si se sospechan metástasis hepáticas, una biopsia hepática. Con la ayuda de la gastroduodenoscopia en caso de cáncer de cabeza pancreática, es posible observar algunos signos indirectos que permiten sospechar esta enfermedad: deformación, indentación y alteración del peristaltismo de la pared posterior del estómago y el duodeno, que envuelve la cabeza pancreática. Actualmente, este método casi nunca se utiliza específicamente para el diagnóstico de esta enfermedad debido a la inexactitud de los resultados. Sin embargo, durante una exploración diagnóstica indicativa del paciente, cuando el diagnóstico no es claro, pero existen molestias dispépticas vagas, dolor en la parte superior del abdomen, en algunos casos este método permite sospechar una lesión tumoral en la cabeza pancreática y brinda al médico la oportunidad de diseñar un plan para realizar estudios específicos. En algunos casos, se utiliza el método CPRE, en el que se inyecta un medio de contraste en el conducto principal y sus ramas a través de un catéter especial utilizando duodenofibroscopios flexibles modernos. Las radiografías tomadas posteriormente también pueden revelar roturas (falta de llenado) de algunos conductos y focos de infiltración tumoral. La CPRE es uno de los métodos relativamente precisos para diagnosticar el cáncer de páncreas; ayuda a establecer el diagnóstico correcto en casi el 90% de los casos. Al realizar la CPRE, se puede obtener material para examen citológico. Al cateterizar el conducto pancreático principal e introducir un medio de contraste, es posible detectar la destrucción de las vías principales del conducto pancreático principal y determinar el sitio de obstrucción en caso de ictericia. Se identifican cuatro tipos principales de cambios en los conductos en caso de un tumor:

1. romper;
2. estenosis;
3. "conducto desnudo";
4. Destrucción de los conductos laterales con el conducto principal inalterado.

En aproximadamente el 3% de los casos, según diversos autores, el estudio puede acompañarse de complicaciones (incluso en forma de pancreatitis aguda).

El páncreas generalmente no es accesible para su visualización durante la laparoscopia y el diagnóstico se establece basándose en signos indirectos.

En las situaciones diagnósticas más difíciles, es necesario recurrir a la laparotomía diagnóstica. Pero incluso en estos casos existen grandes dificultades: en el 9% de los pacientes que observamos, no se detectó cáncer de glándula durante la laparotomía; el disector también puede encontrarse con dificultades similares antes de una disección y análisis minuciosos de la masa tumoral.

Un requisito importante para el éxito del diagnóstico del cáncer en el futuro es la introducción del método serológico, es decir, la determinación del antígeno pancreático oncofetal, la α-fetoproteína. Actualmente, los métodos estándar para su determinación ya se están empezando a utilizar en grandes centros de diagnóstico oncológico y gastroenterológico.

La gran cantidad de métodos diagnósticos que han surgido en los últimos años, facilitando la detección del cáncer de páncreas, a veces dificulta la labor del médico. Surgen preguntas como: cómo elaborar un plan de búsqueda diagnóstica óptimo, qué métodos instrumentales y diagnósticos utilizar primero si se sospecha una lesión tumoral pancreática y cuáles utilizar posteriormente si el diagnóstico no está claro, es decir, cómo determinar la secuencia de las pruebas de laboratorio e instrumentales del paciente para establecer un diagnóstico preciso en el menor tiempo posible y, al mismo tiempo, garantizar la máxima seguridad para el paciente (teniendo en cuenta que muchos métodos invasivos y de radiación pueden causar ciertas complicaciones en casos individuales, independientemente de la experiencia del médico que realice estos estudios).

Por lo tanto, en primer lugar, es necesario utilizar métodos de diagnóstico no invasivos. En este sentido, cabe destacar la ecografía, seguida de la radiografía, la tomografía computarizada y la determinación de la función exocrina de la glándula. La angiografía, la CPRE, la laparoscopia y otros métodos de exploración invasivos, complejos y poco seguros para el paciente, suelen realizarse cuando la intervención quirúrgica es posible o necesaria y no existen contraindicaciones graves. Todos los médicos con experiencia siguen este principio, aunque algunos cambios en la secuencia de aplicación de los métodos de diagnóstico pueden deberse a las características clínicas de la manifestación y la evolución de la enfermedad, así como a las posibilidades locales de utilizar ciertos métodos de diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

El cáncer de páncreas, como se ha indicado, puede presentar un cuadro clínico muy diverso, similar al de otras enfermedades ( cáncer de estómago, colelitiasis, úlcera perforada de estómago y duodeno,radiculitis lumbosacra, hepatitis vírica con formas ictéricas, absceso subdiafragmático, etc.). Por lo tanto, el diagnóstico y el diagnóstico diferencial de esta enfermedad suelen ser extremadamente difíciles.

Muy a menudo, el diagnóstico diferencial debe realizarse en la ictericia subhepática entre un tumor de la cabeza del páncreas, que comprime y crece dentro del conducto biliar común, y un cálculo biliar que ha causado su obstrucción. Siempre debe tenerse en cuenta que en la colelitiasis, la obstrucción del conducto biliar común por un cálculo y la ictericia ocurren después de un ataque severo de cólico biliar, que no es típico del cáncer de páncreas. La ecografía y la TC en el cáncer pueden revelar un foco (o varios focos) de compactación en el páncreas. El signo clásico de diagnóstico diferencial es el síntoma de Courvoisier: generalmente es positivo en el cáncer de páncreas y negativo en el bloqueo del conducto biliar común por un cálculo (ya que la vesícula biliar generalmente está arrugada cicatricialmente debido a una colecistitis litiásica previa de larga duración ). Este síntoma se detecta por palpación en el 27,8% de los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas. Los métodos de diagnóstico modernos, como la ecografía y la tomografía computarizada, permiten detectar o confirmar el agrandamiento de la vesícula biliar en todos los casos de agrandamiento real. Cabe destacar que si el paciente padecía colelitiasis con frecuentes exacerbaciones de cólico biliar y colecistitis mucho antes del desarrollo del cáncer de páncreas, su vesícula biliar podría estar retraída debido al proceso inflamatorio y cicatricial, y en caso de obstrucción del conducto cístico por un cálculo, este se desconecta. Estos mismos estudios permiten determinar la presencia de cálculos en la vesícula biliar, metástasis tumorales en el hígado y otros cambios patológicos.

En la mayoría de los casos, el cáncer de BSD presenta los mismos síntomas principales que el cáncer de cabeza de páncreas, pero a menudo causa sangrado intestinal. El diagnóstico se confirma mediante duodenofibroscopia con biopsia tumoral dirigida. La ictericia obstructiva también puede ser causada por daño tumoral a los conductos hepáticos, conducto biliar común (que es relativamente raro, pero no debe olvidarse) o un tumor en crecimiento de la vesícula biliar. La ictericia también puede ser consecuencia de un proceso adhesivo con estrechamiento de los conductos biliares (después de colecistectomía, resección gástrica, etc.), compresión de los conductos por ganglios linfáticos agrandados en el hilio hepático, etc. Por lo tanto, utilizando métodos modernos y bastante informativos, siempre es necesario aclarar la localización y la causa del trastorno del flujo biliar.

La inflamación crónica del páncreas también puede causar estenosis y compresión de los conductos. Para el diagnóstico diferencial del tumor, es necesario tener en cuenta que los cambios en los conductos de la glándula son más frecuentes en la pancreatitis crónica; se observan expansiones quísticas de estos conductos; el estrechamiento de la sección distal del colédoco suele comenzar desde el propio conducto biliar común.

Las lesiones focales del páncreas pueden ser causadas por metástasis de tumores malignos de otros órganos (comparativamente poco frecuentes, con mayor frecuencia provenientes del estómago), tumores benignos, uno o varios quistes pancreáticos, goma sifilítica y otras enfermedades que también deben considerarse en el diagnóstico diferencial. Un examen exhaustivo del paciente con los métodos modernos mencionados facilita un diagnóstico correcto.

El diagnóstico diferencial de la forma ictérica del cáncer de páncreas se basa en los signos clásicos de diferencias entre la ictericia hepática y subhepática; en casos necesarios, se realizan una ecografía del páncreas y una TC; si hay dudas, se determinan los antígenos de la hepatitis y los anticuerpos contra ellos en el suero sanguíneo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]