Pancreatitis crónica

La pancreatitis crónica es una inflamación persistente del páncreas que provoca daño estructural permanente con fibrosis y estenosis de conductos, acompañada de una disminución de la función exocrina y endocrina. La pancreatitis crónica puede ser causada por el abuso crónico de alcohol, pero también puede ser idiopática.

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Los síntomas iniciales de la pancreatitis crónica incluyen episodios recurrentes de dolor. Posteriormente, algunos pacientes desarrollan intolerancia a la glucosa y malabsorción. El diagnóstico suele establecerse mediante exploración instrumental: CPRE, ecografía y estudios de la función secretora del páncreas. El tratamiento de la pancreatitis crónica es sintomático e incluye una dieta adecuada, analgésicos y el uso de enzimas. En algunos casos, está indicado el tratamiento quirúrgico.

Código CIE-10

• K86.0 Pancreatitis crónica de etiología alcohólica
• K86.1 Otras pancreatitis crónicas.

¿Qué causa la pancreatitis crónica?

En Estados Unidos, entre el 70 % y el 80 % de los casos se deben al alcoholismo y entre el 15 % y el 25 % son idiopáticos. Entre las causas poco frecuentes de pancreatitis crónica se incluyen la pancreatitis hereditaria, el hiperparatiroidismo y la obstrucción del conducto pancreático común causada por estenosis, cálculos o cáncer. En India, Indonesia y Nigeria, la pancreatitis calcificada idiopática se presenta en niños y adultos jóvenes (pancreatitis tropical).

Al igual que en la pancreatitis aguda, el mecanismo de desarrollo de la enfermedad puede estar relacionado con la obstrucción ductal por tapones proteicos. Estos tapones pueden ser resultado de una secreción excesiva de glucoproteína-2 o de una deficiencia de litostatina, una proteína del jugo pancreático que inhibe la precipitación de calcio. Si la obstrucción es crónica, la inflamación persistente provoca fibrosis, dilatación y estenosis fragmentarias de los conductos, con posterior calcificación. Se desarrollan hipertrofia de la vaina neuronal e inflamación perineuronal, que pueden contribuir al dolor crónico. Tras varios años, la fibrosis progresiva provoca la pérdida de la función exocrina y endocrina. La diabetes se desarrolla en el 20-30% de los pacientes en los 10-15 años siguientes al inicio de la enfermedad.

Síntomas de la pancreatitis crónica

La mayoría de los pacientes experimentan dolor abdominal episódico. En aproximadamente el 10-15%, el dolor en el flanco izquierdo está ausente y se desarrolla malabsorción. El dolor es intenso, se localiza en el epigastrio y puede durar horas o días. Los episodios de dolor suelen resolverse espontáneamente después de 6-10 años debido a la destrucción progresiva de las células acinares que secretan enzimas digestivas pancreáticas. Cuando la secreción de lipasa y proteasa disminuye a menos del 10% de lo normal, el paciente desarrolla esteatorrea, que se manifiesta con heces grasas o incluso gotitas de grasa y creatinina. En este momento, pueden aparecer signos de intolerancia a la glucosa.

Diagnóstico de la pancreatitis crónica

El diagnóstico puede ser difícil porque los niveles de amilasa y lipasa suelen ser normales debido a la función pancreática gravemente reducida. En pacientes con antecedentes típicos de abuso de alcohol y episodios recurrentes de pancreatitis aguda, la detección de calcificaciones pancreáticas en la radiografía abdominal simple puede ser suficiente para el diagnóstico. Sin embargo, dichas calcificaciones suelen ocurrir tarde en el curso de la enfermedad y estas características están presentes en solo alrededor del 30% de los casos. En pacientes sin antecedentes típicos, se debe descartar la malignidad pancreática como causa del dolor: se recomienda la TC abdominal. La TC puede mostrar calcificaciones y otros cambios glandulares (p. ej., pseudoquistes o conductos dilatados), pero estas características pueden no estar presentes en las etapas iniciales de la enfermedad.

La evaluación inicial de los pacientes con tomografías computarizadas normales incluye CPRE, ecografía endoscópica y estudios de la función secretora pancreática. Estas pruebas son bastante sensibles, pero la CPRE puede causar pancreatitis aguda en aproximadamente el 5% de los pacientes. La CPRM puede ser una alternativa aceptable.

En etapas avanzadas de la enfermedad, los parámetros de la función pancreática exocrina se vuelven anormales. Una prueba de grasa en heces de 72 horas puede diagnosticar la esteatorrea, pero no es específica. La prueba de secretina consiste en recolectar secreciones pancreáticas a través de una sonda duodenal para su análisis, pero se realiza en pocos centros. Los niveles séricos de tripsinógeno y quimotripsina, así como de elastasa fecal, pueden estar disminuidos. Las pruebas de bentiromida y pancreolauril implican la administración oral de los agentes y el análisis de orina para detectar productos de degradación causados por las enzimas pancreáticas. Sin embargo, todas estas pruebas exocrinas son menos sensibles que la CPRE o la ecografía endoscópica para el diagnóstico precoz de la enfermedad.

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Tratamiento de la pancreatitis crónica

La recaída de la enfermedad requiere un tratamiento similar al de la pancreatitis aguda, que incluye ayuno, líquidos intravenosos y analgésicos. Tras la realimentación, el paciente debe evitar el alcohol y consumir únicamente alimentos bajos en grasa (<25 g/día) (para reducir la secreción de enzimas pancreáticas). _{Los bloqueadores} H2 o los inhibidores de la bomba de protones pueden reducir la secreción de secretina estimulada por el ácido y, por lo tanto, la secreción pancreática. Sin embargo, estas medidas a menudo no alivian el dolor, por lo que requieren mayores dosis de opiáceos, con el consiguiente riesgo de adicción. El tratamiento del dolor pancreático crónico suele ser insatisfactorio.

La administración oral de enzimas pancreáticas puede reducir el dolor crónico al inhibir la liberación de colecistoquinina y, por lo tanto, disminuir la secreción de enzimas pancreáticas. Este enfoque tiene mayor probabilidad de éxito en la pancreatitis idiopática leve que en la pancreatitis alcohólica. Las enzimas también se utilizan para tratar la esteatorrea. Diversas preparaciones son eficaces, y se debe utilizar una dosis que aporte al menos 30.000 U de lipasa. Los comprimidos resistentes al ácido deben administrarse con alimentos. Se deben administrar bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones para prevenir la destrucción ácida de las enzimas.

Los efectos clínicos beneficiosos incluyen aumento de peso, disminución de la frecuencia de las deposiciones, desaparición o reducción de la esteatorrea y mejoría del estado general. El efecto clínico del tratamiento puede documentarse mediante estudios que muestran una disminución de la grasa fecal tras la terapia enzimática. Si la esteatorrea grave persiste a pesar del tratamiento de la pancreatitis crónica, los triglicéridos de cadena media (que se absorben sin enzimas pancreáticas) pueden proporcionar una fuente de grasa, reduciendo proporcionalmente otras grasas de la dieta. Además del tratamiento, se deben prescribir vitaminas liposolubles (A, D, K), incluida la vitamina E, que ayuda a reducir la inflamación.

El tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica puede ser eficaz para el control del dolor. Un pseudoquiste pancreático que causa dolor crónico puede drenarse hacia un órgano adyacente (p. ej., estómago) o hacia un asa desconectada del yeyuno (mediante cistoyeyunostomía en Y de Roux). Si el conducto pancreático principal está dilatado más de 5-8 mm, la pancreaticoyeyunostomía lateral (procedimiento de Puestow) es eficaz en aproximadamente el 70-80 % de los pacientes. Si el conducto no está dilatado, la resección parcial es eficaz; también se utilizan la pancreatectomía distal (para afectación significativa de la cola del páncreas) o el procedimiento de Whipple (para afectación de la cabeza del páncreas). Las intervenciones quirúrgicas deben reservarse para pacientes que se han abstenido del alcohol y que pueden controlar la diabetes secundaria, que puede estar asociada con la resección pancreática.

Algunos pseudoquistes pueden drenarse endoscópicamente. Mediante estenosis endoscópica, bajo control ecográfico, es posible realizar la denervación del plexo solar con alcohol y bupivacaína, aliviando así el dolor. En caso de estenosis grave de la papila o del conducto pancreático distal, la CPRE con esfinterotomía, colocación de stents o dilatación puede ser eficaz.

Los hipoglucemiantes orales rara vez son eficaces en el tratamiento de la diabetes causada por pancreatitis crónica. La insulina debe utilizarse con precaución, ya que puede desarrollarse hipoglucemia prolongada debido a la deficiencia de secreción de glucagón por las células alfa y a la falta de efecto de su secreción sobre la hipoglucemia inducida por insulina.

Los pacientes con pancreatitis crónica tienen mayor riesgo de cáncer de páncreas. El aumento de los síntomas de pancreatitis crónica, especialmente los asociados con el desarrollo de una estenosis del conducto pancreático, requiere una evaluación para detectar malignidad. Esto puede incluir el análisis citológico de un raspado de la estenosis o la determinación de marcadores séricos (p. ej., antígeno carcinoembrionario CA 19-9).