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Insuficiencia intestinal
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
La insuficiencia intestinal funcional -enterargia- es, según Yu. M. Galperin (1975), una manifestación de un trastorno combinado de las funciones motoras, secretoras, digestivas y de absorción del intestino delgado, que conduce a su exclusión de los procesos metabólicos y crea las condiciones previas para trastornos irreversibles de la homeostasis.
Causas insuficiencia intestinal
En los últimos años se ha confirmado cada vez más el papel del intestino como barrera biológica no sólo para las bacterias intestinales, sino también para los metabolitos digestivos que pueden penetrar en la sangre durante una insuficiencia intestinal (su importancia en el acervo de sustancias tóxicas que inundan el organismo en estados críticos es innegable).
La presencia de insuficiencia intestinal en niños tiene un efecto muy desfavorable en la evolución de la enfermedad. Por lo tanto, si se confirma clínica y analíticamente, se requieren medidas de desintoxicación urgentes y muy activas, incluyendo la estimulación medicamentosa y eléctrica del intestino, así como la desintoxicación extracorpórea (plasmaféresis, hemosorción, etc.), que ayudan a restaurar la sensibilidad de los receptores intestinales a la acción de mediadores endógenos (acetilcolina, histamina, serotonina) y otros factores estimulantes, y a restaurar su peristalsis activa.
La insuficiencia intestinal se desarrolla en muchas enfermedades que cursan de forma grave con alta toxemia. Con mayor frecuencia, se presenta en enfermedades directamente relacionadas con daño intestinal y abdominal (con infección intestinal aguda en niños pequeños, peritonitis), así como en formas tóxicas de neumonía, leptospirosis, fiebre tifoidea, sepsis, etc.
Síntomas insuficiencia intestinal
En niños con insuficiencia intestinal, se observa disfunción motora intestinal (generalmente en forma de paresia o parálisis intestinal), cambios en la naturaleza de las heces con signos de digestión deficiente. La insuficiencia intestinal aguda se caracteriza por la aparición de flatulencia, disminución o retraso en la frecuencia de las deposiciones, aumento de los vómitos, desaparición de los ruidos peristálticos abdominales y aumento de los síntomas de toxemia. Esto último se debe a que, a través de la pared intestinal alterada paréticamente, se produce una entrada masiva de productos del metabolismo microbiano al torrente sanguíneo sistémico (sin pasar por el hígado) y una digestión incompleta. La derivación del flujo sanguíneo hepático y la disminución de la función desintoxicante hepática, en combinación con la insuficiencia renal aguda, provocan un shock tóxico, dirigido principalmente al sistema nervioso central como resultado de la centralización del flujo sanguíneo.
La confirmación de la insuficiencia intestinal se proporciona mediante datos del electroenteromiograma (EEMG), así como altas concentraciones de amoníaco, fenol e indicán en la sangre.
Para medir la EEMG, se puede utilizar el dispositivo doméstico "EGS-4M" con una banda de frecuencia de 0,02 a 0,2 Hz, que permite registrar únicamente la actividad eléctrica del intestino delgado. Los electrodos se colocan sobre la piel, lo que hace que el procedimiento sea absolutamente atraumático e indoloro para niños de cualquier edad. Generalmente, se determinan tres indicadores principales: el número promedio de oscilaciones de potencial (P) por unidad de tiempo (el número de ondas en 1 minuto), la amplitud promedio de las oscilaciones (M) en milivoltios y el coeficiente de energía total (K), calculado mediante la fórmula de N. N. Lapaev (1969): K, unidades de energía = P x M.
En niños con toxicosis, la actividad motora intestinal se altera, lo cual se observa claramente en la EEMG: la amplitud de las ondas peristálticas disminuye y su número por unidad de tiempo disminuye drásticamente. En el CP en estadio III, la EEMG muestra una línea casi recta.
El término "paresia intestinal" es un concepto más restringido que el de enterargia o insuficiencia intestinal funcional aguda. Denota principalmente una alteración de la actividad motora intestinal.
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Etapa
Clínicamente, la paresia intestinal se manifiesta por un aumento del volumen abdominal debido al cese del peristaltismo, la acumulación de gases (flatulencia) y líquido en la luz intestinal. Existen cuatro grados de insuficiencia intestinal.
- La flatulencia moderada es característica del estadio I (la pared abdominal anterior se encuentra por encima de la línea condicional que conecta la sínfisis púbica con la apófisis xifoides del esternón; la timpanitis se detecta mediante percusión). Los ruidos peristálticos son claramente audibles. Radiológicamente, se determina un llenado de gas uniforme en los intestinos delgado y grueso con el diafragma conservado en su posición habitual.
- En caso de insuficiencia intestinal de segundo grado, la pared abdominal anterior se abomba significativamente y la palpación de los órganos abdominales resulta difícil. La peristalsis se detecta de forma irregular y los ruidos son apagados.
- La insuficiencia intestinal en estadio III se manifiesta por tensión y pastosidad significativas de la pared abdominal anterior, abultamiento o aplanamiento del ombligo; en niños varones es posible la hidrocele. La defecación espontánea se detiene. La peristalsis se ausculta en muy raras ocasiones, de forma amortiguada. La radiografía muestra múltiples copas de Kloiber y el diafragma está significativamente elevado.
- La insuficiencia intestinal en estadio IV se caracteriza por una coloración azul púrpura de la pared abdominal anterior y los genitales externos, mutismo auscultatorio completo (síntoma del hospital de Obukhov) y síntomas generales de intoxicación muy pronunciados. Este grado de paresia intestinal se observa en la fase terminal de la enfermedad.
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Tratamiento insuficiencia intestinal
La descompresión del tracto gastrointestinal (lavado y drenaje gástrico, inserción de una sonda gástrica) se realiza durante un tiempo prolongado, a veces de 24 a 48 horas, hasta que se restablece el paso de los alimentos. Es preferible insertar la sonda gástrica por la nariz. El estómago se lava con solución de Ringer u otra solución salina, o con una solución de bicarbonato de sodio al 1-2%. La sonda se deja abierta y se baja (por debajo de la espalda del niño) para drenar eficazmente el contenido gástrico. La sonda se inserta en el colon sigmoide del niño, es decir, a una profundidad de al menos 10-12 cm. Solo en este caso se puede esperar una eficacia significativa de este método. Tras insertar la sonda, se aconseja masajear la pared abdominal anterior del niño con la palma de la mano, realizando movimientos suaves y suaves a lo largo del colon (en el sentido de las agujas del reloj).
La desintoxicación se asegura mediante IT con el volumen de PF o en modo de rehidratación con exicosis combinada, añadiendo volúmenes de DVO con el suministro obligatorio de una diuresis adecuada al volumen administrado. La administración diaria de albúmina y PFC a niños (10 ml/kg al día) está indicada, especialmente en presencia de vómitos con "posos de café" e insuficiencia intestinal de grado III. En caso de IP persistente de grado III, la IT debe combinarse con hemosorción o plasmaféresis.
La hemosorción como método de desintoxicación de emergencia es preferible en situaciones críticas (con escasez de tiempo) y con hemodinámica relativamente intacta en un niño. La ventaja indudable del método es que alcanza rápidamente el efecto de desintoxicación: en una hora. LI Zavartseva (1997), quien tiene experiencia en el tratamiento de aproximadamente 100 niños con PC mediante hemosorción, cree que si el volumen del circuito externo del dispositivo se corresponde con el volumen sanguíneo de los bebés, este método de desintoxicación es muy efectivo. Antes del procedimiento, es mejor llenar el circuito del dispositivo con albúmina o plasma fresco congelado (PFC), seleccionado según el grupo sanguíneo. GF Uchaikin et al. (1999) demostraron que la plasmaféresis también es un método bastante efectivo y confiable de desintoxicación extracorpórea en niños con toxicosis grave e insuficiencia intestinal.
La restauración del equilibrio electrolítico es el componente más importante del tratamiento de la insuficiencia intestinal. Esto es especialmente cierto para la terapia activa de potasio, que se lleva a cabo mediante infusión intravenosa de cloruro de potasio a una dosis diaria de 3-5 mmol/kg o más en presencia de diuresis y bajo control de sus indicadores en la sangre. El fármaco se administra en una solución de glucosa; su concentración final no debe superar el 1%. Los niños con insuficiencia intestinal de grado III casi siempre presentan hiponatremia grave, por lo que es necesario administrar soluciones salinas balanceadas. L. A. Gulman et al. (1988) recomiendan que cuando el nivel de sodio en la sangre de los niños con insuficiencia intestinal disminuya a < 120 mmol/l, se debe administrar con fines de reemplazo (5-7 ml de una solución de cloruro de sodio al 5%) por vía intravenosa en chorro lento para aumentar la sensibilidad de los receptores intestinales a la acción de los mediadores y restaurar la peristalsis gastrointestinal.
La estimulación del peristaltismo (ubretida, proserina, pituitrina, kalimina, aceclidina, etc.) se realiza en dosis acordes con la edad o mediante terapia de pulsos, siempre en combinación con una terapia activa con potasio (con una concentración normal de este catión en sangre). Solo en este caso es suficientemente eficaz.
La electroestimulación intestinal para la insuficiencia intestinal en niños se realiza con los dispositivos Amplipulse y Endoton. Los electrodos se colocan sobre la piel y se aplican corrientes moduladas con una intensidad de 15-50 mA y una frecuencia de 5 Hz; la duración de la exposición es de 15 a 20 minutos o más. El procedimiento se repite diariamente. Durante el procedimiento, los niños suelen calmarse y quedarse dormidos. La eficacia del método aumenta con la desintoxicación activa y la terapia con potasio.
El uso de oxigenoterapia en el tratamiento de niños con insuficiencia intestinal ayuda a restaurar los procesos metabólicos tisulares, así como la sensibilidad de las membranas celulares a la acción de los mediadores y, sin duda, tiene un efecto indirecto sobre la actividad peristáltica intestinal. En la paresia intestinal grave, se produce una inhibición de la función ventilatoria pulmonar, incluso debido al desplazamiento ascendente del diafragma, lo que dificulta significativamente la excursión torácica (insuficiencia respiratoria restrictiva). En este caso, la ventilación artificial permite ganar tiempo para realizar todo el tratamiento y tiene un impacto significativo en la eliminación de la hipoxia intestinal, así como en el pronóstico general de la enfermedad.
La normalización y el mantenimiento del sistema circulatorio sanguíneo tanto en el eslabón central (dopamina a una dosis de 3-5 mcg/kg por minuto, agentes que apoyan el BCC - albúmina, plasma, masa de glóbulos rojos) como en la periferia (reopoliglucina, trental, etc.) también son un componente esencial del algoritmo de la terapia enteral.
El complejo terapéutico mencionado debe aplicarse según la gravedad de la paresia intestinal. Los criterios de eficacia del tratamiento de la insuficiencia intestinal son la disminución de los vómitos y la flatulencia, la activación del peristaltismo, la eliminación de gases y la reanudación de la defecación interrumpida.