Cáncer de páncreas - Síntomas

Los síntomas del cáncer de páncreas son polimórficos y dependen en gran medida de la ubicación, el tipo y el tamaño del tumor, su relación con los órganos vecinos, la duración de la enfermedad (estadio) y la presencia o ausencia de metástasis. Los síntomas de la etapa inicial del carcinoma de páncreas son bastante vagos: pérdida de peso, anorexia, dispepsia, debilidad, pérdida de la capacidad laboral; su frecuencia varía. Cabe destacar que ninguno de estos síntomas puede eliminarse, sino que aumentan gradualmente y se añaden nuevos síntomas. Debido a esta incertidumbre, los pacientes consultan al médico tarde, no antes de 2-3 meses tras la aparición de los primeros signos de la enfermedad (40%), y la mayoría, después de 6 o incluso 12 meses, con un promedio de 4,5 meses. Desafortunadamente, hasta hace relativamente poco, tampoco existían métodos para el diagnóstico instrumental y de laboratorio precisos de esta enfermedad (la ecografía, la tomografía computarizada, etc., se desarrollaron y estuvieron disponibles hace solo 20-15 años). Por lo tanto, incluso con el recurso relativamente temprano de algunos pacientes a la ayuda médica (pero con síntomas clínicos poco claros), los médicos no tenían la oportunidad de realizar los estudios que les permitirían confirmar la presencia de un tumor pancreático si sospechaban una enfermedad oncológica.

Solo tenían métodos indirectos y poco informativos a su disposición, como, por ejemplo, determinar mediante rayos X el aumento de la distancia entre la columna vertebral y el estómago, los signos de compresión del duodeno por la cabeza agrandada del páncreas (síntoma de Frostberg) y un aumento de la VSG. En este sentido, la etapa de examen ambulatorio u hospitalario a menudo requería repetir los exámenes y monitorear al paciente a lo largo del tiempo y tomaba mucho tiempo, a veces varias semanas o más. Como resultado, la cirugía radical solo podía realizarse en el 10-25% de los pacientes. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los síntomas más perturbadores para los pacientes y que los obligan a ver a un médico (¡pero estos ya no son signos tempranos de esta enfermedad!) son dolor en la mitad superior del abdomen, anorexia, pérdida de peso que se convierte en caquexia, fenómenos dispépticos, malestar general, pérdida de fuerza y un aumento de la temperatura.

En etapas posteriores, los pacientes casi siempre experimentan una pérdida total de apetito, denominada anorexia pancreática. Tanto la pérdida de apetito como el agotamiento son síntomas tempranos, constantes y siempre progresivos; con este tipo de cáncer, casi siempre se produce una pérdida de peso significativa (de 10 a 20 kg o más en 2 a 3 meses). Los síntomas dispépticos ( náuseas, vómitos, diarrea ) son comunes, inevitables en las lesiones del tracto digestivo; la esteatorrea y la creatrea, que se presentan en el 10-15 % de los casos, merecen atención. Rara vez se observa fiebre alta.

El dolor abdominal en el cáncer de páncreas es muy común (70-80%); presenta algunas peculiaridades. En el cáncer de cabeza pancreática, el dolor se localiza con mayor frecuencia en el hipocondrio derecho, a veces similar al dolor en úlcera péptica, colecistitis y colelitiasis. El dolor es sordo, a veces urente, intenso y se siente en la parte profunda del abdomen (a veces irradiado hacia la derecha en caso de daño en la cabeza o hacia la izquierda en caso de cáncer de cola pancreática). El dolor no suele estar asociado con la ingesta de alimentos ni con otras circunstancias, y no desaparece ni de día ni de noche (dolor nocturno). En el cáncer de cuerpo y cola pancreática, el dolor es aún más característico, a menudo siendo el síntoma más temprano y principal de la enfermedad, y suele ser extremadamente doloroso e insoportable. El dolor en esta localización del cáncer se observa en la región epigástrica o en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, y a menudo adquiere un carácter ceñido. en casos más raros se localizan en la región lumbar. Los dolores a menudo irradian a la columna vertebral (vértebras torácicas inferiores y lumbares superiores), omóplato izquierdo, hombro y región subesternal. Estos dolores están asociados con la presión o el crecimiento del tumor en los troncos nerviosos del plexo celíaco ubicado detrás del páncreas, es decir, estos son dolores solares, a menudo irradiando a todas las áreas del abdomen. En la posición supina los dolores en muchos casos aumentan, lo que depende del aumento de la presión del tumor en el plexo celíaco. Por lo tanto, los pacientes con cáncer de páncreas a menudo toman una posición forzada: sentados, ligeramente inclinados hacia adelante, o acostados boca abajo o de lado, con las piernas dobladas; en estas posiciones los dolores son algo menos intensos, ya que la presión del páncreas y las vísceras ubicadas frente a él, la pared abdominal anterior en el plexo celíaco y otros plexos nerviosos y troncos nerviosos disminuye.

Para el cáncer localizado en la cabeza del páncreas, la ictericia mecánica (subhepática) con algo de agrandamiento del hígado y un síntoma de Courvoisier positivo (vesícula biliar palpable, indolora sobreestirada con bilis) es característica debido a la compresión e invasión del conducto biliar común por el tumor o, con menos frecuencia, la compresión de los conductos hepáticos por ganglios linfáticos agrandados en el hilio hepático debido a metástasis tumorales. La aparición de ictericia no es precedida por un ataque de cólico colelitiasis, ocurre gradualmente, imperceptible al principio, hasta que atrae la atención del paciente y de otros. Una vez que ocurre, la ictericia aumenta rápidamente, mientras que la piel del paciente adquiere gradualmente un color verdoso, gris verdoso u oliva oscuro (debido a la conversión de bilirrubina, que colorea la piel y otros tejidos, en biliverdina); la hiperbilirrubinemia alcanza 260-340 μmol/l (15-20 mg%) y más. Debido a la retención y acumulación de ácidos biliares en la sangre y los tejidos, se presenta una tríada característica de síntomas: picazón intensa en la piel, que obliga a los pacientes a rascarse continuamente, bradicardia relativa y síntomas de irritación del sistema nervioso central (irritabilidad, aumento de la excitabilidad, irascibilidad, trastornos del sueño y, en ocasiones, alucinaciones). Las heces se decoloran, ya que la bilis no llega al intestino, y presentan un color blanco grisáceo arcilloso, y las pruebas de laboratorio muestran la ausencia de estercobilina. Sin embargo, la bilirrubina conjugada (directa) hidrosoluble comienza a excretarse en grandes cantidades en la orina, lo que le confiere un color marrón (en la expresión figurativa de autores antiguos, "color de cerveza oscura") con espuma amarilla brillante. Posteriormente, como resultado de una lesión secundaria (hepatitis colestásica), suelen aparecer síntomas de diátesis hemorrágica e insuficiencia hepática.

Así, centrándose en este signo diagnóstico muy importante, visual y que atrae inmediatamente la atención del paciente, de su entorno y del médico, es posible distinguir dos formas clínicas principales: ictérica y anictérica.

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Síntomas de diferentes formas de cáncer de páncreas

La forma ictérica de la enfermedad, como ya se mencionó, es más típica del carcinoma de la cabeza del páncreas, que comprime el conducto biliar común. Sin embargo, con un tumor pequeño y ubicado fuera del conducto biliar común, es posible que no se presente ictericia. Por otro lado, un tumor del cuerpo y la cola de la glándula puede crecer hacia la cabeza y causar ictericia. Por lo general, incluso antes de la aparición de la ictericia, ya se observa cierta disminución del peso corporal del paciente.

La forma anictérica del adenocarcinoma es algo menos frecuente que la ictérica (del 10 al 40 %, según diversos autores), principalmente cuando el tumor se localiza en el cuerpo y la cola del páncreas. Algunos pacientes experimentan dolor predominante en la mitad superior del abdomen durante el día y la noche, mientras que otros presentan dolor de espalda persistente, como se mencionó anteriormente.

También existe una forma puramente caquéctica del cáncer de páncreas; en este caso, el paciente puede no sentir dolor, yace en la cama exhausto, rechaza la comida y es indiferente a todo.

Son muy raros los casos con prevalencia de síntomas psicopáticos pronunciados, incluso en la etapa inicial ( depresión, apatía o ansiedad, delirio); en ocasiones, estos pacientes ingresan inicialmente en un hospital psiquiátrico. Con frecuencia, algunos signos de depresión preceden a otros síntomas de esta enfermedad. El síndrome de trastorno de la actividad nerviosa superior, así como la inhibición del centro de alimentación, se atribuyen a una de las reacciones paraneoplásicas, cuyo mecanismo, lamentablemente, aún no se ha estudiado. En ocasiones, en el cáncer de páncreas se presentan signos de "encefalopatía pancreática": agresividad del paciente, alternancia de excitación con depresión, y aparición de alucinaciones visuales y auditivas. En parte, estos síntomas psicógenos también pueden ser causados por narcóticos que se administran a pacientes debido al dolor oncológico muy intenso.

Durante el examen objetivo, a veces se palpa un tumor en la profundidad de la región epigástrica, denso e inmóvil; en la última etapa, se detecta una masa tumoral sólida. Este conglomerado tumoral, por sí solo, no permite identificar con precisión la localización original de la lesión ni diferenciarla de adherencias extensas o tumores desarrollados en órganos vecinos ( estómago, colon, vesícula biliar, etc.). Incluso durante la laparotomía, existen grandes dificultades; en el 9% de los pacientes que observamos, no se detectó cáncer de glándula tras la laparotomía; el disector también puede experimentar dificultades similares antes de una disección y análisis minuciosos de la masa tumoral.

En la ictericia, se observa un hígado agrandado debido a la estasis biliar, y la presencia de un hígado abultado indica metástasis. Con frecuencia se detecta una vesícula biliar agrandada en forma de pera (síndrome de Courvoisier, presente en el 30-40 % de los casos o más); este síntoma permite distinguir entre cáncer de páncreas y colelitiasis.

En el cáncer de cuerpo y cola de páncreas, además de dolor intenso, anorexia y pérdida de peso como síntomas principales, puede observarse sed y poliuria (debida a insuficiencia del aparato insular, es decir, invasión tumoral de los islotes pancreáticos); en algunos casos, el tumor puede palparse. La ictericia no es típica de estas localizaciones tumorales y, si se presenta, se presenta en las últimas etapas del proceso, cuando el tumor invade la totalidad o casi la totalidad del páncreas. Sin embargo, como señalan numerosos autores, es frecuente la trombosis vascular de diversos órganos y, en algunos casos, trombosis múltiple. En este caso, se observan alteraciones muy significativas en el sistema de coagulación sanguínea, lo que puede provocar el síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) y la flebotrombosis. Esta última se observa con especial frecuencia en el cáncer de cuerpo de páncreas (en el 56,2 % de los pacientes). Las trombosis venosas migratorias, principalmente en las extremidades inferiores, en ausencia de otros síntomas, son alarmantes en relación con los tumores malignos, principalmente del páncreas. Se supone que las células tumorales liberan tromboplastina, lo que a su vez provoca un aumento compensatorio de la fibrinólisis. Así, el mecanismo de la hemostasia fisiológica restablece el equilibrio, pero a un nivel patológico, que se altera fácilmente con irritantes menores. Una característica distintiva de la flebotrombosis cancerosa es su resistencia al tratamiento anticoagulante.

En algunos pacientes se producen fracturas óseas espontáneas como resultado de metástasis tumorales en los huesos.

La esplenomegalia se desarrolla cuando un tumor canceroso invade la vena esplénica o porta, o cuando esta se comprime o trombosa. En ocasiones, se puede auscultar un ruido vascular a la izquierda, por encima del ombligo, como manifestación de la compresión de la arteria esplénica por el tumor.

La venotrombosis y la tromboembolia son bastante frecuentes en el cáncer de páncreas. La ascitis es una manifestación tardía del tumor.

Según las investigaciones, el cáncer de páncreas presenta diversos síntomas paraneoplásicos. En algunos casos, estos síntomas inespecíficos pueden preceder a la aparición de síntomas evidentes de cáncer de páncreas.