Métodos físicos de exploración hepática

Durante el examen general de un paciente con enfermedad hepática, se detectan diversos signos que permiten sospechar no solo daño hepático, sino también una estimación preliminar de su etiología. Es importante recordar que estos signos pueden identificarse examinando diversos órganos y sistemas: piel, cara, ojos, glándulas salivales, palmas y pies, glándulas mamarias y testículos. Se distinguen signos hepáticos menores y mayores.

Signos de daño hepático revelados durante un examen general del paciente.

Hepatitis crónica y cirrosis hepática de cualquier etiología.	Dedos en palillo de tambor, palmas y pies hinchados, arañas vasculares, ictericia, ascitis, edema.
Hepatitis alcohólica y cirrosis hepática.	Facies alcohólica; arañas vasculares; eritema palmar intenso; contractura de Dupuytren; ginecomastia; atrofia testicular; glándulas parótidas agrandadas.
Cirrosis biliar primaria.	Xantelasma, xantomas, hiperpigmentación cutánea.
Obstrucción del conducto biliar, colangitis esclerosante primaria (colestasis).	Rascado; hiperpigmentación de la piel.
Cirrosis hepática con hipertensión portal.	Dilatación de las venas de la pared abdominal; ascitis.
Cirrosis hepática con insuficiencia hepatocelular.	Ictericia intensa; síndrome edematoso-ascítico; síndrome hemorrágico (hematomas, púrpura); olor a “hígado” (factor hepático); temblor de manos y lengua.
Enfermedad de Wilson-Konovalov.	Anillo de Kayser-Fleischer (durante un examen oftalmológico).

Los signos hepáticos menores incluyen, en primer lugar, cambios en la piel: arañas vasculares ( telangiectasias ), desde únicas hasta dispersas en gran número (campos de arañas vasculares), un peculiar realce del patrón vascular de la piel (áreas de piel que se asemejan a un billete de banco), así como las llamadas palmas hepáticas (eritema palmar) y pies, causadas por hiperestrogenemia y, posiblemente, el funcionamiento de las anastomosis arteriovenosas, lo que indica principalmente cirrosis del hígado de etiología viral y alcohólica, con menos frecuencia, hepatitis aguda. Los cambios vasculares en la piel también pueden tener la apariencia de vasculitis hemorrágica clásica ( púrpura de Schönlein-Henoch ), a menudo muy extendida, y generalmente reflejan la actividad de la hepatitis crónica o cirrosis del hígado; a veces se forman úlceras en los lugares de cambios vasculares.

En las enfermedades hepáticas, la piel también puede mostrar manifestaciones de síndrome hemorrágico (desde pequeñas petequias hasta hematomas), que a menudo se encuentran debido a niveles bajos de protrombina o trombocitopenia. Los depósitos de colesterol - xantomas con localización típica en el área del párpado (xantelasma) - dan a la piel una apariencia peculiar, que puede indicar cirrosis biliar primaria del hígado. Los niveles elevados de estrógenos, mal metabolizados por el hígado afectado, causan el desarrollo de ginecomastia - un síntoma común de cirrosis hepática alcohólica. La cirrosis hepática alcohólica está indicada por glándulas salivales parótidas agrandadas; a veces muy pronunciadas (paperas gigantes), así como compactaciones fibrosas cicatriciales peculiares de la aponeurosis palmar - contracturas de Dupuytren. En la enfermedad hepática alcohólica, a veces se detecta atrofia testicular. A menudo, en casos de cirrosis hepática prolongada de diversas etiologías, se detectan cambios de tipo hipocrático en las falanges terminales de los dedos.

Finalmente, es necesario mencionar específicamente otro signo detectado durante una exploración general: la presencia del anillo de Kayser-Fleischer, fácilmente detectable por un oftalmólogo como un cambio peculiar en la córnea. Este signo, con un alto grado de fiabilidad, permite afirmar un trastorno a largo plazo (determinado genéticamente) del metabolismo del cobre, que conduce al desarrollo de cirrosis hepática en la enfermedad de Wilson-Konovalov.

Durante una exploración general, se presta atención al grado de agotamiento, especialmente pronunciado en casos de cirrosis avanzada o cáncer de hígado. La pérdida de peso general suele ir acompañada de un abdomen amplio debido a la ascitis. Para comprender la génesis de la ascitis aislada, es fundamental la detección de venas dilatadas en la pared abdominal (la llamada cabeza de Medusa), lo que con alta probabilidad permite sospechar hipertensión portal.

Finalmente, debe tenerse en cuenta que algunas enfermedades hepáticas, especialmente aquellas que progresan activamente (las llamadas hepatitis crónicas activas y cirrosis hepática activa), pueden ir acompañadas de una serie de síndromes generales (sistémicos) no específicos: fiebre no infecciosa (naturalmente, con colecistitis, colangitis, absceso hepático, la fiebre es típicamente infecciosa, a menudo agitada, con escalofríos y sudoración profusa), artritis, cambios vasculares con síndrome de Raynaud (síndrome de los dedos muertos), el llamado síndrome seco ( síndrome de Sjögren: falta de formación de saliva, xerostomía, lágrimas, queratoconjuntivitis, caries dental generalizada). A veces, la enfermedad hepática se manifiesta con estos mismos signos, asemejándose o repitiendo otra enfermedad, por ejemplo, esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, y solo un estudio exhaustivo de la anamnesis y los resultados del examen hepático, incluida la biopsia, nos permiten diagnosticar la enfermedad hepática primaria.

Los llamados signos hepáticos mayores son signos de síndromes característicos de enfermedades del hígado ( ictericia, hipertensión portal, etc.).

El principal método de exploración física del hígado, así como de otros órganos abdominales, incluido el bazo, es la palpación, pero esta va precedida de la inspección y la percusión, que permiten una evaluación aproximada del tamaño de estos órganos. Generalmente, el bazo se examina después del hígado.

Al examinar la zona hepática, solo se observa un agrandamiento significativo del hígado ( hepatomegalia ), que se detecta mejor con una pared abdominal delgada, debido a formaciones volumétricas (nódulos tumorales, quistes equinocócicos, abscesos grandes), a veces con cirrosis, hígado congestivo e insuficiencia cardíaca. En todos estos casos, se observa la asimetría del abdomen debido al abultamiento y el retraso en el movimiento de la pared abdominal en el hipocondrio derecho y el epigastrio. También se observa la pulsación del hígado agrandado debido a la regurgitación sanguínea con insuficiencia de la válvula tricúspide.

Una vesícula biliar agrandada (hidropesía, empiema de la vesícula biliar) puede causar una protrusión visible y se palpa fácilmente con una gran acumulación de bilis en ella (ausencia de adherencias, excluyendo colecistitis crónica recurrente ), cuya salida se ve obstaculizada por la compresión del conducto biliar común por un tumor de la cabeza del páncreas o en el área de la papila grande del duodeno (la papila de Vater es el lugar donde el conducto biliar común ingresa al duodeno), conocido como síntoma de Courvoisier.