Insuficiencia arterial

Entre las enfermedades del sistema circulatorio y los estados patológicos de los vasos sanguíneos (angiopatías), el primer lugar lo ocupa la insuficiencia arterial, en la que el flujo sanguíneo a través de las arterias se ralentiza o se detiene.

Epidemiología

Según algunos estudios, el 17 % de la población mayor de 55 años presenta diversas formas de insuficiencia arterial con alteración de la circulación arterial. La angiopatía de las extremidades inferiores afecta a aproximadamente el 13 % de la población menor de 70 años y al 20 % de la población mayor de 75 años. La isquemia aguda de las extremidades también afecta principalmente a las personas mayores.

También se observa que después de los 60 años, entre el 40 y el 50 % de los pacientes con insuficiencia arterial grave en las extremidades presentan síndrome de insuficiencia arterial con enfermedad cardíaca coronaria (EC) y accidentes cerebrovasculares asociados.

Causas insuficiencia arterial

En la gran mayoría de los casos, la etiología de la insuficiencia arterial está relacionada con el estrechamiento o bloqueo de la luz arterial debido a la acumulación de placas ateroscleróticas en sus paredes y la formación de trombos o émbolos durante el desarrollo de la aterosclerosis estenosante.

La localización de la insuficiencia arterial se determina:

• Aterosclerosis vascular de las extremidades inferiores, es decir, angiopatía aterosclerótica de las extremidades inferiores, que se diagnostica como una enfermedad de los vasos periféricos de las piernas;
• Aterosclerosis coronaria: aterosclerosis de los vasos del corazón;
• Aterosclerosis vascular cervical;
• Aterosclerosis de la arteria renal;
• Aterosclerosis de la aorta abdominal y sus ramas.

Además, las causas más raras de insuficiencia del flujo sanguíneo arterial en diversas localizaciones incluyen:

• Afecta a pequeños vasos arteriales arteriosclerosis no ateromatosa (en pacientes con diabetes);
• Inflamación autoinmune de las paredes de la aorta y sus ramas (arterias subclavia, carótida, vertebral) - aortoarteritis no específica (enfermedad de Takayasu);
• Trombosis inflamatoria de arterias pequeñas y medianas: trombosis obliterante o endarteritis obliterante;
• Depósito de glicoproteína anormal (amiloide) en las paredes de los vasos en la amiloidosis de cualquier origen.

Los pacientes con síndrome antifosfolípido a menudo presentan una combinación de insuficiencia arterial y venosa, que se debe a la oclusión por trombos de las venas periféricas y de los vasos arteriales de pequeño diámetro.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo más importantes incluyen: trastornos del metabolismo lipídico con hiperlipidemia, niveles elevados de colesterol sanguíneo - hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, obesidad, antecedentes familiares de insuficiencia arterial y edad avanzada.

Patogenesia

En la aterosclerosis, la patogenia de la insuficiencia arterial se explica por el estrechamiento aterotrombótico de la luz arterial y su oclusión, que ocurre cuando se forman placas ateroscleróticas en la pared interna del vaso. La luz del vaso también se bloquea por un trombo, que se forma cuando la placa se rompe.

Esto conduce a cambios negativos en el sistema circulatorio: perfusión insuficiente (flujo sanguíneo), isquemia (retraso localizado del suministro de sangre) y deterioro del trofismo tisular con el desarrollo de hipoxia (deficiencia de oxígeno).

En caso de perfusión insuficiente, las células tisulares pasan al metabolismo anaeróbico, produciendo lactato (ácido láctico). Un aumento de lactato altera el equilibrio ácido-base de la sangre, reduciendo su pH. Como resultado, se desarrolla lactoacidosis y aumenta la cantidad de moléculas de oxígeno con mayor reactividad (radicales libres).

Además, la acción de los radicales libres provoca estrés oxidativo, con alteración del estado redox normal de las células y daños a sus componentes, lo que puede causar la muerte celular y necrosis tisular. [ 1 ]

Síntomas insuficiencia arterial

Los síntomas de insuficiencia arterial dependen de dónde se estreche el vaso o se bloquee su luz (estenosis u oclusión). Si las arterias coronarias se ven afectadas, puede presentarse dolor torácico (angina de pecho).

En la insuficiencia arterial de las arterias carótidas que irrigan el cerebro, los primeros signos pueden ser mareos frecuentes, pérdida del equilibrio a corto plazo, dolores de cabeza y parestesias (entumecimiento) de partes de la cara.

Si los pacientes con aterosclerosis obliterante o aortoarteritis inespecífica presentan una disminución del flujo sanguíneo en las arterias viscerales (tronco glomerular y arteria mesentérica superior) y la aorta abdominal, la insuficiencia arterial crónica se manifiesta con dolor abdominal posprandial, flatulencia, estreñimiento o diarrea. Esta afección puede definirse como isquemia mesentérica crónica y enfermedad isquémica intestinal.

Pero la isquemia de las extremidades, diagnosticada con mayor frecuencia y mejor estudiada, es la insuficiencia vascular crónica y aguda.

La insuficiencia arterial aguda de las extremidades inferiores conduce a su isquemia aguda y se manifiesta por dolor en las piernas en reposo, palidez de la piel y ausencia de pulso, parestesias y parálisis.

En caso de enfermedad obliterante de las extremidades inferiores, la insuficiencia arterial crónica de las extremidades se manifiesta por síntomas angiopáticos como sensación de frío en la parte inferior de la pierna o el pie, pulso debilitado o ausente en los pies, entumecimiento o debilidad en las piernas, calambres dolorosos en los músculos de la pantorrilla después de caminar o subir escaleras y claudicación intermitente. [ 2 ]

Según la presencia de síntomas se definen grados o estadios de insuficiencia arterial crónica según Fontaine (Fontaine, 1954):

• Insuficiencia arterial grado 1: sin síntomas;
• Insuficiencia arterial de grado 2: el estadio 2A tiene claudicación intermitente leve al caminar, el estadio 2B tiene claudicación de moderada a severa;
• Insuficiencia arterial grado 3: dolor en las piernas en reposo;
• Insuficiencia arterial grado 4: presencia de necrosis tisular y/o gangrena.

Los estadios de la isquemia de las extremidades inferiores, que da la clasificación según Pokrovsky (clasificación de Fontein en la modificación de AV Pokrovsky), se dividen según la gravedad de la claudicación intermitente, pero para determinar en pacientes con estadio 1 de la enfermedad debe estar presente dolor en las piernas durante el ejercicio y la caminata prolongada.

Además, los expertos distinguen el síndrome de insuficiencia arterial vertebrobasilar o insuficiencia vertebrobasilar, que se presenta con lesiones ateroscleróticas de las arterias vertebrales y basilares que proporcionan irrigación sanguínea al tronco encefálico, al cerebelo y a los lóbulos occipitales del cerebro.

Los síntomas de esta afección pueden incluir mareos, pérdida del equilibrio y la coordinación, dolor en la parte posterior de la cabeza, entumecimiento u hormigueo en las manos o los pies, náuseas y vómitos, debilidad repentina y grave en todo el cuerpo, diplopía transitoria (visión doble) o pérdida de la visión (simple o bilateral), deterioro del habla, disfagia (dificultad para tragar), confusión o pérdida del conocimiento. [ 3 ]

Complicaciones y consecuencias

La interrupción del riego sanguíneo en caso de insuficiencia arterial conduce al desarrollo de neuropatía isquémica. Por ejemplo, si el flujo sanguíneo en las arterias extracraneales de la cabeza y el cuello se deteriora, los pacientes se enfrentan a una complicación llamada neuropatía óptica isquémica.

Los cambios ateroscleróticos en las arterias cerebrales que conducen a su insuficiencia pueden complicarse con isquemia cerebral transitoria (accidentes isquémicos transitorios) o accidente cerebrovascular isquémico. Una complicación de la alteración del flujo sanguíneo coronario es la cardiopatía coronaria.

La consecuencia de la insuficiencia arterial de los vasos de las extremidades inferiores pueden ser úlceras tróficas arteriales y gangrena seca (a menudo con necesidad de amputar parte de la pierna).

Y la enfermedad renal isquémica crónica (nefropatía isquémica) es el resultado de una insuficiencia arterial con estenosis aterosclerótica hemodinámicamente significativa de las arterias renales con complicaciones secundarias en forma de hipertensión mal controlada, así como nefroesclerosis progresiva, que está plagada de insuficiencia renal. [ 4 ]

Diagnostico insuficiencia arterial

El diagnóstico de insuficiencia arterial requiere una historia clínica completa del paciente y un examen exhaustivo con examen arterial.

Se realizan análisis de sangre generales y bioquímicos; se determinan los niveles de colesterol total, LDL, HDL y LDL-CS, así como los de proteínas, creatinina, lactato y plasminógeno. También se requiere un análisis de orina.

Los diagnósticos instrumentales se realizan:

• Imágenes vasculares por ecografía Doppler
• angiografía por TC
• Angiografía por resonancia magnética

Si hay síntomas de angiopatía de las extremidades inferiores, se requieren pruebas funcionales de las extremidades inferiores.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con insuficiencia venosa crónica, embolia arterial, trombosis arterial aguda, disección aórtica y síndrome tensional crónico (síndrome compartimental).

Tratamiento insuficiencia arterial

Dependiendo de la localización y el grado de insuficiencia arterial, el tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. Se utilizan diversos fármacos en la farmacoterapia, entre ellos:

• Angioprotectores y correctores de la microcirculación: pentoxifilina, agapurina, etc;
• Agentes antitrombóticos (anticoagulantes): warfarina, heparina y sus derivados;
• Antiagregantes y antitrombóticos: Plavix (Clopidogrel), Cilostazol, Indobufeno, Aspirina, Ticlopidina o ticlid;
• Fármacos fibrinolíticos o trombolíticos: uroquinasa, estreptoquinasa, alteplasa, etc;
• Medicamentos del grupo de las estatinas para reducir el colesterol: simvastatina, lovastatina, wabadina, etc.

En casos de oclusión aguda de arterias periféricas e isquemia crítica de las extremidades inferiores, se requiere tratamiento urgente de la insuficiencia arterial aguda. En primer lugar, se administra heparina (al menos 5000 unidades) por vía parenteral. También es necesaria una angiografía inmediata para confirmar la localización de la oclusión e iniciar un tratamiento urgente para restablecer el flujo sanguíneo: la revascularización de la extremidad. Esto puede incluir trombólisis regional con catéter (disolución del trombo con fibrinolíticos en pocas horas), así como la extracción del trombo de la arteria (trombectomía), la eliminación de placas ateromatosas (endarterectomía) y la derivación arterial periférica (para crear una vía de derivación para el flujo sanguíneo).

En caso de isquemia grave de las extremidades en reposo y claudicación progresiva grave, para minimizar la probabilidad de pérdida de la extremidad, reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida, es necesario un tratamiento quirúrgico mediante embolectomía, trombólisis quirúrgica, dilatación endovascular (angioplastia) o derivación vascular. [ 5 ]

Para restablecer el riego sanguíneo al corazón, se utiliza la implantación de un stent en la arteria coronaria. En caso de estenosis de la arteria renal, las posibles intervenciones quirúrgicas incluyen la cirugía de derivación aortorrenal y hepatorrenal y la endarterectomía transaórtica.

El tratamiento fisioterapéutico incluye fisioterapia para úlceras tróficas en las extremidades, así como masaje terapéutico para activar la circulación sanguínea.

Reduce significativamente la intensidad del ejercicio terapéutico en la claudicación intermitente con insuficiencia arterial de miembros inferiores, así como la caminata diaria (al menos una hora al día).

¿Es posible el tratamiento herbal para esta patología vascular? La fitoterapia no puede restaurar el flujo sanguíneo normal, pero para reducir el colesterol, se recomiendan decocciones e infusiones de hojas de ortiga dicotiledónea, laurel blanco y buddleia; para el dolor de corazón, dirofilariosis y pasto de trigo de pantano; para la flatulencia, semillas de hinojo; para la diarrea, lupus erecto, yatryschnia o milenrama.

Prevención

La prevención de la insuficiencia arterial es la prevención de la aterosclerosis, que incluye evitar los malos hábitos (principalmente el tabaquismo), una nutrición adecuada y, imprescindiblemente, una actividad física moderada.

Pronóstico

En casos de insuficiencia arterial crónica de las extremidades, un pronóstico desfavorable presagia un aumento del dolor al caminar y el consiguiente miedo al movimiento, lo que no solo empeora la condición física de los pacientes (lo que lleva a la atrofia muscular), sino que también acelera la progresión de la aterosclerosis.

La experiencia clínica confirma la necesidad de amputación en caso de insuficiencia arterial aguda de las extremidades inferiores en un 20% y una mortalidad en un 25%.