Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria transmural crónica del tracto gastrointestinal que generalmente afecta el íleon distal y el colon, pero puede desarrollarse en cualquier nivel del tracto gastrointestinal. Los síntomas incluyen diarrea y dolor abdominal. Pueden presentarse abscesos, fístulas internas y externas, y obstrucción intestinal.

Enfermedad de Crohn - patología intestinal

Dado que esta enfermedad puede localizarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal, existe una clasificación específica para diferenciar sus formas. Así, en la ileocolitis, se afectan principalmente el íleon y el colon. En la forma gastroduodenal, el estómago y el duodeno. En la ileítis, se afecta el íleon. En la yeyunoileítis, se dañan el intestino delgado y el íleon. En la enfermedad de Crohn del colon, no se afectan otras partes del tracto gastrointestinal.

Pueden presentarse síntomas extraintestinales, especialmente artritis. El diagnóstico de la enfermedad de Crohn se realiza mediante colonoscopia y estudios con contraste de bario. El tratamiento consiste en 5-ASA, glucocorticoides, inmunomoduladores, anticitocinas, antibióticos y, con frecuencia, cirugía.

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Código CIE-10

La CIE define la enfermedad de Crohn como una inflamación del tracto gastrointestinal de origen desconocido, caracterizada por daño en segmentos individuales, recurrencia y la aparición de formaciones ulcerativas, que en algunos casos pueden ir acompañadas de complicaciones. La enfermedad puede afectar el intestino delgado y el grueso conjuntamente o por separado. La incidencia de la enfermedad es de aproximadamente veinticinco casos por cada cien mil personas. En este caso, la forma mixta es la más común, cuando se ven afectados tanto el intestino grueso como el delgado. Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad incluyen la predisposición genética y las patologías intestinales crónicas. El examen macroscópico distingue entre úlceras y crecimientos granulomatosos, mientras que el examen microscópico revela edema en la zona dañada e hiperplasia de los folículos linfáticos de la membrana submucosa. Etapas del desarrollo de la enfermedad:

• Etapa aguda. Se caracteriza por diarrea aguda, agotamiento y dolor en el lado derecho del abdomen.
• Etapa subaguda. Se caracteriza por un aumento del número de lesiones ulcerativas, la aparición de granulomas y el desarrollo de estenosis intestinal. El síndrome doloroso es tipo cólico.
• Etapa crónica. Se caracteriza por un mayor desarrollo de la enfermedad y la aparición de complicaciones.

Causas de la enfermedad de Crohn

Las causas de la enfermedad de Crohn no se comprenden completamente en la actualidad. Se sugiere que esta enfermedad puede ser hereditaria y también desencadenarse por patologías infecciosas y factores inmunológicos.

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¿Cómo se desarrolla la enfermedad de Crohn?

La enfermedad de Crohn comienza con inflamación de las criptas y formación de abscesos, que progresan a pequeñas úlceras aftoides focales. Estas lesiones mucosas pueden progresar a úlceras longitudinales y transversales profundas con edema mucoso previo, formando los característicos cambios intestinales en empedrado.

La propagación de la inflamación transmural provoca linfedema y engrosamiento de la pared intestinal y el mesenterio. El tejido adiposo mesentérico suele extenderse hasta la superficie serosal del intestino. Los ganglios linfáticos mesentéricos suelen aumentar de tamaño. Una inflamación extensa puede provocar hipertrofia de la capa muscular, fibrosis y formación de estenosis, lo que puede causar obstrucción intestinal. La formación de abscesos y fístulas con estructuras adyacentes, como otras asas intestinales, la vejiga o el psoas, es característica; incluso pueden desembocar en las paredes abdominales anterior o lateral. Independientemente de la actividad intraabdominal del proceso, se presentan fístulas y abscesos perianales en entre un cuarto y un tercio de los casos; estas complicaciones suelen ser las más desfavorables.

Los granulomas no caseosos pueden desarrollarse en los ganglios linfáticos, el peritoneo y el hígado, y afectar todas las capas de la pared intestinal. El signo patognomónico es la detección de granulomas, pero la enfermedad de Crohn, en el 50% de los pacientes, no se caracteriza por la presencia de granulomas. Es muy probable que su presencia no esté relacionada con la evolución clínica.

El segmento intestinal afectado está claramente delimitado del intestino sano (la "zona silenciosa"); de ahí el nombre de enteritis regional. La enfermedad de Crohn afecta solo el íleon en aproximadamente el 35% de los casos (ileítis); en el 45%, se ven afectados el íleon y el colon (ileocolitis), con daño predominante en el flanco derecho del colon; en aproximadamente el 20% de los casos, solo se ve afectado el colon (colitis granulomatosa) y, en la mayoría de los casos, a diferencia de la colitis ulcerosa (CU), el recto no siempre se ve afectado. En ocasiones, se ve afectado todo el intestino delgado (yeyunoileítis). En muy raras ocasiones, se ven afectados el estómago, el duodeno o el esófago. En ausencia de intervención quirúrgica, la enfermedad no suele extenderse a zonas del intestino delgado que no estuvieran afectadas en el proceso al momento del diagnóstico inicial.

Existe un mayor riesgo de desarrollar cáncer en las zonas afectadas del intestino delgado. Los pacientes con afectación colónica tienen un riesgo a largo plazo de desarrollar cáncer colorrectal, similar a la colitis ulcerosa, dependiendo de la extensión y la duración de la enfermedad.

Causas y patogenia de la enfermedad de Crohn

Síntomas de la enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn se caracteriza por los siguientes síntomas iniciales: diarrea crónica con dolor abdominal, fiebre, anorexia y pérdida de peso. El abdomen es doloroso a la palpación, con una masa o dolor a la palpación. El sangrado rectal significativo es poco común, excepto en lesiones colónicas aisladas, que también pueden ocurrir en la colitis ulcerosa. Algunos pacientes desarrollan un abdomen agudo, simulando una apendicitis aguda o una obstrucción intestinal. Alrededor de un tercio de los pacientes tienen lesiones perianales (especialmente fisuras), que a veces son las principales manifestaciones o incluso la causa de las molestias. En niños, las manifestaciones extraintestinales a menudo predominan sobre los síntomas gastrointestinales; la artritis, la fiebre de etiología desconocida, la anemia o el retraso del crecimiento pueden ser las principales manifestaciones, y el dolor abdominal o la diarrea pueden estar ausentes.

Si la enfermedad de Crohn reaparece, sus síntomas cambian. El dolor es el síntoma principal y se presenta con una recaída normal. Los pacientes con exacerbación grave o formación de abscesos experimentan dolor a la palpación, tensión protectora, síntomas peritoneales y signos de intoxicación general. Las zonas de estenosis intestinal pueden causar obstrucción intestinal con dolor cólico característico, distensión abdominal, estreñimiento y vómitos. Las adherencias tras cirugías previas también pueden causar obstrucción intestinal, que comienza de forma aguda, sin la fiebre, el dolor ni el malestar característicos de la obstrucción durante la exacerbación. La formación de una fístula vesicointestinal puede causar burbujas de aire en la orina (neumuria). La perforación libre en la cavidad abdominal es poco frecuente.

La enfermedad de Crohn crónica causa una variedad de síntomas sistémicos, que incluyen fiebre, pérdida de peso, emaciación y manifestaciones extraintestinales.

La enfermedad de Crohn se divide en tres formas principales según la clasificación de Viena: (1) principalmente inflamatoria, que tras varios años de progresión suele volverse (2) estenótica u obstructiva, o (3) principalmente penetrante o fistulosa. Estas diferentes formas clínicas determinan distintos enfoques de tratamiento. Algunos estudios genéticos sugieren una base molecular para esta clasificación.

Enfermedad de Crohn y embarazo

La enfermedad de Crohn y el embarazo tienen perspectivas diferentes según los especialistas. Algunos afirman que la enfermedad de Crohn no tiene un impacto significativo en el curso del embarazo, el parto ni en el feto, salvo en casos de exacerbación de la enfermedad durante este período. Sin embargo, la mayoría de los especialistas creen que el embarazo puede tener un impacto negativo en el desarrollo de la enfermedad, ya que el útero agrandado ejerce presión sobre las secciones intestinales y aumenta el nivel de cortisol endógeno, que disminuye rápidamente después del parto. El pronóstico de la enfermedad también depende de si el embarazo se produjo durante la remisión o la exacerbación. Si la enfermedad no presenta complicaciones, esto generalmente no afecta el curso del embarazo. En casos graves, la enfermedad de Crohn puede provocar riesgo de aborto espontáneo y también puede representar una amenaza para la vida del feto durante el parto. Las complicaciones durante el parto ocurren con mayor frecuencia si la enfermedad surgió o empeoró durante el embarazo. La exacerbación de la enfermedad durante el embarazo es difícil de detectar, ya que el cuadro clínico prácticamente no cambia. En casos de obstrucción intestinal, estenosis intestinal y formación de fístulas, el embarazo se ve afectado negativamente incluso durante el período de remisión de la enfermedad. Si los síntomas persisten, se permite el embarazo con enfermedad de Crohn, mientras que su exacerbación es una contraindicación para la concepción.

Síntomas de la enfermedad de Crohn

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Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa

Se cree que la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa están relacionadas con la predisposición hereditaria, así como con el impacto de agentes infecciosos en el tracto gastrointestinal. La principal diferencia entre estas enfermedades radica en que, en la colitis ulcerosa, generalmente solo el intestino grueso es vulnerable, mientras que en la enfermedad de Crohn, se ven afectadas varias partes del tracto gastrointestinal. La lesión en la colitis ulcerosa suele concentrarse en un segmento del intestino grueso. En la enfermedad de Crohn, la lesión puede abarcar múltiples áreas del tracto intestinal. Los síntomas de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son muy similares, y no siempre es posible distinguirlas con precisión. Generalmente se prescribe una biopsia para diferenciarlas. Los signos comunes de estas patologías son diarrea y fiebre, dolor abdominal, pérdida total o parcial del apetito, pérdida de peso y debilidad general. También pueden presentarse náuseas, vómitos y dolor articular. Cabe destacar que se pueden observar síntomas similares en otras patologías del tracto gastrointestinal, por lo que un diagnóstico preciso es fundamental para establecer un diagnóstico correcto.

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¿Por qué es peligrosa la enfermedad de Crohn?

Para no retrasar el tratamiento y buscar rápidamente ayuda de un especialista, el paciente necesita saber por qué es peligrosa la enfermedad de Crohn:

1. A medida que avanza la enfermedad, aumenta el número de segmentos intestinales afectados.
2. Recidiva de la enfermedad como consecuencia de una intervención quirúrgica (lesión del intestino proximal).
3. Formación de fístulas en el recto y otras partes del tracto digestivo.
4. Desarrollo de patologías extraintestinales (eritema, pioderma, epiescleritis, uveítis, espondilitis anquilosante).
5. Obstrucción intestinal.
6. Riesgo de desarrollar adenocarcinoma.
7. Perforación del colon, desarrollo de sangrado intestinal.
8. Dilatación del colon.
9. Absorción insuficiente de nutrientes en el intestino delgado.

Diagnóstico de la enfermedad de Crohn

Se debe sospechar enfermedad de Crohn en pacientes con síntomas de inflamación u obstrucción, en pacientes sin síntomas gastrointestinales evidentes pero con abscesos perianales, y en aquellos con artritis inexplicable, eritema nodoso, fiebre, anemia o (en niños) retraso del crecimiento. Los antecedentes familiares también aumentan la sospecha de enfermedad de Crohn. Signos y síntomas similares a los de la enfermedad de Crohn (p. ej., dolor abdominal, diarrea) pueden deberse a otras enfermedades gastrointestinales. La enfermedad de Crohn se diferencia de la colitis ulcerosa; el diagnóstico puede ser difícil en el 20 % de los casos en los que la enfermedad de Crohn se limita al colon. Sin embargo, dado que el tratamiento de estas enfermedades es similar, esta distinción solo es importante al considerar las indicaciones para el tratamiento quirúrgico o la terapia empírica.

Las pacientes con síntomas de abdomen agudo (ya sean nuevos o recurrentes) requieren radiografías abdominales anteroposteriores y laterales, así como una tomografía computarizada abdominal. Estos estudios pueden identificar obstrucciones u otras posibles causas de abdomen agudo (p. ej., apendicitis). La ecografía permite evaluar mejor la patología ginecológica en mujeres con dolor abdominal bajo y pélvico.

Si las manifestaciones iniciales de la enfermedad no son agudas, es preferible una exploración del tracto gastrointestinal superior y del intestino delgado con radiografía dirigida del íleon terminal a la TC. Los estudios gastrointestinales son diagnósticos si muestran un estrechamiento marcado (que produce un "signo de la cuerda") o separación de las asas intestinales. Si estos hallazgos son equívocos, la enteroclimas o la enteroscopia con cápsula pueden revelar úlceras aftosas y lineales superficiales. Se puede utilizar un enema opaco si predominan los síntomas colónicos (p. ej., diarrea), que pueden mostrar reflujo de bario hacia el íleon terminal con insuficiencia valvular, nodularidad, rigidez, engrosamiento de la pared y estrechamiento luminal. Se observan hallazgos radiográficos similares en el cáncer de ciego, el carcinoide ileal, el linfosarcoma, la vasculitis sistémica, la enteritis por radiación, la tuberculosis ileocecal y el granuloma amebiano.

En casos atípicos (p. ej., diarrea predominante con dolor mínimo), la enfermedad de Crohn se diagnostica de forma similar a la sospecha de colitis ulcerosa, mediante colonoscopia (que incluye biopsia, estudio de la flora intestinal patógena y, si es posible, imágenes del íleon terminal). La endoscopia digestiva alta puede revelar afectación gástrica y duodenal incluso en ausencia de síntomas gastrointestinales altos.

Se deben realizar estudios de laboratorio para diagnosticar anemia, hipoalbuminemia y anomalías electrolíticas. Se deben realizar pruebas de función hepática; los niveles elevados de fosfatasa alcalina y γ-glutamil transpeptidasa sugieren una posible colangitis esclerosante primaria. La leucocitosis o la elevación de los reactantes de fase aguda (p. ej., VSG, PCR) son inespecíficos, pero se puede realizar un seguimiento periódico para monitorizar la actividad de la enfermedad.

Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares están presentes en el 60-70% de los pacientes con colitis ulcerosa y solo en el 5-20% de los pacientes con enfermedad de Crohn. La enfermedad de Crohn se caracteriza por la presencia de anticuerpos antineutrófilos-Saccharomyces cerevisiae. Sin embargo, estas pruebas no permiten diferenciar de forma fiable entre ambas enfermedades. Tienen cierta utilidad en casos de colitis indeterminada y no se recomiendan para el diagnóstico de rutina.

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Algoritmo para el diagnóstico de la enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn se diagnostica mediante radiografías y endoscopia, que permiten evaluar el estado del tracto gastrointestinal. Al analizar las heces, se determina la presencia de leucocitos. La presencia de leucocitos en las heces indica un proceso inflamatorio en las paredes intestinales. Si la enfermedad causa heces blandas, se examinan para detectar la presencia de agentes infecciosos, huevos de helmintos y clostridios. Para diagnosticar la enfermedad de Crohn, se utiliza el método de irrigoscopia: una radiografía del colon con la introducción de un medio de contraste (una solución acuosa de sulfato de bario con tanino). Dos o tres días antes del examen, se recomienda al paciente una dieta especial y, el día anterior, la ingesta de aceite de ricino (unos treinta gramos). Por la noche, se administra un enema y no se ingiere ningún alimento hasta el final del procedimiento. Se realiza una radiografía del conducto de bario para evaluar la capacidad de evacuación del colon y su interacción con otros órganos. El método de enterografía por intubación permite examinar el intestino delgado mediante la introducción de bario mediante una sonda nasogástrica. Tras la radiografía, se puede realizar una gammagrafía para diferenciar entre procesos inflamatorios y no inflamatorios. Este método permite examinar la actividad del tracto gastrointestinal y se basa en la ingesta de alimentos marcados con un isótopo radiactivo, tras lo cual se monitoriza su tránsito por el tracto digestivo mediante un equipo especial. Como parte del diagnóstico integral, también se realizan análisis de sangre y heces, así como un inmunograma.

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Pruebas para la enfermedad de Crohn

Los análisis de sangre para la enfermedad de Crohn muestran un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSE), desequilibrio hidrosalino, bajos niveles de proteínas plasmáticas y deficiencia de ácido fólico, vitaminas B12 y D. La coproscopia revela niveles elevados de ácidos grasos y sales, así como la presencia de una gran cantidad de almidón no digerido y niveles elevados de nitrógeno en las heces. La fibrogastroscopia revela áreas afectadas en el tracto gastrointestinal superior. La rectosigmoidoscopia revela cambios patológicos en el recto. La endoscopia en la etapa inicial de la enfermedad revela lesiones erosivas aftosas y moco con pus en las paredes intestinales.

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Radiografía

Para diagnosticar la enfermedad de Crohn, las radiografías son fundamentales, ya que permiten determinar con precisión la localización del proceso inflamatorio. Son especialmente importantes al examinar el intestino delgado, ya que son la única forma de examinarlo. Antes de iniciar el procedimiento, el paciente toma por vía oral un líquido con bario, que también puede administrarse por el recto (enema de bario). En la radiografía, el líquido se reconoce por su color blanco, lo que permite visualizar úlceras, estenosis intestinal, etc. Si este estudio no resulta eficaz, se prescriben otros tipos de radiografías.

Colonoscopia

La colonoscopia es fundamental para el diagnóstico de la enfermedad de Crohn. Permite obtener una visión completa del estado del intestino grueso. Ayuda a identificar la presencia de ulceraciones, inflamación y sangrado. El sondaje del intestino grueso permite examinarlo por completo, desde el ciego hasta el recto. Generalmente, el procedimiento se realiza sin anestesia previa. La anestesia local se utiliza en casos de dolor intenso localizado en el ano, así como en procesos graves que alteran la función del intestino delgado y la formación de adherencias en la cavidad abdominal. El procedimiento se realiza en decúbito supino con la introducción de un dispositivo especial (colonoscopio) a través del ano hasta el recto. Dos días antes de la colonoscopia, se le indica al paciente una dieta baja en residuos. El día anterior y el día del procedimiento, la dieta debe consistir exclusivamente en líquidos (caldos, infusiones). También se recomienda tomar aceite de ricino el día anterior al estudio. Se disuelven dos cucharadas de aceite en aproximadamente medio vaso de kéfir y se ingiere, lo que ayuda a limpiar completamente el colon. Por la mañana, antes del procedimiento, se administran uno o dos enemas más hasta que los intestinos estén completamente limpios y se libere agua.

Diagnóstico de la enfermedad de Crohn

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¿Cómo tratar la enfermedad de Crohn?

Actualmente no existe una respuesta clara al tratamiento de la enfermedad de Crohn, ya que sus causas no se han establecido con precisión. Por lo tanto, el principal tratamiento para el desarrollo de esta patología se centra en reducir la inflamación, estabilizar el estado del paciente y prevenir complicaciones. Un gastroenterólogo y un proctólogo tratan esta enfermedad. Si existe una amenaza inmediata para la vida del paciente, se prescribe cirugía, por ejemplo, cuando se desarrolla un absceso, así como cuando los métodos de tratamiento conservador resultan ineficaces. El tratamiento conservador para la enfermedad de Crohn consiste principalmente en prescribir una dieta, por ejemplo, la tabla n.° 4B. Esta ayuda a reducir la irritación del tracto gastrointestinal y los procesos de fermentación, así como la secreción gástrica y biliar. Diversas variaciones de la nutrición dietética tienen como objetivo minimizar el dolor y corregir el funcionamiento del sistema digestivo. El tratamiento farmacológico tiene como objetivo aliviar la inflamación y los síntomas de la enfermedad, fortaleciendo las defensas del organismo. La sulfasalazina se toma antes de las comidas cuatro veces al día, de uno a dos gramos durante la fase aguda de la enfermedad. Durante el período de alivio, la dosis se reduce gradualmente a quinientos miligramos. El medicamento mesalazina se administra por vía oral a dosis de 400 a 800 mg tres veces al día durante dos o tres meses. Durante el tratamiento, también es posible el uso a corto plazo de corticosteroides, inmunosupresores y agentes inmunosupresores que bloquean las citocinas que causan formaciones erosivas y ulcerativas en las paredes intestinales. Como tratamiento antibacteriano para la aparición de formaciones purulentas, se utilizan metronidazol y ciprofloxacino. Dependiendo de los síntomas de la enfermedad, se pueden recetar al paciente medicamentos antidiarreicos o para el estreñimiento, así como anestésicos, hemostáticos y complejos vitamínicos y minerales.

Tratamiento sintomático

Los cólicos y la diarrea pueden aliviarse con loperamida, 2-4 mg por vía oral, hasta 4 veces al día (preferiblemente antes de las comidas). Este tratamiento sintomático es seguro, excepto en casos de colitis aguda grave, que puede progresar a megacolon tóxico, como en la colitis ulcerosa. Los muciloides hidrófilos (p. ej., preparaciones de metilcelulosa o psyllium) a veces pueden ayudar a prevenir la irritación rectal y anal al aumentar la consistencia de las heces. Se deben evitar los alimentos ásperos en casos de colitis estenótica o con inflamación activa.

Tratamiento para casos leves

Esta categoría incluye a pacientes ambulatorios candidatos a medicación oral sin evidencia de toxicidad, dolor a la palpación, masa abdominal ni obstrucción. El ácido 5-aminosalicílico (5-ASA, mesalamina) se utiliza comúnmente como tratamiento de primera línea, aunque su eficacia en la enfermedad del intestino delgado es limitada. Pentasa es la formulación más eficaz para la enfermedad ileal proximal; asacol es eficaz en la enfermedad ileal distal; todas las formulaciones son prácticamente equivalentes en la colitis, aunque ninguno de los fármacos más recientes rivaliza con la sulfasalazina en eficacia dependiente de la dosis.

Algunos médicos consideran los antibióticos como el tratamiento de primera línea; pueden utilizarse en pacientes que no responden al 5-ASA durante 4 semanas; su uso es estrictamente empírico. El tratamiento con cualquiera de estos fármacos puede continuarse durante 8 a 16 semanas.

Incluso si el tratamiento es efectivo, los pacientes con enfermedad de Crohn requieren terapia de mantenimiento.

Tratamiento para casos graves

En pacientes sin abscesos pero con dolor persistente, sensibilidad a la palpación, fiebre y vómitos, o en caso de terapia ineficaz en casos leves, están indicados los glucocorticoides, ya sea por vía oral o parenteral, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y la frecuencia de los vómitos. La prednisolona oral actúa con mayor rapidez y eficacia que la budesonida oral, pero esta última presenta menos efectos secundarios. En pacientes en quienes los glucocorticoides son ineficaces o en quienes no se puede reducir su dosis, se debe prescribir azatioprina, 6-mercaptopurina o posiblemente metotrexato. Algunos autores consideran el infliximab como un fármaco de segunda línea después de los glucocorticoides, pero su uso está contraindicado en infecciones activas.

La obstrucción por adherencias se trata inicialmente con aspiración nasogástrica, líquidos intravenosos y, en ocasiones, nutrición parenteral. La enfermedad de Crohn sin complicaciones que ha causado la obstrucción se resuelve en pocos días; la falta de resolución rápida indica una complicación u otra etiología de la obstrucción y requiere tratamiento quirúrgico inmediato.

Curso fulminante de la enfermedad o formación de abscesos

Los pacientes con signos de intoxicación, fiebre alta, vómitos persistentes, síntomas peritoneales, dolor y una masa palpable en la cavidad abdominal deben ser hospitalizados con líquidos intravenosos y tratamiento antibacteriano. Los abscesos deben drenarse mediante punción percutánea o cirugía. Los glucocorticoides intravenosos solo deben administrarse si se ha descartado o suprimido la infección. Si los glucocorticoides no son eficaces en un plazo de 5 a 7 días, está indicado el tratamiento quirúrgico.

Fístulas

Las fístulas se tratan principalmente con metronidazol y ciprofloxacino. Si el tratamiento fracasa en un plazo de 3 a 4 semanas, se deben administrar inmunomoduladores (inmunosupresores, como azatioprina y 6-mercaptopurina) con o sin infliximab para una respuesta más rápida. La ciclosporina es una alternativa, pero suelen reaparecer después del tratamiento. Los trayectos fistulosos perianales graves y refractarios al tratamiento pueden indicar una colostomía temporal, pero casi siempre reaparecen tras el restablecimiento del paso intestinal; por lo tanto, la desconexión intestinal debe considerarse un complemento a la cirugía radical, no un tratamiento primario.

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Cuidados de apoyo

Los pacientes que alcanzan la remisión con 5-ASA requieren terapia de mantenimiento con este fármaco. Los pacientes que requieren tratamiento agudo con glucocorticoides o infliximab generalmente requieren terapia de mantenimiento con azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato. Los glucocorticoides no son seguros ni eficaces para la terapia de mantenimiento a largo plazo. En pacientes que han respondido al infliximab de forma aguda, pero en quienes ha fracasado la terapia de mantenimiento con antimetabolitos, se pueden administrar dosis repetidas de infliximab de 5 a 10 mg/kg a intervalos de 8 semanas durante los períodos de remisión. El monitoreo durante la remisión se basa únicamente en los síntomas y los análisis de sangre, y no requiere radiografía ni colonoscopia (excepto el monitoreo anual rutinario de la displasia) después de 7 años de enfermedad.

Tratamiento con métodos quirúrgicos

Aunque aproximadamente el 70% de los pacientes eventualmente requieren tratamiento quirúrgico, la cirugía siempre se realiza con precaución. Las indicaciones para la cirugía en pacientes con enfermedad de Crohn incluyen obstrucción intestinal recurrente. La resección del intestino afectado puede resultar en la resolución de los síntomas, pero no cura la enfermedad, ya que la enfermedad de Crohn es probable que recurra incluso después de la resección de todo el intestino aparentemente enfermo. Las tasas de recurrencia, determinadas por examen endoscópico del área anastomótica, son superiores al 70% dentro de 1 año y superiores al 85% dentro de 3 años; los síntomas clínicos se desarrollan en aproximadamente el 25-30% de los pacientes a los 3 años y en el 40-50% dentro de los 5 años. Finalmente, se requiere una nueva cirugía en casi el 50% de los casos. Sin embargo, la tasa de recurrencia se reduce con la profilaxis postoperatoria temprana con 6-mercaptopurina, metronidazol o posiblemente 5-ASA. Si la intervención quirúrgica se realiza según lo indicado, casi todos los pacientes reportan una mejoría en su calidad de vida.

Nutrición para la enfermedad de Crohn

Una nutrición adecuada para la enfermedad de Crohn es fundamental. En esta enfermedad, se recomienda eliminar los productos lácteos y cereales, la cafeína, el azúcar y las bebidas alcohólicas. La ingesta diaria de agua debe ser de aproximadamente un litro y medio. La dieta n.° 4 y sus diversas variantes se prescriben como dieta terapéutica para la enfermedad de Crohn. En la fase aguda de la enfermedad, se prescribe la dieta n.° 4: se deben comer de cinco a seis veces al día y luego cambiar a la dieta n.° 4b. Para restablecer la función intestinal, se puede tomar glutamina antes de acostarse (diluir de cinco a diez gramos de esta sustancia en un vaso de agua). Se recomienda la nutrición parenteral en caso de agotamiento intenso y diarrea persistente. Un menú aproximado para la dieta n.° 4 podría ser el siguiente:

• Bizcochos de trigo.
• Caldos bajos en grasa.
• Sopa de arroz o cebada perlada con agua.
• Gachas coladas y cocinadas sin utilizar leche.
• Chuletas de ternera al vapor.
• Pescado magro hervido.
• Beso.
• Té fuerte.
• Kéfir.
• Arándanos o cerezas.
• Decocción de rosa mosqueta.

La tabla dietética n.° 4b incluye sopas bajas en grasa, excepto sopas de lácteos y legumbres, galletas secas, pan integral, carne de res, ternera, pollo al vapor, pescado hervido bajo en grasa, requesón fresco, kéfir, huevos cocidos, puré de avena, papas hervidas y zanahorias. El menú aproximado de esta tabla es el siguiente:

• Primer desayuno: tortilla al vapor, sémola, té.
• Segundo desayuno: manzanas al horno
• Almuerzo: caldo de carne bajo en grasa, zanahorias hervidas, gelatina.
• Merienda: infusión de rosa mosqueta
• Cena: pescado hervido bajo en grasa y puré de papas, té o gelatina.

Tratamiento de la enfermedad de Crohn

Pronóstico de la enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn rara vez se cura y se caracteriza por episodios intermitentes de recaída y remisión. Algunos pacientes presentan una evolución grave con frecuentes y debilitantes períodos de dolor. Sin embargo, con un tratamiento conservador adecuado y, si es necesario, tratamiento quirúrgico, la mayoría de los pacientes logran un buen pronóstico y una buena adaptación. La mortalidad relacionada con la enfermedad es muy baja. El cáncer gastrointestinal, incluyendo el cáncer de colon y el de intestino delgado, es la principal causa de muerte relacionada con la enfermedad.