Tuberculosis pulmonar cavernosa y cavernosa fibrótica

Con una evolución relativamente favorable de la tuberculosis, la infiltración y los focos frescos a veces se resuelven rápidamente, pero la cavidad de descomposición en el tejido pulmonar puede persistir, delimitarse y transformarse en una caverna. Bajo quimioterapia específica, esta evolución del proceso se ha vuelto mucho más frecuente, y la tuberculosis cavernosa se ha aislado como una forma clínica independiente. Una caverna tuberculosa es una cavidad formada en la zona afectada por la tuberculosis, delimitada del tejido pulmonar adyacente por una pared de tres capas.

Tras la formación de una cavidad, la forma inicial de tuberculosis pierde sus manifestaciones típicas y el proceso tuberculoso, que permanece activo, adquiere nuevas características. Una característica importante de la tuberculosis cavernosa es la naturaleza limitada y reversible de los cambios morfológicos, que se manifiestan en forma de una cavidad de paredes delgadas sin cambios infiltrativos, focales ni fibrosos pronunciados en el tejido pulmonar adyacente.

La caverna es una fuente constante de infección y amenaza la progresión del proceso tuberculoso, transformándose en tuberculosis fibrocavernosa pulmonar. El desarrollo de la tuberculosis fibrocavernosa pulmonar puede prevenirse mediante la cita oportuna y la aplicación constante de un conjunto de medidas terapéuticas adecuadas.

La tuberculosis fibrocavernosa se caracteriza por la presencia de una o más cavernas con una capa fibrosa bien formada en las paredes, cambios focales fibrosos y polimórficos pronunciados en el tejido pulmonar.

La tuberculosis fibrocavernosa se caracteriza típicamente por una evolución crónica, ondulatoria y generalmente progresiva. Al mismo tiempo, el daño específico grave del tejido pulmonar, con fibrosis gruesa, limita las posibilidades de un impacto terapéutico eficaz en el proceso patológico.

Existen tres tipos principales de tuberculosis fibrocavernosa:

• limitada y relativamente estable;
• progresivo:
• complicado.

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Epidemiología de la tuberculosis pulmonar cavernosa y fibrocavernosa

La tuberculosis pulmonar cavernosa y fibrocavernosa afecta principalmente a adultos. En niños con formas primarias de tuberculosis (complejo tuberculoso primario y tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos), la formación de cavidades es poco frecuente.

La tuberculosis cavernosa y fibrocavernosa se diagnostica en el 3% de los pacientes recién diagnosticados (de los cuales, la cavernosa no supera el 0,4%). Entre los pacientes con tuberculosis activa que se observan en dispensarios, la tuberculosis cavernosa se presenta en aproximadamente el 1%, y la fibrocavernosa, en el 8-10%.

La tuberculosis fibrocavernosa y sus complicaciones son la principal causa de muerte en pacientes con tuberculosis pulmonar. Entre los pacientes que fallecieron por tuberculosis, la tuberculosis fibrocavernosa se detectó en el 80%.

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Patogenia de la tuberculosis pulmonar cavernosa y fibrocavernosa

La desintegración del tejido pulmonar con la consiguiente formación de una cavidad es posible con la progresión de cualquier forma de tuberculosis pulmonar. Esto se ve facilitado por una disminución de la resistencia general e inmunológica en el contexto de una mayor sensibilización, una sobreinfección masiva, la acumulación de diversas enfermedades y la resistencia de las micobacterias a los fármacos.

El deterioro inmunitario y el inevitable aumento de la población bacteriana se acompañan de un aumento de la exudación, el desarrollo de trastornos microcirculatorios y daño al sistema surfactante. Los elementos celulares destruidos forman masas caseosas que llenan los alvéolos. Bajo la acción de las enzimas proteolíticas secretadas por los leucocitos, las masas caseosas se disuelven y experimentan una reabsorción parcial por los macrófagos. Cuando las masas caseosas son rechazadas a través del bronquio de drenaje, se forma una cavidad de descomposición neumogénica. En otros casos, el proceso destructivo puede comenzar con daño al bronquio y el desarrollo de panbronquitis con posterior destrucción del tejido pulmonar adyacente y la formación de una cavidad de descomposición broncogénica. Otra forma de formación de una cavidad broncogénica es la penetración del patógeno en bronquiectasias previamente formadas.

La cavidad de descomposición está rodeada directamente por una amplia capa de masas caseoso-necróticas. Las granulaciones tuberculosas, formadas principalmente por células epitelioides y gigantes, son adyacentes a ellas en el exterior. Con el tiempo, se forman fibras de colágeno en la parte externa de la capa de granulación, que forman una fina capa fibrosa con una estructura irregular. Como resultado, aparece una pared de tres capas, característica de una caverna, alrededor de la cavidad. La capa interna de la pared está formada por masas caseoso-necróticas, la capa media está representada por tejido de granulación y la capa externa está formada por fibras fibrosas ubicadas concéntricamente. La formación de la pared de la caverna suele tardar varios meses. Las excepciones ocurren cuando las masas caseoso-necróticas son rechazadas de un foco encapsulado (tuberculoma). En este caso, aparece una cavidad con una pared de tres capas, en la que ya hay una capa fibrosa previamente formada.

Una cavidad reciente (temprana, aguda) tiene forma redonda u ovalada, rodeada de tejido pulmonar ligeramente alterado, sin cambios inflamatorios ni fibrosos significativos. Esta cavidad es típica de la tuberculosis pulmonar cavernosa.

Dependiendo de la naturaleza y el mecanismo específico de formación, se distinguen cavernas proteolíticas, secuestrantes, alterativas y ateromatosas. En los casos en que la fusión de las masas caseosas comienza en el centro del foco neumónico y se extiende gradualmente a la periferia, se diagnostica una caverna proteolítica. La fusión de masas caseosas en áreas marginales con movimiento hacia el centro del foco caseoso es un signo de una caverna secuestrante. Cuando las masas caseosas se funden en focos encapsulados, se producen cavernas ateromatosas. En ocasiones, la principal causa de descomposición es la alteración de la microcirculación y la nutrición tisular en el área de las lesiones tuberculosas, con la subsiguiente necrosis de áreas individuales. Este mecanismo de formación es característico de una caverna alterativa.

Debido a la formación de una cavidad, la inflamación tuberculosa suele extenderse a la mucosa del bronquio de drenaje. Las granulaciones tuberculosas estrechan su luz e impiden la circulación del aire desde la cavidad. Como resultado, su volumen puede aumentar significativamente y la cavidad se inflama. El deterioro del drenaje bronquial dificulta la evacuación del contenido de la cavidad, aumenta la reacción inflamatoria y causa intoxicación general.

Durante el tratamiento son posibles las siguientes variantes de involución de una caverna fresca:

• Rechazo de masas caseosas-necróticas, transformación de la capa de granulación en fibrosa y cicatrización de la cavidad con formación de una cicatriz. Esta es la forma más perfecta de cicatrización.
• Rellenar la cavidad con tejido de granulación y linfa, que se absorben parcialmente y luego se transforman en tejido conectivo. Como resultado, se forma una lesión o foco.
• Al eliminar la inflamación tuberculosa en el bronquio de drenaje y su obliteración cicatricial, se succiona el aire de la caverna y esta colapsa. Se crean las condiciones para los procesos reparadores y la formación de una lesión o foco en el sitio de la caverna.
• Mientras se mantiene la estructura y función normales del bronquio de drenaje, se produce una epitelización gradual de la pared interna de la caverna. Sin embargo, el epitelio que crece desde el bronquio no siempre recubre la caverna por completo. Esta opción de curación no es del todo fiable.
• Es posible una combinación de diferentes caminos de involución de la caverna.

A medida que la tuberculosis cavernosa progresa, la inflamación caseoso-necrótica se extiende más allá de la pared cavernosa, se desarrollan linfangitis caseosa y endobronquitis, y se forman nuevos focos de inflamación específica en la zona pericavitaria. La diseminación broncogénica de micobacterias provoca la formación de focos tuberculosos y de focos en zonas del pulmón previamente no afectadas. La capa fibrosa de la pared cavernosa se vuelve gradualmente más gruesa y densa, y se desarrollan cambios fibrosos en el tejido pulmonar adyacente. La pared cavernosa se deforma y la forma de la cavidad se vuelve irregular.

Con el tiempo, la capa fibrosa externa de la pared cavernosa se vuelve gruesa y continua. La superficie interna de la pared cavernosa suele ser irregular, y la cavidad puede contener una pequeña cantidad de contenido mucopurulento con grumos de masas caseosas. Dicha caverna se denomina fibrosa o vieja. Su formación indica la transformación de la tuberculosis cavernosa en tuberculosis fibrocavernosa pulmonar.

Al principio, la tuberculosis fibrocavernosa puede tener una extensión relativamente limitada y no mostrar una tendencia evidente a progresar (tuberculosis fibrocavernosa limitada y relativamente estable). Posteriormente, el tamaño de la caverna fibrosa aumenta, las divisiones entre cavernas cercanas se destruyen y se forman cavernas tuberculosas multicámara, a menudo gigantes. Los vasos sanguíneos se localizan en las divisiones que dividen la caverna, y su destrucción a menudo provoca hemorragia pulmonar. Los focos de diseminación broncogénica en el pulmón tienden a fusionarse con la formación gradual de nuevas cavernas. Con el tiempo, se forman grandes cambios destructivos, fibrosos y degenerativos de naturaleza irreversible en las paredes de las cavernas, el tejido pulmonar y la pleura. Como resultado de la deformación y destrucción de los bronquios, se forman bronquiectasias cilíndricas y saculares, que a menudo se llenan de contenido purulento. Las ramas de la arteria pulmonar se estrechan y obliteran parcialmente, y las arterias bronquiales se expanden, especialmente cerca de las paredes de las cavernas. Esta forma clínica se denomina tuberculosis pulmonar fibrocavernosa progresiva generalizada. En esta forma, se detectan a menudo empiemas pleurales y lesiones tuberculosas en otros órganos, en particular tuberculosis esputocavernosa de la laringe o el intestino. La tuberculosis fibrocavernosa puede acompañarse de amiloidosis renal, hepática y esplénica. La evolución complicada de la tuberculosis fibrocavernosa, con el desarrollo de neumonía caseosa, suele ser mortal.

Síntomas de la tuberculosis pulmonar cavernosa y fibrocavernosa

La tuberculosis cavernosa pulmonar suele desarrollarse en el contexto de un tratamiento insuficientemente eficaz de otras formas de tuberculosis. Los pacientes pueden presentar tos con escasa expectoración mucosa; en ocasiones, presentan mayor fatiga, disminución del apetito y estado de ánimo inestable. Estas molestias suelen reaparecer debido a una duración considerable del tratamiento previo y a una alta carga farmacológica. En pacientes con tuberculosis cavernosa recién diagnosticada, las molestias suelen estar ausentes. La percusión torácica sobre la cavidad puede detectar un acortamiento del ruido de percusión debido a la compactación de la pleura y el tejido pulmonar circundante. Tras toser e inhalar profundamente, a veces se auscultan sibilancias aisladas, húmedas y secas, sobre la zona afectada. En la mayoría de los pacientes, las cavernas son silenciosas, es decir, no se detectan mediante la exploración física.

Los pacientes con tuberculosis pulmonar fibrocavernosa se caracterizan por síntomas de intoxicación, tos con esputo, a veces con sangre, y disnea. Pueden presentar deformación torácica, desplazamiento de los órganos mediastínicos hacia la lesión y síntomas estetoacústicos pronunciados y variados. La gravedad de las manifestaciones clínicas de la tuberculosis fibrocavernosa varía según la fase del proceso tuberculoso: abundantes molestias durante las exacerbaciones y un estado relativamente satisfactorio durante las remisiones breves.

En la mayoría de los pacientes, el tratamiento adecuado de la tuberculosis fibrocavernosa contribuye a la estabilización y limitación de la lesión. Como resultado del tratamiento a largo plazo, la inflamación pericavitaria disminuye, la capa de granulación se desinfecta parcialmente y los focos tuberculosos se reabsorben. Esta dinámica se observa con mayor frecuencia en la tuberculosis fibrocavernosa limitada.

Imagen radiográfica de tuberculosis cavernosa y fibrocavernosa de los pulmones.

En el examen radiográfico, las cavidades tuberculosas se encuentran con mayor frecuencia en las partes superiores de los pulmones, donde se localizan cavidades de descomposición en muchas formas clínicas que preceden al desarrollo de la tuberculosis cavernosa. La TC se considera el método más informativo para diagnosticar una cavidad y los cambios pulmonares que la acompañan.

En la tuberculosis cavernosa, se suele detectar una cavidad redondeada de no más de 4 cm de diámetro. El grosor de la pared de la cavidad es de 2 a 3 mm. El contorno interno de la pared es claro, mientras que el externo suele ser irregular y borroso, especialmente con inflamación perifocal persistente. Cuando una cavidad se forma a partir de tuberculosis focal o tuberculoma, los cambios en el tejido pulmonar circundante son insignificantes. Las sombras de cicatrices fibrosas y focos se detectan con mayor frecuencia alrededor de las cavidades que se han desarrollado a partir de tuberculosis pulmonar infiltrativa o diseminada. La cavidad cicatrizante tiene una forma irregular con filamentos que se extienden hasta la raíz del pulmón y la pleura.

En la tuberculosis pulmonar fibrocavernosa, el cuadro radiográfico varía y depende de la forma inicial de la tuberculosis, la duración de la enfermedad, la prevalencia de la lesión y sus características. Se detectan una o más sombras anulares, reducción fibrosa de las partes afectadas del pulmón y sombras focales polimórficas de diseminación broncogénica. El diámetro de las sombras anulares varía de 2 a 4 cm hasta el tamaño de un lóbulo pulmonar; la forma puede ser redondeada, pero con mayor frecuencia es irregular o policíclica (con la combinación de varias cavidades). Los contornos del contorno interno de la pared de la caverna son nítidos, mientras que el contorno externo, contra el fondo del tejido pulmonar compactado, es menos nítido. En ocasiones, se determina un secuestro o nivel de líquido en el lumen de la caverna.

En la cavidad pulmonar, ubicada en el lóbulo superior, se observan focos polimórficos y focos de diseminación broncogénica en las partes inferiores de los pulmones. En la zona afectada, se observa fibrosis local o difusa con áreas de mayor transparencia. La disminución del volumen del pulmón afectado provoca un desplazamiento de los órganos mediastínicos hacia el lado afectado. Los espacios intercostales se estrechan y la cúpula diafragmática se eleva. En las partes media e inferior de ambos pulmones, se observan focos de diseminación broncogénica que, con la progresión, se transforman en focos y cavidades de descomposición.

En la tuberculosis fibrocavernosa bilateral, formada por diseminación hematógena, las cavernas y los cambios fibrosos se localizan en las partes superiores de los pulmones de forma bastante simétrica. En las partes inferiores, la transparencia de los campos pulmonares aumenta.

En el tratamiento de la tuberculosis fibrocavernosa, se consideran cambios positivos la reabsorción de los cambios infiltrativos y focales en los pulmones y la disminución del grosor de la pared cavernosa. Sin embargo, las cavernas suelen permanecer y se visualizan bien en radiografías y tomografías computarizadas.

Tratamiento de la tuberculosis

• Quimioterapia para la tuberculosis
• Medicamentos antituberculosos
• Neumotórax artificial
• Neumoperitoneo
• Métodos quirúrgicos de tratamiento de la tuberculosis.
• Tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar
• Terapia patogénica de la tuberculosis
• Inmunoterapia en el tratamiento de la tuberculosis
• Métodos físicos de tratamiento de la tuberculosis
• Métodos de hemocorrección extracorpórea en la tuberculosis
• Prevención de la tuberculosis (vacunación BCG)
• Quimioprofilaxis de la tuberculosis
• Prevención sanitaria y social de la tuberculosis