Examen del ojo

Durante un examen externo (general) del paciente, se observan características relacionadas directa o indirectamente con cambios en el órgano de la visión. Así, la presencia de cicatrices en el rostro tras lesiones u operaciones, especialmente en la zona de los párpados y las comisuras de los ojos, puede indicar daño previo en el globo ocular.

La presencia de erupciones vesiculares en la piel de la frente y la región temporal, junto con blefaroespasmo, suele indicar una lesión herpética del globo ocular. Esta misma combinación se observa en la queratitis rosácea, en la que, además de dolor intenso, irritación del globo ocular y daño corneal, se produce daño en la piel del rostro ( rosácea ).

Para establecer el diagnóstico correcto, durante la exploración general también es importante determinar los cambios externos característicos en otras áreas que se asocian con la patología del órgano visual, como, por ejemplo, la asimetría facial (en la neuralgia del trigémino combinada con queratitis neuroparalítica), proporciones corporales inusuales ( braquidactilia ), cráneo en forma de torre (oxicefalia) o en forma de barco (escafocefalia) y exoftalmos ( tirotoxicosis ). Tras esta etapa de la exploración, se procede a aclarar las molestias del paciente y a recopilar la anamnesis.

Análisis de quejas y recopilación de anamnesis

Un análisis de las molestias del paciente permite determinar la naturaleza de la enfermedad: si se presentó de forma aguda o se desarrolló gradualmente. Al mismo tiempo, entre las molestias características de muchas enfermedades generales, es importante destacar las molestias propias de las enfermedades oculares.

Algunas molestias son tan características de una enfermedad ocular específica que permiten establecer un diagnóstico preliminar. Por ejemplo, la sensación de una mota, arena o cuerpo extraño en el ojo y la pesadez palpebral indican una patología corneal o conjuntivitis crónica, mientras que la sensación de párpados pegajosos por la mañana, junto con abundante secreción de la cavidad conjuntival y enrojecimiento ocular sin una disminución notable de la agudeza visual, indica conjuntivitis aguda; el enrojecimiento y el picor en los bordes palpebrales indican blefaritis. Asimismo, basándose en algunas molestias, es fácil determinar la localización del proceso. Así, la fotofobia, el blefaroespasmo y el lagrimeo profuso son característicos de las lesiones y enfermedades de la córnea, y la ceguera repentina e indolora, de las lesiones y enfermedades del aparato fotoperceptor. Sin embargo, en estos casos, la molestia por sí sola no permite determinar la naturaleza de la enfermedad; es solo una guía inicial.

Algunas quejas, como visión borrosa, son presentadas por pacientes con cataratas, glaucoma, enfermedades de la retina y nervio óptico, hipertensión, diabetes, tumores cerebrales, etc. Sin embargo, solo un interrogatorio dirigido (aclaración de la anamnesis y quejas) permite al médico establecer el diagnóstico correcto. Así, la disminución gradual o pérdida de la visión es característica de procesos patológicos de desarrollo lento (catarata, glaucoma de ángulo abierto, coriorretinitis, atrofia del nervio óptico, errores refractivos ), y la pérdida repentina de las funciones visuales se asocia con trastornos circulatorios en la retina (espasmo, embolia, trombosis, hemorragia), procesos inflamatorios agudos (neuritis óptica,coroiditis central y coriorretinitis), lesiones graves, desprendimiento de retina, etc. Una disminución brusca de la agudeza visual con dolor intenso en el globo ocular es característica de un ataque agudo de glaucoma o iridociclitis aguda.

Es recomendable recopilar la anamnesis por etapas. Inicialmente, es necesario prestar atención al inicio de la enfermedad, preguntar al paciente sobre la posible causa y su dinámica, el tratamiento proporcionado y su eficacia. Es necesario determinar la naturaleza de la enfermedad: aparición repentina, aguda o de evolución lenta, crónica, causada por factores externos adversos. Por ejemplo, un ataque agudo de glaucoma puede ocurrir debido a sobrecarga emocional, estancia prolongada en una habitación oscura, fatiga o hipotermia. Las enfermedades crónicas del tracto vascular (iritis, iridociclitis, coriorretinitis) pueden asociarse con hipotermia y debilitamiento del sistema inmunitario. Los infiltrados inflamatorios y las úlceras purulentas de la córnea se producen debido a lesiones traumáticas previas, hipotermia y enfermedades infecciosas generales.

Si se sospecha una patología congénita o hereditaria se procede a aclarar los antecedentes familiares, se trata de catarata zonular, hidroftalmos, queratitis sifilítica o por ejemplo atrofia óptica familiar, idiocia amaurótica familiar.

Es necesario preguntar al paciente sobre sus condiciones de vida y de trabajo, ya que algunas enfermedades del órgano visual pueden estar asociadas a la exposición a riesgos laborales: brucelosis en trabajadores agrícolas, miopía progresiva en pacientes con estrés visual constante en condiciones de trabajo desfavorables, electroftalmia en soldadores eléctricos, etc.

Examen externo del ojo

En primer lugar, preste atención a si los ojos tienen el mismo tamaño. Observe si los párpados son simétricos y si su retracción es normal al mirar hacia arriba. La ptosis es la caída del párpado superior y la ausencia de retracción normal al mirar hacia arriba. Observe si la conjuntiva está inflamada. Examine la córnea con una lupa: ¿tiene arañazos? Si sospecha que hay arañazos, inyecte fluoresceína al 1% en el ojo para detectar defectos en el epitelio corneal.

Un examen externo se realiza con buena luz diurna o artificial y comienza con una evaluación de la forma de la cabeza, la cara y el estado de los órganos auxiliares del ojo. En primer lugar, se evalúa el estado de la fisura palpebral: puede estar estrecha debido a la fotofobia, cerrada por párpados hinchados, significativamente ensanchada, acortada en dirección horizontal (blefarofimosis), no cerrada completamente ( lagoftalmos ), tener una forma irregular (eversión o inversión del párpado, dacrioadenitis ), cerrada en los sitios de fusión de los márgenes palpebrales (anquilobléfaron). Luego se evalúa el estado de los párpados, que puede revelar caída parcial o completa del párpado superior (ptosis), un defecto (coloboma) del borde libre del párpado, crecimiento de pestañas hacia el globo ocular ( triquiasis ), presencia de un pliegue cutáneo vertical en la esquina del párpado / ( epicanto ), inversión o eversión del margen ciliar.

Al examinar la conjuntiva, se puede detectar hiperemia grave sin hemorragia ( conjuntivitis bacteriana ) e hiperemia con hemorragia y secreción abundante ( conjuntivitis viral ). En pacientes con patología de los órganos lagrimales, se puede observar lagrimeo.

En caso de inflamación del saco o los conductos lagrimales, se detecta secreción mucosa, mucopurulenta o purulenta, y la aparición de secreción purulenta en los puntos lagrimales al presionar la zona del saco lagrimal ( dacriocistitis ). La hinchazón inflamatoria de la parte externa del párpado superior y la curvatura en S de la fisura palpebral indican dacrioadenitis.

A continuación, se evalúa el estado del globo ocular en su conjunto: su ausencia ( anoftalmos ), recesión ( enoftalmos ), protrusión de la órbita ( exoftalmos ), desviación lateral respecto al punto de fijación ( estrabismo ), agrandamiento (buftalmos) o reducción (microftalmos), enrojecimiento (enfermedades inflamatorias o hipertensión oftálmica), coloración amarillenta ( hepatitis ) o azulada (síndrome de Van der Hoeve o síndrome de la esclerótica azul ), así como el estado de la órbita: deformación de las paredes óseas (consecuencias de una lesión), presencia de hinchazón y tejido adicional (tumor, quiste, hematoma).

Se debe tener en cuenta que las enfermedades del órgano visual se caracterizan por la variedad y singularidad de sus manifestaciones clínicas. Para reconocerlas, es necesario un examen minucioso tanto del ojo sano como del enfermo. El estudio se realiza en una secuencia determinada: primero, se evalúa el estado de los órganos auxiliares del ojo, luego se examinan sus secciones anterior y posterior. En este caso, siempre se comienza con un examen y estudio instrumental del ojo sano.

El examen de la órbita y los tejidos circundantes comienza con una exploración. Primero, se examinan las partes de la cara que rodean la cuenca del ojo. Se presta especial atención a la posición y la movilidad del globo ocular, cuya alteración puede ser un signo indirecto de un proceso patológico en la órbita (tumor, quiste, hematoma, deformación traumática).

Al determinar la posición del globo ocular en la órbita, se evalúan los siguientes factores: el grado de protrusión o recesión (exoftalmometría), la desviación de la línea media (estrabometría), la magnitud y la facilidad de desplazamiento hacia la cavidad orbitaria bajo la influencia de una presión dosificada (orbitotonometría).

La exoftalmometría evalúa el grado de protrusión (retracción) del globo ocular respecto del anillo óseo orbitario. El estudio se realiza con un exoftalmómetro de espejo Hertel, una placa horizontal graduada en milímetros, a cada lado de la cual se encuentran dos espejos que se cruzan en un ángulo de 45°. El dispositivo se coloca firmemente contra los arcos externos de ambas órbitas. En este caso, el vértice corneal es visible en el espejo inferior, y en el superior, un número que indica la distancia a la que se encuentra la imagen del vértice corneal desde el punto de aplicación. Es fundamental tener en cuenta la base inicial: la distancia entre los bordes externos de la órbita donde se realizó la medición, necesaria para realizar la exoftalmometría en dinámica. Normalmente, la protrusión del globo ocular respecto a la órbita es de 14 a 19 mm, y la asimetría en la posición de los ojos no debe superar los 1-2 mm.

Las medidas necesarias de la protrusión del globo ocular también pueden tomarse con una regla milimétrica regular, que se coloca perpendicular al borde exterior de la cuenca ocular, con la cabeza del paciente de perfil. El valor de la protrusión se determina mediante la división, que se encuentra a la altura del ápice de la córnea.

La orbitotonometría es un método para determinar el grado de desplazamiento del globo ocular en la órbita o la compresibilidad de los tejidos retrobulbares. Este método permite diferenciar entre exoftalmos tumoral y no tumoral. El estudio se realiza con un dispositivo especial: un piezómetro, que consta de una barra transversal con dos topes (para el ángulo externo de la órbita y el puente nasal) y un dinamómetro con un juego de pesas reemplazables que se instalan sobre el ojo cubierto por una lente de contacto corneal. La orbitotonometría se realiza en decúbito supino tras una anestesia preliminar del globo ocular con una solución de dicaína. Tras instalar y fijar el dispositivo, se inicia la medición, aumentando secuencialmente la presión sobre el globo ocular (50, 100, 150, 200 y 250 g). La magnitud del desplazamiento del globo ocular (en milímetros) se determina mediante la fórmula: V = E0 - Em

Donde V es el desplazamiento del globo ocular durante la fuerza de reposicionamiento; E0 es la posición inicial del globo ocular; Em es la posición del globo ocular después de la aplicación de la fuerza de reposicionamiento.

Un globo ocular normal se reposiciona aproximadamente 1,2 mm con cada aumento de 50 g de presión. Con una presión de 250 g, se mueve entre 5 y 7 mm.

La estrabometría es la medición del ángulo de desviación del ojo bizco. El estudio se realiza mediante diversos métodos, tanto aproximados (según Hirschberg y Lawrence) como bastante precisos (según Golovin).

Los párpados se examinan mediante inspección y palpación regulares, prestando atención a su forma, posición y dirección del crecimiento de las pestañas, el estado del margen ciliar, la piel y el cartílago, la movilidad palpebral y la anchura de la fisura palpebral. La anchura de la fisura palpebral es, en promedio, de 12 mm. Su variación puede estar asociada a diferentes tamaños del globo ocular y a su desplazamiento hacia adelante o hacia atrás, con la caída del párpado superior.

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Examen de la conjuntiva

La conjuntiva que recubre el párpado inferior se evierte fácilmente al tirar de ella hacia abajo. El paciente debe mirar hacia arriba. Se tira alternativamente de los bordes interno y externo, y se examinan la conjuntiva del párpado y el pliegue transicional inferior.

Se requiere cierta habilidad para evertir el párpado superior. Se evierte con los dedos y se utiliza una varilla de vidrio o un levantador de párpados para examinar el pliegue transicional superior. Con el paciente mirando hacia abajo, se levanta el párpado superior con el pulgar de la mano izquierda. El pulgar y el índice de la mano derecha sujetan el borde ciliar del párpado superior, tirando de él hacia abajo y hacia adelante. Al mismo tiempo, se delinea el borde superior de la placa cartilaginosa bajo la piel del párpado, que se presiona con el pulgar de la mano izquierda o una varilla de vidrio. En este momento, los dedos de la mano derecha mueven el borde inferior del párpado hacia arriba y lo interceptan con el pulgar de la mano izquierda, lo fijan por las pestañas y lo presionan contra el borde de la órbita. La mano derecha queda libre para la manipulación.

Para examinar el pliegue transicional superior, donde suelen localizarse diversos cuerpos extraños que causan dolor agudo e irritación del globo ocular, es necesario presionar ligeramente el globo ocular hacia arriba a través del párpado inferior. Una forma aún mejor de examinar el pliegue transicional superior es con un elevador de párpados: se coloca su borde sobre la piel en el borde superior del cartílago del párpado ligeramente bajado y se gira hacia adentro, tirando de él hacia el extremo del elevador. Tras evertir el párpado, se sujeta el borde ciliar con el pulgar de la mano izquierda en el borde de la órbita.

La conjuntiva normal de los párpados es de color rosa pálido, lisa, transparente y húmeda. A través de ella se pueden ver las glándulas de Meibomio y sus conductos, ubicados en el espesor de la placa cartilaginosa, perpendicular al borde del párpado. Normalmente, no se detecta secreción en ellas. Esta aparece al presionar el borde del párpado entre el dedo y una varilla de vidrio.

Los vasos son claramente visibles en la conjuntiva transparente.

Examen de los órganos lagrimales

Los órganos lagrimales se examinan mediante inspección y palpación. Al retraer el párpado superior y mirar rápidamente hacia adentro, se examina la parte palpebral de la glándula lagrimal. De esta manera, es posible detectar ptosis, tumor o infiltración inflamatoria de la glándula lagrimal. Al palpar, se puede detectar dolor, inflamación y compactación de la parte orbitaria de la glándula en la zona del ángulo superoexterno de la órbita.

El estado de los conductos lagrimales se determina mediante una inspección que se lleva a cabo simultáneamente con el examen de la posición de los párpados. Se evalúan el llenado del riachuelo y el lago lagrimal, la posición y el tamaño de los puntos lagrimales en el ángulo interno del ojo y el estado de la piel en el área del saco lagrimal. La presencia de contenido purulento en el saco lagrimal se determina presionando debajo de la comisura interna de los párpados de abajo a arriba con el dedo índice de la mano derecha. Al mismo tiempo, se tira del párpado inferior hacia abajo con la mano izquierda para ver el contenido vertido del saco lagrimal. Normalmente, el saco lagrimal está vacío. El contenido del saco lagrimal se expulsa a través de los canalículos y los puntos lagrimales. En casos de producción y drenaje deficientes de líquido lagrimal, se realizan pruebas funcionales especiales.

Alumnos

Las pupilas deben tener el mismo tamaño. Deben contraerse al dirigirse un haz de luz al ojo, así como al mirar un objeto cercano ( acomodación ).

Movimientos extraoculares

Es especialmente importante examinarlos en casos de diplopía. Pida al paciente que siga con la mirada la punta de un lápiz mientras se mueve en los planos horizontal y vertical. Evite movimientos oculares extremos y bruscos, ya que esto impide fijar la mirada, lo que simula nistagmo.

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Agudeza visual

Refleja una visión central y no revela ninguna alteración en los campos visuales.

Examine siempre la agudeza visual, ya que la pérdida repentina de la visión es un síntoma grave. Idealmente, se debe utilizar la tabla de Snellen, pero también se puede utilizar una prueba sencilla como leer un libro con letra pequeña; en caso de patología, la visión de cerca se ve afectada con más frecuencia que la de lejos. Un paciente que no puede leer la línea n.º 5 ni siquiera con gafas o utilizando una abertura estenópica requiere una consulta con un especialista. La tabla de Snellen se lee a una distancia de 6 m con cada ojo por separado. La última línea de esta tabla, leída completa y correctamente, indica la agudeza visual a distancia para este ojo. La tabla de Snellen está colocada de forma que la fila superior de letras pueda ser leída por una persona con visión normal a una distancia de 60 m, la segunda línea a 36 m, la tercera a 24 m, la cuarta a 12 m y la quinta a 6 m. La agudeza visual se expresa de la siguiente manera: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 o 6/6 (este último indica que el sujeto tiene visión normal) y depende de las líneas que lea el paciente. Las personas que suelen usar gafas deben evaluar su agudeza visual con ellas. Si el paciente no las ha traído, debe evaluarse su agudeza visual utilizando la abertura estenópica para reducir el error refractivo. Si la agudeza visual es inferior a 6/60, se puede acercar al paciente a la tabla a una distancia desde la que pueda leer una fila de letras mayúsculas (por ejemplo, a una distancia de 4 m), y entonces su agudeza visual se expresará como 4/60. Existen otros métodos para determinar la agudeza visual, por ejemplo, contar los dedos a una distancia de 6 m, y si la visión es aún más débil, entonces solo se registra la percepción de la luz del paciente. La visión de cerca también se determina utilizando una letra impresa estándar, que se lee a una distancia de 30 cm.

Campos de visión

Pida al paciente que fije la mirada en la nariz del médico y luego introduzca un dedo o la punta de una aguja de sombrero con punta roja en el campo visual desde diferentes lados. El paciente le indica al médico cuándo empieza a ver este objeto (el otro ojo se cubre con una servilleta). Al comparar el campo visual del paciente con el suyo, puede, aunque sea de forma aproximada, identificar defectos en el suyo. Dibuje cuidadosamente el campo visual del paciente en el mapa correspondiente. También debe anotarse el tamaño del punto ciego.

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Oftalmoscopia

Este método permite visualizar las partes del ojo ubicadas detrás del iris. Colóquese de pie junto al paciente (a un lado). El paciente fija la mirada en un objeto que le resulte conveniente. El médico examina el ojo derecho del paciente con el ojo derecho y el izquierdo con el ojo izquierdo. Comience el examen de forma que detecte opacidades en el cristalino. Un ojo normal emite un destello rojo (reflejo rojo) hasta que se enfoca la retina. El reflejo rojo está ausente en cataratas densas y hemorragias oculares. Cuando logre enfocar la retina, examine cuidadosamente el disco óptico (debe tener bordes limpios con una depresión central). Observe si el disco óptico está pálido o inflamado. Para examinar los vasos irradiantes y la mancha amarilla (mácula), dilate la pupila mientras pide al paciente que mire la luz.

Examen con lámpara de hendidura

Se realiza generalmente en hospitales y revela claramente la presencia de depósitos (acumulación de diversas masas) en las cámaras anterior y posterior del ojo. Los dispositivos tonométricos permiten medir la presión intraocular.

Condiciones para una oftalmoscopia exitosa

• Asegúrese de que las baterías estén cargadas.
• Oscurezca la habitación tanto como sea posible.
• Retire las gafas y pídale al paciente que se las quite y seleccione las lentes adecuadas para corregir los errores refractivos (las lentes - corrigen la miopía, las lentes + corrigen la hipermetropía).
• Si el paciente presenta miopía severa o no tiene cristalino, se realiza una oftalmoscopia sin quitarle las gafas. El disco óptico se verá muy pequeño.
• Si tiene dificultades para realizar una oftalmoscopia con su ojo no dominante, intente examinar el fondo de ojo de ambos ojos del paciente con su ojo dominante; colóquese detrás del paciente sentado con el cuello completamente extendido. Compruebe siempre la claridad de las lentes que utiliza antes de examinar el fondo de ojo.
• Manténgase siempre lo más cerca posible del paciente, incluso si uno de ustedes comió ajo durante el almuerzo.
• Considere utilizar un midriático de acción corta para dilatar la pupila.
• Recuerde que los desgarros de retina ocurren con mayor frecuencia en la periferia y son difíciles de ver sin un equipo especial, a pesar de tener la pupila dilatada.

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Particularidades del examen del órgano visual en niños.

Al examinar el órgano visual en los niños, es necesario tener en cuenta las características del sistema nervioso del niño, su disminución de la atención y la incapacidad de fijar la mirada en un objeto específico durante mucho tiempo.

Por lo tanto, el examen externo, especialmente en niños menores de 3 años, se realiza mejor junto con una enfermera, quien, si es necesario, fija y presiona los brazos y las piernas del niño.

La eversión de los párpados se consigue presionándolos, tirando de ellos y moviéndolos uno hacia el otro.

El examen de la parte anterior del globo ocular se realiza con palpebrales tras una anestesia preliminar con gotas de dicaína o novocaína. Se observa la misma secuencia de examen que en pacientes adultos.

El examen del segmento posterior del globo ocular en pacientes muy jóvenes se realiza cómodamente utilizando un oftalmoscopio eléctrico.

El proceso de estudio de la agudeza visual y del campo visual debe tener el carácter de un juego, especialmente en niños de 3-4 años.

A esta edad, es aconsejable determinar los límites del campo visual utilizando el método de orientación, pero en lugar de los dedos, es mejor mostrarle al niño juguetes de diferentes colores.

Las investigaciones con dispositivos se vuelven bastante fiables a partir de los 5 años aproximadamente, aunque en cada caso concreto es necesario tener en cuenta las características caracterológicas del niño.

Al examinar el campo visual en los niños, es importante recordar que sus límites internos son más amplios que en los adultos.

La tonometría en niños pequeños e inquietos se realiza bajo anestesia con mascarilla, fijando cuidadosamente el ojo en la posición deseada con pinzas microquirúrgicas (mediante el tendón del músculo recto superior).

En este caso, los extremos del instrumento no deben deformar el globo ocular, ya que de lo contrario se reduce la precisión del estudio. Por ello, el oftalmólogo se ve obligado a controlar los datos obtenidos durante la tonometría, realizando un estudio palpatorio del tono del globo ocular en la zona del ecuador.

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