Hiperparatiroidismo - Información general

Hiperparatiroidismo - osteodistrofia fibroquística, enfermedad de Recklinghausen - una enfermedad asociada con la hiperproducción patológica de hormona paratiroidea por glándulas paratiroides hiperplásicas o alteradas por tumores.

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Epidemiología

Según la mayoría de los autores, el hiperparatiroidismo se presenta con una frecuencia de 1:1000 personas, y las mujeres lo padecen con una frecuencia de 2 a 3 veces mayor que los hombres. El hiperparatiroidismo se presenta principalmente en personas de 20 a 50 años. Los niños, adolescentes y ancianos rara vez lo padecen. Sin embargo, existen casos de hiperparatiroidismo primario congénito.

Para detectar el hiperparatiroidismo, se midieron los niveles séricos de calcio en 50.000 personas; se encontraron varias docenas de sueros con niveles elevados de calcio. Recientemente se ha descubierto que el hiperparatiroidismo primario también puede presentarse con normocalcemia.

Causas hiperparatiroidismo

Existen hiperparatiroidismos primarios, secundarios y terciarios.

En el hiperparatiroidismo primario (HPT I), la hiperproducción de hormona paratiroidea suele estar asociada al desarrollo de un adenoma de funcionamiento autónomo de las glándulas paratiroides (adenoma paratiroideo), con menor frecuencia, dos o más adenomas, con hiperplasia difusa o cáncer de las glándulas paratiroides.

El hiperparatiroidismo secundario (HPT II) es una hiperproducción reactiva de hormona paratiroidea por OHTG hiperfuncionante y/o hiperplásica en condiciones de hiperfosfatemia prolongada y deficiencia de 1,25 (OH) ₂ D _{3 en}insuficiencia renal crónica;hipocalcemia crónica en enfermedades gastrointestinales con absorción alterada ( síndrome de malabsorción ).

El hiperparatiroidismo terciario (HPT III) es una afección asociada con el desarrollo de adenoma de la OGD y su funcionamiento autónomo en condiciones de HPT II prolongado (según el principio de «hiperfunción-hiperplasia-tumor»). En los HPT I y III, se altera la retroalimentación entre el nivel de calcio sérico y la secreción excesiva de PTH.

En 1891, el patólogo F. Recklinghausen ofreció una descripción clásica de la osteodistrofia generalizada, acompañada de la formación de quistes y tumores pardos en los huesos, y sus características histológicas. Aunque F. Recklinghausen los consideró erróneamente el resultado de un proceso inflamatorio crónico, sin duda son estos elementos los que conforman el cuadro clínico y morfológico de la osteodistrofia hiperparatiroidea.

La importancia de la hiperfunción de las glándulas paratiroides en el desarrollo de alteraciones óseas está respaldada por los estudios clásicos de A. V. Rusakov (1924-1959), quienes demostraron que, con el hiperparatiroidismo, el proceso de destrucción de la sustancia ósea se acelera drásticamente, lo que se combina con la sustitución de la médula ósea grasa por tejido fibroso y de células gigantes, y la formación de nuevo tejido óseo (osteoblástico). Al mismo tiempo, la velocidad de su restauración es inferior a la de la resorción, lo que explica el desarrollo de la osteoporosis.

Los crecimientos de células gigantes (épulides) consisten en células que desempeñan la función de osteoblastos y osteoclastos, por lo que se denominan osteoclastomas (G. Lievre) u osteoblastoclastomas. Las razones de la formación de elementos quísticos en los tumores óseos gigantes no están del todo claras. Se trata de cavidades que contienen un líquido parduzco y sustancias mucoides. Pueden ser únicas o múltiples, como "espuma de jabón". Se consideran una manifestación de hemorragias o cambios degenerativos en el tejido óseo. Se sabe que existe una transición directa de los vasos sanguíneos óseos hacia los espacios esponjosos entre las células de los crecimientos tumorales óseos, donde se forma un canal similar al suministro de sangre primario del mesénquima embrionario. Esta característica nutricional provoca el depósito de hemosiderina en ellos, lo que da lugar a la coloración parda de los tumores.

En el hiperparatiroidismo, la resorción ósea se produce de forma normal (osteoclástica). Se produce una nueva formación (con la aparición de osteoblastos normales y la formación de osteoide) de hueso joven, aún débilmente mineralizado, en cuya estructura hay una cantidad menor de calcio que en el hueso maduro viejo. La hipercalcemia, tan característica del hiperparatiroidismo, desde este punto de vista es un fenómeno bioquímico secundario, fácilmente perceptible. En condiciones normales, la reorganización del tejido óseo se produce de forma armoniosa, con la preservación de la estructura ósea natural. En el hiperparatiroidismo, este proceso es una manifestación de la aceleración más aguda del cambio normalmente existente y de acción constante de las regeneraciones óseas. La reorganización es desorganizada. Debido al agotamiento del calcio, los huesos se vuelven blandos y flexibles; bajo la influencia del estrés, se producen fácilmente curvaturas y fracturas patológicas.

Los cambios renales en el hiperparatiroidismo incluyen poliuria con hipoisostenuria y sed como una de las primeras manifestaciones. La patogénesis de estos síntomas se debe, sin duda, a la influencia del aumento de la excreción urinaria de calcio. Su exceso daña el epitelio de los túbulos renales, aumentando la excreción de agua. Cabe recordar que la hipercalciuria idiopática (sin hipercalcemia) también se presenta con poliuria. También se sabe que el hiperparatiroidismo aumenta la excreción renal de agua. Se ha demostrado que el hiperparatiroidismo reduce la sensibilidad de los túbulos renales a la hormona antidiurética (ADH). El mecanismo de este efecto no está suficientemente claro.

La causa de la nefrolitiasis recurrente persistente, con frecuente formación de cálculos múltiples bilaterales o coralinos en el 10-15% de los casos, es el hiperparatiroidismo. La formación de cálculos renales se asocia con hipercalcemia e hipercalciuria, y la velocidad de desarrollo y la gravedad de la nefrolitiasis no siempre son proporcionales al grado de destrucción ósea. En el hiperparatiroidismo, los cálculos suelen ser de oxalato, oxalato-fosfato y fosfato; con menos frecuencia, las formaciones de uratos.

La manifestación más importante de la patología renal en el hiperparatiroidismo es la impregnación del parénquima renal con sales de calcio ( nefrocalcinosis ). Según O.V. Nikolaev y V.N. Tarkaeva (1974), esta es una manifestación de daño avanzado en las secciones distales de los túbulos renales, cuando conglomerados de sales de calcio obstruyen la luz de los túbulos y, al aumentar de tamaño, se hacen visibles radiográficamente en el parénquima renal. En este caso, se produce insuficiencia renal crónica y progresa, acompañada de hipertensión arterial renal, que es prácticamente irreversible incluso tras la erradicación del hiperparatiroidismo.

El hiperparatiroidismo se caracteriza por el desarrollo de úlcera péptica con daño predominante en el duodeno, y con menor frecuencia en el esófago, el estómago y el intestino delgado. No se ha establecido la génesis de la úlcera péptica en el hiperparatiroidismo. Aparentemente, la hipercalcemia con arteriosclerosis y calcificación de los vasos sanguíneos en general y, en particular, de los vasos del estómago y el duodeno, con alteración del suministro de sangre y del trofismo de la membrana mucosa, desempeña un papel importante en el desarrollo de las úlceras paratiroideas. No se excluye el efecto directo de la hormona paratiroidea sobre la membrana mucosa del tracto gastrointestinal (en un experimento, cuando se administró hormona paratiroidea, se observaron hemorragias, necrosis, aumento de la secreción de jugo gástrico con un aumento del contenido de pepsina y ácido clorhídrico), aunque la suposición sobre el papel dominante de la hipersecreción de jugo gástrico con un mayor contenido de ácido clorhídrico no está confirmada por todos los autores.

Síntomas hiperparatiroidismo

El hiperparatiroidismo suele desarrollarse de forma lenta y gradual. Sus síntomas son variados. Los primeros síntomas (dependiendo de la naturaleza predominante de la lesión) pueden presentar cambios de carácter terapéutico (principalmente gastrointestinal), urológico, traumático, reumatológico, dental y neuropsiquiátrico. La incertidumbre sobre las manifestaciones clínicas en el período inicial del hiperparatiroidismo conlleva un diagnóstico erróneo o tardío en la gran mayoría de los pacientes.

Los primeros síntomas de la enfermedad suelen ser debilidad muscular generalizada y fatiga rápida. Aparece debilidad y dolor en grupos musculares específicos, especialmente en las extremidades inferiores. Se dificulta caminar (los pacientes tropiezan, se caen), levantarse de una silla (requiere apoyo en las manos), subirse a un tranvía o autobús, se presenta marcha de pato y laxitud articular, con dolor en los pies (pie plano) debido a la relajación muscular. Todos estos síntomas se asocian con hipercalcemia, que causa una disminución de la excitabilidad neuromuscular e hipotonía muscular. Los pacientes permanecen en cama debido a la debilidad severa, a veces incluso antes de que aparezcan las fracturas. La piel está pálida y seca.

Algunos de los primeros signos del hiperparatiroidismo son la sed y la poliuria, con disminución de la densidad relativa de la orina. Estos fenómenos suelen considerarse diabetes insípida. Sin embargo, los intentos de tratamiento con antidiuréticos (pituitrina, adiurecrina, adiuretina) resultan infructuosos. Este síndrome insípido se debe a una reabsorción renal deficiente de agua debido a la insensibilidad de los túbulos renales a la hormona antidiurética, debido al daño tubular causado por una calciuria masiva.

A menudo se produce pérdida de peso, asociada a una fuerte pérdida de apetito, náuseas, vómitos, poliuria, deshidratación; la pérdida de peso puede alcanzar los 10-15 kg durante 3-6 meses de enfermedad.

Muy característicos de las primeras fases del hiperparatiroidismo son el aflojamiento y la pérdida de dientes sanos, lo que se explica por la osteoporosis de los maxilares y la destrucción de la lámina dura de los alvéolos, así como el desarrollo de épulos de los maxilares, formaciones quísticas de origen paratiroideo, que suelen contener tejido de células gigantes o fibrorreticular o líquido marrón.

Uno de los primeros signos del hiperparatiroidismo es el dolor en las zonas afectadas del esqueleto, especialmente en los pies, en la zona de los huesos tubulares, asociado con la marcha, los cambios de posición y la palpación de las zonas afectadas. En etapas posteriores del hiperparatiroidismo, predominan la deformación esquelética y las fracturas frecuentes que ocurren con traumatismos mínimos e inadecuados (fracturas patológicas). La configuración del tórax, la pelvis, la columna vertebral y las extremidades cambia. Debido a las deformaciones de las extremidades y las fracturas por compresión de las vértebras, los pacientes pierden entre 10 y 15 cm de altura o más. Las fracturas en el hiperparatiroidismo son menos dolorosas que en personas sanas. La consolidación es más lenta, con la formación de callos grandes y fuertes, por lo que no se producen fracturas repetidas en el mismo lugar. Las deformaciones esqueléticas se asocian con la consolidación inadecuada de las fracturas, la formación de articulaciones falsas y curvaturas debido a la resistencia mecánica insuficiente de los huesos.

En el análisis de 77 historias clínicas de individuos con hiperparatiroidismo óseo y mixto, se observaron manifestaciones óseas con la siguiente frecuencia: dolor óseo - en 72 pacientes, fracturas patológicas - en 62, deformidades óseas - en 41, pseudoartrosis - en 76, osteoporosis - en 68, quistes óseos - en 49 (incluso en la bóveda craneal - en 23), osteoporosis (y quistes) en la columna vertebral - en 43, reabsorción subperióstica de las falanges de los huesos - en 35, otros huesos - en 8, pérdida de dientes - en 29, cambios "pagetoides" en el cráneo - en 8 pacientes.

VV Khvorov (1940) identifica tres tipos de osteodistrofia hiperparatiroidea: osteoporótica, tipo “pagetoide” y forma fibroquística (clásica).

En la osteodistrofia hiperparatiroidea, la osteoporosis es generalizada y se caracteriza radiográficamente por una granularidad uniforme y un patrón "miliar" finamente poroso. A medida que progresa, la capa cortical ósea se adelgaza, se pierde el patrón radiográfico de la estructura ósea y aparecen quistes óseos que, al crecer, deforman el hueso, causando hinchazones y protuberancias locales. También se presentan quistes con múltiples puentes (como "burbujas de jabón"). Contienen células gigantes o tejido fibrorreticular, a veces impregnado de hemosiderina. Se trata de tumores "marrones". Los huesos se deforman y curvan, y se producen fracturas patológicas, a menudo múltiples. Las fracturas se producen con mayor frecuencia en huesos tubulares, costillas y vértebras. Los huesos pélvicos se deforman marcadamente, adquiriendo la forma de un "corazón de naipe", el fémur, un "bastón de pastor", la caja torácica se asemeja a una campana, las vértebras (generalmente torácicas y lumbares), "pez", y se desarrollan deformaciones de la columna vertebral ( cifosis, escoliosis, cifoescoliosis). Los cambios en las articulaciones se manifiestan en forma de artrosis deformante.

Son muy característicos los fenómenos de reabsorción subperióstica (resorción subperióstica de la sustancia ósea), con mayor frecuencia en las falanges terminales y, con menor frecuencia, en la zona del extremo acromial de la clavícula y los bordes superiores de las costillas. La capa cortical de los alvéolos dentales desaparece. Las epulides de los maxilares superior e inferior son patognomónicas. En la zona de la bóveda craneal, en el contexto de la osteoporosis, a veces se observan zonas de reorganización con esclerosis manchada (tipo pagetoide). El hiperparatiroidismo provoca diversos cambios en los órganos internos. En este sentido, además de la forma ósea, también se distinguen las formas visceropáticas y mixtas de la enfermedad. Sin embargo, esta clasificación es arbitraria y refleja únicamente las manifestaciones más evidentes de la enfermedad que predominan durante la exploración en pacientes específicos.

Entre las manifestaciones renales del hiperparatiroidismo, además de la poliuria con hipoisostenuria, se observa con frecuencia una reacción alcalina de la orina, asociada a la incapacidad relativa de los riñones para excretar iones de hidrógeno causada por la hormona paratiroidea. Posteriormente, predominan la nefrocalcinosis, la insuficiencia renal crónica progresiva y la uremia, que son consecuencia de etapas posteriores del daño nefrónico y, por regla general, son irreversibles. Las alteraciones renales también causan hipertensión arterial, que a menudo acompaña al hiperparatiroidismo. La formación de cálculos en las vías urinarias es un fenómeno común del hiperparatiroidismo y se presenta en casi el 50% de los pacientes. También puede ser consecuencia de la hipercalciuria. Los cálculos son bilaterales, múltiples, a menudo masivos y con tendencia a la recurrencia.

Los cálculos en la nefrocalculosis hiperparatiroidea son casi siempre radiopacos y se detectan en imágenes generales del sistema urinario. Pueden tener diversas formas; los cálculos típicos son "coral" que ocupan toda la pelvis renal y los cálices. El depósito de sales de calcio en el sistema tubular (nefrocalcinosis) también presenta una imagen radiográfica característica: una sombra renal en forma de cesta.

La nefrocalcinosis diseminada es una manifestación de daño renal grave, acompañada de insuficiencia renal progresiva, a menudo con pronóstico desfavorable.

Cabe señalar que la insuficiencia renal y la nefrolitiasis pueden progresar después de la eliminación del adenoma paratiroideo, es decir, después de la eliminación del hiperparatiroidismo.

Los síntomas gastrointestinales de la enfermedad incluyen náuseas, a veces vómitos, pérdida de apetito, flatulencia y estreñimiento. La hipercalcemia aguda causa dolor abdominal con irradiación variable. También son características las lesiones orgánicas del tracto gastrointestinal: úlceras pépticas localizadas en el duodeno, con menor frecuencia en otras partes del intestino, en el estómago y el esófago, que se presentan con un alto nivel de secreción gástrica, sangrado, exacerbaciones frecuentes y recaídas. Se observan úlceras múltiples de diversas localizaciones, úlceras callosas profundas, gastritis erosiva y enterocolitis.

Las enfermedades pancreáticas ( pancreatitis, cálculos pancreáticos, calcinosis pancreática) y la colecistitis litiásica no son infrecuentes. La evolución de estas enfermedades en el hiperparatiroidismo no difiere de la habitual. Es interesante que, en la pancreatitis, el nivel de calcio en el suero sanguíneo disminuya, posiblemente debido a la acción del glucagón, que se secreta en exceso durante la pancreatitis.

El hiperparatiroidismo se caracteriza por alteraciones en el ECG, como el acortamiento del intervalo ST. Los síntomas neurológicos consisten en disminución de la excitabilidad neuromuscular, disminución de los reflejos tendinosos y síndromes radiculares secundarios, en el contexto de cambios compresivos en la columna vertebral. Los trastornos mentales en el hiperparatiroidismo son variados: agotamiento mental rápido, irritabilidad, llanto y somnolencia diurna. Algunos pacientes experimentan depresión, mientras que otros experimentan agitación mental, especialmente pronunciada en las crisis hiperparatiroideas.

Los cambios en el metabolismo del calcio y el fósforo son patognomónicos del hiperparatiroidismo: hipercalcemia con hipercalciuria, hipofosfatemia con niveles inconstantes de excreción de fósforo en la orina y alta actividad de la fosfatasa alcalina. Esta última refleja la actividad del proceso osteoblástico en los huesos del esqueleto. Un indicador directo de la actividad de las glándulas paratiroides es el análisis de la hormona paratiroidea en sangre.

Crisis hipercalcémica

Una complicación grave del hiperparatiroidismo es la crisis hipercalcémica hiperparatiroidea, un aumento brusco y rápido del calcio en sangre debido a la hiperproducción de hormona paratiroidea. Se presenta una afección potencialmente mortal cuando su nivel alcanza 3,5-5 mmol/l (14-20 mg%). Los factores que la desencadenan son las fracturas óseas patológicas espontáneas, las infecciones, la intoxicación, la inmovilización, el embarazo, la deshidratación, una dieta rica en calcio y el consumo de antiácidos y alcalinizantes. La crisis hiperparatiroidea se presenta de forma repentina. Se presentan náuseas, vómitos incontrolables, sed, dolor muscular y articular,dolor abdominal agudo de localización incierta ("abdomen agudo"), aumento de la temperatura corporal hasta 40 °C y alteración de la consciencia. Pueden aparecer metástasis de calcio en tejidos blandos, pulmones, cerebro y riñones. Debido a espasmos agudos en los órganos abdominales, pueden producirse hemorragias, perforación de úlceras, pancreatitis, etc., lo que requiere observación quirúrgica.

Durante una crisis, la insuficiencia renal puede aumentar, evolucionando hacia un coma urémico (oliguria, aumento de los niveles de urea, creatinina, nitrógeno residual y una retención aguda de fosfato). Los trastornos mentales progresan, lo que puede ocurrir de dos maneras: con somnolencia, letargo, desarrollo de estupor o, por el contrario, con agitación aguda, alucinaciones, delirio y convulsiones. La crisis hipercalcémica puede causar insuficiencia cardiovascular, colapso, edema pulmonar, infarto pulmonar y renal, y trombosis de los vasos principales. El ECG muestra un acortamiento del intervalo ST, aplanamiento o inversión de la onda T en las derivaciones II y III. La sangre contiene un contenido de calcio muy aumentado y una disminución en el contenido de fósforo, magnesio y potasio. Con el desarrollo de insuficiencia renal aguda, el contenido de fósforo puede aumentar.

El pronóstico depende de la precocidad del diagnóstico y del tratamiento, pero la tasa de mortalidad es alta y asciende al 50-60%.

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Diagnostico hiperparatiroidismo

El diagnóstico del hiperparatiroidismo, especialmente en las etapas iniciales de la enfermedad, es difícil. Se basa en la anamnesis y en parámetros clínicos, radiológicos, bioquímicos y hormonales. Los signos clínicos patognomónicos son alteraciones en los órganos visuales (calcificaciones en la zona palpebral, queratopatía) y, según el ECG, acortamiento del intervalo ST.

El examen radiográfico proporciona información importante para el diagnóstico del hiperparatiroidismo. El examen radiográfico óseo repetido con medios de contraste de densidad estándar, la gammagrafía ósea con ¹³¹ -difosfonatos y la absorciometría de fotones gamma se utilizan para caracterizar el estado dinámico del esqueleto.

El hiperparatiroidismo se basa en alteraciones del metabolismo fósforo-calcio. El estudio de los parámetros bioquímicos revela un aumento del contenido de calcio en el suero sanguíneo; este es el signo más importante del hiperparatiroidismo. El nivel normal de calcio es de 2,25-2,75 mmol/l (9-11,5 mg%). En el hiperparatiroidismo, aumenta a 3-4 mmol/l, y en condiciones de crisis hiperparatiroidea, hasta 5 mmol/l y más. A veces hay pacientes con hiperparatiroidismo normocalcémico. Sin embargo, en la mayoría de ellos, se produce una disminución del contenido de calcio sérico en las últimas etapas de la enfermedad y se explica por el deterioro de la función renal, los niveles séricos progresivos de fosfato (debido a una disminución de su aclaramiento), que es un signo de mal pronóstico. La fracción activa del calcio sérico es el calcio ionizado. Su nivel es de 1,12-1,37 mmol/l. Esta fracción es de la mayor importancia biológica; Aproximadamente la misma cantidad de calcio se encuentra en estado unido (principalmente con albúmina, en menor medida con globulinas).

Al evaluar el contenido total de calcio sérico, se debe realizar un ajuste en función del nivel de albúmina: si el contenido de albúmina sérica es inferior a 40 g/L, se añaden 0,1 mmol/L al nivel total de calcio que se está determinando (en mmol/L) por cada 6 g/L faltantes de la sustancia. Por el contrario, si el contenido es superior a 40 g/L, se restan 0,1 mmol/L de calcio por cada 6 g/L de exceso de albúmina.

Por ejemplo, el calcio sérico total es 2,37 mmol/l, la albúmina es 34 g/l, la corrección es (2,37 ± 0,1) = 2,47 mmol/l; el calcio sérico es 2,64 mmol/l, la albúmina es 55 g/l, la corrección es (2,64 + 0,25) = 2,39 mmol/l; el calcio sérico es 2,48 mmol/l, la albúmina es 40 g/l, la corrección no es necesaria. Esto es especialmente importante en condiciones de disproteinemia. La actividad de la unión del calcio a las proteínas séricas depende del pH y disminuye en condiciones de acidosis. En el hiperparatiroidismo primario, se observa un aumento en la concentración de cloruros y acidosis en el 85-95 y el 67 % de los pacientes, respectivamente.

El hiperparatiroidismo se caracteriza por un aumento de la calciuria (normal = 200-400 mg/día). El contenido sérico de fósforo está reducido en el hiperparatiroidismo y solo aumenta con el desarrollo de insuficiencia renal crónica. La excreción de fósforo en la orina es un valor inconstante (tanto en personas sanas como en pacientes con hiperparatiroidismo) y carece de valor diagnóstico claro.

Un indicador bioquímico importante en el hiperparatiroidismo es el estudio de la actividad de la fosfatasa alcalina. La actividad principal de esta enzima caracteriza la intensidad de los procesos metabólicos en el tejido óseo (fracción ósea de la enzima). Las tasas de actividad más altas (hasta 16-20 unidades Bodansky, con una norma de 2-4 unidades) se determinan en la osteítis fibroquística (en comparación con las formas osteoporóticas y, especialmente, las visceropáticas). Indicadores de la actividad del proceso destructivo en la matriz orgánica del hueso son el contenido de ácidos siálicos y oxiprolina en la sangre, así como la intensidad de la excreción de esta última en la orina. La oxiprolina es un producto de la degradación del colágeno; el nivel de ácidos siálicos refleja la intensidad de la destrucción de los mucopolisacáridos de la matriz ósea.

Un método de diagnóstico directo y más informativo consiste en determinar el nivel de hormona paratiroidea en sangre, que siempre está elevado en el hiperparatiroidismo. Según investigaciones, el hiperparatiroidismo primario se presenta con un aumento de los niveles de hormona paratiroidea de 8 a 12 veces por encima del límite superior normal, alcanzando valores de 5 a 8 ng/ml o más.

Las pruebas funcionales se utilizan para diagnosticar el hiperparatiroidismo, lo que permite evaluar el grado de autonomía de las glándulas paratiroides. La mayoría de estas pruebas, en personas sanas y en ausencia de adenomas autónomos de las glándulas paratiroides, provocan un aumento de los niveles de hormona paratiroidea en sangre, y en presencia de un adenoma no modifican significativamente la actividad, ya inicialmente aumentada, de la secreción de hormona paratiroidea.

• con hipoglucemia insulínica; la insulina a una dosis de 0,05 U/kg (administrada por vía intravenosa) produce un aumento de los niveles de hormona paratiroidea hasta un 130% en 15 minutos en comparación con su contenido basal;
• Con adrenalina; en dosis de 2,5 a 10 mcg/min, aumenta los niveles de hormona paratiroidea. Los datos sobre el efecto de la noradrenalina en la secreción de hormona paratiroidea son contradictorios.
• con secretina; en individuos sanos, el nivel de hormona paratiroidea aumenta bruscamente sin cambiar el contenido de calcio en la sangre, probablemente debido a la acción a corto plazo;
• Con calcitonina; aumenta el nivel de hormona paratiroidea y disminuye el contenido de calcio en personas sanas; aumenta el nivel de la primera y disminuye (pero no al nivel normal) el de la segunda en el hiperparatiroidismo primario (el nivel de hormona paratiroidea no cambia solo con un aumento inicial muy pronunciado y la presencia de adenoma de las glándulas paratiroides con total autonomía). En la hipercalcemia de otras etiologías, la calcitonina no afecta el contenido de hormona paratiroidea en sangre, lo que permite diferenciar el hiperparatiroidismo de otras formas de hipercalcemia.
• determinación de osteocalcina, una proteína ósea que contiene ácido y-carboxiglutámico (gluproteína ósea) en suero y ácido y-carboxiglutámico (y-Glu) en orina, que reflejan una mayor resorción ósea y son marcadores bioquímicos del hiperparatiroidismo primario.

Los siguientes tipos de investigación se utilizan con fines de diagnóstico tópico.

Métodos no invasivos:

• radiografía (tomografía) del espacio retroesternal con contraste del esófago con una suspensión de bario (prueba de Reinberg-Zemtsov), que permite detectar adenomas de las glándulas paratiroides adyacentes al esófago, con un diámetro de al menos 1-2 cm;
• Radiografía de las glándulas ^paratiroides con ^{75⁻¹⁶⁺}...
• El examen ecográfico (ecotomografía) es un método muy sensible y específico;
• tomografía computarizada (tomodensitometría);
• termografía.

Métodos invasivos:

• Arteriografía selectiva con contrastes y colorantes. El método más común es una solución de azul de toluidina al 1% en una solución de glucosa al 5%.
• Cateterismo venoso con toma selectiva de sangre para determinación de hormona paratiroidea.

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Diagnóstico diferencial

El hiperparatiroidismo es una enfermedad con síntomas polimórficos que afecta a diversos órganos y sistemas del cuerpo. Puede presentarse bajo la apariencia de enfermedades óseas sistémicas de origen genético y metabólico, simulando insuficiencia renal crónica, urolitiasis, úlcera gástrica y duodenal, pancreatitis, diabetes insípida, etc. El diagnóstico diferencial más difícil es el hiperparatiroidismo con las enfermedades óseas.

La displasia fibrosa es una enfermedad congénita que se manifiesta en la infancia, mientras que el hiperparatiroidismo afecta con mayor frecuencia a personas de mediana edad. Se presenta con cambios en uno (forma monostótica) o varios huesos (forma poliostótica), y existen casos con daño óseo en la mitad del cuerpo. Radiológicamente, los focos de esta enfermedad se asemejan a quistes paratiroideos, pero se localizan en el fondo de un esqueleto sin cambios. Generalmente no se observan alteraciones del estado general del paciente ni cambios significativos en el metabolismo calcio-fósforo.

La combinación de displasia fibrosa con desarrollo sexual y físico precoz y manchas de color café en la piel (principalmente en niñas) constituye el cuadro clínico del síndrome de F. Albright. En 1978, S. Fankoni y S. Prader encontraron insensibilidad a la hormona paratiroidea en pacientes con este síndrome, como en el pseudohipoparatiroidismo tipo I.

La enfermedad de Paget (osteítis u osteodistrofia deformante o "desfigurante") presenta dificultades en el diagnóstico diferencial, especialmente con la forma "pagetoide" del hiperparatiroidismo. Se trata de una enfermedad de origen incierto, típica de personas mayores y seniles, que provoca una destrucción activa y una renovación predominantemente intensiva del tejido óseo. Comienza de forma asintomática y con dolor óseo leve, en un contexto de buen estado general. El contenido de calcio y fósforo en sangre se mantiene inalterado, el nivel de fosfatasa alcalina está elevado y no se observa osteoporosis generalizada. Por el contrario, el hueso reconstruido presenta múltiples áreas de compactación con un patrón característico en "algodón". La localización predominante de la lesión también varía en estas enfermedades. En la enfermedad de Paget, el cráneo y los huesos ilíacos se ven alterados con mayor frecuencia, sin afectar la función renal. No hay tendencia a la nefrocalculosis.

La osteogénesis imperfecta es una enfermedad genética que se detecta en la infancia. Debido al color característico de la esclerótica, se denomina "síndrome de la esclerótica azul". En la mayoría de los casos, se presenta con fragilidad ósea patológica, desarrollo de callos óseos abundantes en su lugar y baja estatura. Se presentan malformaciones óseas, aumento de la movilidad articular y pérdida de audición. El estado general de los pacientes no se altera significativamente. Las alteraciones bioquímicas se observan solo ocasionalmente, pero las pruebas funcionales pueden ofrecer los mismos indicadores que en el hiperparatiroidismo.

En tumores malignos de diversos órganos con metástasis óseas, el proceso metastásico en los huesos conduce al desarrollo de fracturas patológicas y fracturas por compresión vertebral. Radiográficamente, se detectan focos de iluminación claramente definidos en el contexto de una estructura ósea sin cambios. El nivel sérico de calcio y fósforo suele ser normal, pero el contenido de calcio puede estar elevado. Es necesario considerar la capacidad de algunos tipos de tumores para producir ectópicamente hormona paratiroidea o péptidos con actividad similar a la PTH (pseudohiperparatiroidismo) y prostaglandinas, que causan hipercalcemia. Algunos fármacos citostáticos también tienen un efecto hipercalcemiante. Las enfermedades del sistema sanguíneo también pueden presentarse con hipercalcemia (por ejemplo, leucemia crónica).

Es importante el diagnóstico diferencial con el mieloma múltiple ( plasmocitoma, enfermedad de Kahler-Rustitsky), que presenta muchos signos similares al hiperparatiroidismo: disminución de la masa ósea, luminosidad ósea de tipo quístico e hipercalcemia. La diferencia radica en la agudeza del proceso en el mieloma múltiple, el aumento de la VSG, la presencia de proteína de Bence-Jones (en el mieloma secretor de cadenas ligeras) en la orina, la paraproteinemia, la presencia de gradiente M en la electroforesis de proteínas séricas, la infiltración plasmocitoide de la médula ósea, el desarrollo rápido de amiloidosis y la ausencia de reabsorción subperióstica de los huesos esqueléticos.

Es necesario realizar un diagnóstico diferencial entre el hiperparatiroidismo y la reticuloendoteliosis (granuloma eosinofílico, xantomatosis), la neurofibromatosis, la sarcoidosis, la osteoporosis idiopática (postmenopáusica, senil, juvenil), la osteomalacia (puerperal, senil), así como la hipercalcemia por intoxicación con vitamina D, el síndrome de Barnett, que se presenta con una dieta predominantemente láctea alcalinizante, y la hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna, una enfermedad hereditaria autosómica dominante.

Tratamiento hiperparatiroidismo

El principal tratamiento para el hiperparatiroidismo primario y terciario es la cirugía: extirpación de uno o varios adenomas paratiroideos. La cirugía es especialmente necesaria (en casos de urgencia) en caso de crisis hiperparatiroidea. En el hiperparatiroidismo secundario, la cirugía está indicada en caso de una combinación de aumento persistente de la hormona paratiroidea y el calcio en sangre, alteración de la proporción de calcio y fósforo, trastornos metabólicos en el tejido óseo y aparición de calcificación de tejidos blandos. En el tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo primario causado por cáncer de paratiroides (4,5-5% de los casos), es necesario extirpar el tumor junto con el lóbulo adyacente de la glándula tiroides. En el hiperparatiroidismo asociado con hiperplasia de las glándulas paratiroides, está indicada la extirpación subtotal o completa (en este último caso, es recomendable su implantación intramuscular). Una complicación postoperatoria típica es el hipoparatiroidismo persistente (2-3% de los casos) y el hipoparatiroidismo transitorio.

El tratamiento conservador preoperatorio busca reducir el nivel de calcio en sangre. A los pacientes con hiperparatiroidismo se les debe prescribir una dieta con mayor cantidad de fosfatos y menor contenido de calcio. En el hiperparatiroidismo agudo, se administra una solución isotónica de cloruro de sodio por vía intravenosa (hasta 3-4 l/día) para aumentar la excreción glomerular de calcio. En ausencia de insuficiencia renal y deshidratación, se administra furosemida (Lasix) por vía intravenosa, por goteo, 80-100 mg cada 2-3 horas, en combinación con cloruro desodio y potasio y una solución de glucosa al 5% para forzar la excreción de calcio. Cabe recordar que los diuréticos tiazídicos no pueden utilizarse para estos fines, ya que reducen la excreción de calcio y aumentan la hipercalcemia. El tratamiento con diuréticos se realiza bajo control del nivel de potasio en sangre (riesgo de hipopotasemia) y otros electrolitos. Se utiliza un antagonista del calcio: sulfato de magnesio, 10 ml de una solución al 25% por vía intramuscular. Para fijar el calcio en ausencia de insuficiencia renal, se administra por vía intravenosa una solución de citrato de sodio al 2,5% (hasta 250 ml por goteo) o tampón de fosfato de sodio y potasio:

Na2HP04 - ₈₁ mmol (11,583 g ) _; KH2P04 - _19mmol (2,622 g).

Solución de glucosa al 5% - hasta 1000 ml (en lugar de solución de glucosa, puede agregar 1 litro de agua destilada), pH 7,4.

Un litro de esta composición contiene 100 mmol (3,18 g) de fósforo atómico y se administra por vía intravenosa durante 8-12 horas. Si es necesario, la composición puede volver a administrarse después de 24 horas. Se administra por vía oral:

_Na2HPO4 – 3,6 _g;

Na2P04.2H2O 1 g;

6 ml de jarabe de frutas / 60 ml de agua.

Esta receta contiene 6,5 mmol de fósforo (0,203 g). El Na₂HPO₃ _sepuede administrar por vía oral en cápsulas de 1,5 g (hasta 12-14 g al día).

Para aumentar la fijación de calcio en los huesos durante una crisis, se administra calcitrina a dosis de 10 a 15 unidades por vía intravenosa, por goteo o 5 unidades por vía intramuscular cada 8 horas, bajo control del nivel de calcio en sangre. Se administran glucocorticoides (hidrocortisona, hasta 100-150 mg/día) para reducir la respuesta del organismo al estrés metabólico y suprimir la absorción intestinal de calcio; también se administran difosfonatos. La mitramicina, a una dosis de 25 mcg/kg de peso corporal por vía intravenosa, puede utilizarse como antagonista de la hormona paratiroidea en ausencia de efecto de otros fármacos en pacientes sin insuficiencia renal ni hepática. Se realiza diálisis peritoneal o hemodiálisis con dializado sin calcio según las indicaciones. En crisis agudas de hiperparatiroidismo, se prescribe terapia cardíaca sintomática para combatir la deshidratación. Tras la extirpación de uno o varios adenomas paratiroideos, suele desarrollarse tétanos, cuyo tratamiento se realiza según los principios generales.

Para la restauración más rápida posible de la estructura ósea después de la cirugía, se recomienda una dieta rica en calcio, suplementos de calcio (gluconato, lactato), vitamina D3, esteroides anabólicos, ejercicios de fisioterapia, masajes y electroforesis con fosfato de calcio en las zonas del esqueleto con mayor descalcificación.

Si el tratamiento quirúrgico es imposible debido a la presencia de enfermedades concomitantes o si los pacientes rechazan la cirugía, se realiza un tratamiento conservador a largo plazo.

Pronóstico

El pronóstico es favorable con el diagnóstico oportuno del hiperparatiroidismo primario y la extirpación del adenoma. La estructura ósea se restaura en un plazo de uno a dos años, y los órganos internos y sus funciones, en pocas semanas. En casos avanzados, persisten deformaciones óseas en los focos de fractura, lo que limita la capacidad laboral.

Con el desarrollo de nefrocalcinosis e insuficiencia renal, el pronóstico empeora drásticamente. El pronóstico del hiperparatiroidismo secundario y terciario, especialmente el asociado a insuficiencia renal crónica, suele ser desfavorable. La esperanza de vida de los pacientes depende de la eficacia del tratamiento de la enfermedad subyacente. En la forma intestinal del hiperparatiroidismo secundario, la enfermedad mejora con el tratamiento con preparados de calcio y formas activas de vitamina D3 (250HD3 y 1,25(OH) _2D3), que favorecen la absorción intestinal de calcio.

La capacidad laboral de los pacientes se restablece con un tratamiento radical oportuno. El tiempo que tardan en retomar su vida normal depende del grado de daño y de la naturaleza e intensidad del tratamiento postoperatorio. Sin un tratamiento radical, los pacientes quedan discapacitados.